Перекрут яичка на УЗИ (лекция на Диагностере)

Перекрут яичка — это круговращение семенного канатика и/или яичка на 360° и превыше того.

Мышца, поднимающая яичко, имеет спиралевидный ход, она порывает вверх и вращает яички.

При резком сильном сокращении мышцы яичко вертается по вертикальной оси снаружи внутрь.

Ручная деторсия ведется в направлении противоположном срединному кожному шву мошонки.

Сжатие сосудистой ножки нарушает кровенаполнение, приводит к геморрагическому инфаркту.

Тяжесть повреждения яичка определяют степень заворота и время с момента начала заворота.

Перекрут неполный до 360°, I степени — 360-450°, II степени — 450-720°, III степени — более 720°.

С неполным поворотом яичко живет немало дней, при завороте на 720° — мертвое через 4 часа.

Отдельно выделяют интермиттирующую, или так называемую «привычную», форму перекрута.

Возникает при недостаточном развитии фиксирующего аппарата семенного канатика или яичка.

Яички могут произвольно заворачиваться и разворачиваться, тогда неприятные чувства отходят.

У половины пациентов с острым перекрутом яичка в истории были интермиттирующие завороты.

При перекруте яичка появляется внезапная боль в мошонке, иногда жалуются на боль в животе.

В первых 6 часов болезни часто бледность кожи, холодный пот, рефлекторная рвота, тахикардия.

Спустя сутки боль уменьшается, зато нарастают местные признаки перекрута — отек, покраснение.

Следом поднимается температура тела, появляется интоксикация, даже может случиться коллапс.

У новорожденных и детей раннего возраста, как правило, вневлагалищная форма перекрута яичка.

Поворот яичка происходит выше места, где прикрепляется влагалищная оболочка, и вместе с ней.

У новорожденных 70% заворотов внутриутробные, 30% — постнатальные, лишь 10% — двусторонние.

Внутриутробный перекрут безболезненный, без признаков острого воспаления, яичко уменьшено.

Когда перекрут за несколько часов до рождения, то будут явления острого заболевания мошонки.

Если перекрут возникает в постнатальный период, ребенок рождается без признаков воспаления.

Боль и признаки воспаления органов мошонки проявляются позже, но до конца 1 месяца жизни.

В возрасте 10-15 лет на фоне роста половых желез типичный внутривлагалищный перекрут яичка.

Яичко вертается внутри влагалищной оболочки, а семенной канатик выше влагалища не изменен.

При разделении придатка и яичка возможен перекрут на удлиненной брыжейке придатка яичка.

В таких случаях придаток не изменён, а сдавливаются лишь сосуды, что идут по брыжейке к яичку.

Алгоритм УЗИ при подозрении на перекрут яичка

Рекомендуют вместе с осмотром органов мошонки обязательно исследовать семенной канатик.

Перекрут вызывает резкое изменение направления хода, толщины, формы семенного канатика.

1	Начинайте обследование с вопроса: «Где болит?» Используйте линейный датчик 6-15 МГц.
2	Поперечный срез по средней линии обоих яичек в В-режиме: оценивайте ось обоих яичек.
4	Кинопетля по средней линии обоих яичек в режиме ЦДК: оцените симметричность потока.
5	Оцените структуру: верхний, средний, нижний поперечный срез каждого яичка в В-режиме.
6	Затем медиальный, центральный, латеральный продольный срез каждого яичка в В-режиме.
7	Измерьте объем каждого яичка (мл): длина х ширина х толщина х 0,523; соотнесите их форму.
8	Запишите спектр артериального и венозного потока, измерьте RI внутрияичковых артерий.
9	Придатки яичка оцените на продольных и поперечных срезах в В-режиме и режиме ЦДК.
10	Следуйте за семенным канатиком от мошонки через паховый канал до внутреннего кольца.
11	Продольный срез семенного канатика: оцените прямолинейность хода, толщину, кровоток.
12	При выявлении патологии сохраните изображения на бумажном или цифровом носителе.

Ультразвуковые признаки перекрута яичка

Перекрут яичка возможно диагностировать на основании следующих ультразвуковых признаков:

Скручивание семенного канатика в проекции наружного пахового кольца или в мошонке
- Скрученный семенной канатик указывает на перекрут, даже если регистрируется кровоток;
- При наличие в мошонке излишнего семенного канатика нельзя исключить перекрут яичка;
- Семенной канатик рядом с яичком — черта аномального крепления влагалищной оболочки.
Отсутствие кровотока или снижение перфузии по сравнению с контрлатеральной стороной
- Спустя время вдобавок отсутствию кровотока в яичке, появляется ободок гиперемии вокруг;
- Важно помнить, перекрут яичка может проявляться с сохранением или усилением кровотока;
- Во внутрияичковых артериях RI 0,48-0,75, повышенный RI указывает на нарушение перфузии.

Внимание на аномальное положение яичка и изменение анатомических взаимоотношений
- из-за укорочения семенного канатика яичко подтянутое к корню мошонки, мало подвижное;
- располагается не вдоль длинной оси бедренной кости, а наперекосяк и даже горизонтально;
- в норме средостение и придаток яичка обращены назад, при перекруте смещаются наперед.

Увеличение объема или аномальная эхогенность за счет отека и геморрагических инфарктов
- Первым страдает венозный отток, отек вызывает потерю средостения, гиперэхогенные полосы;
- Из-за застоя крови яичко увеличивается в размере и приобретает шароподобную наружность.

Придаток яичка неизбежно участвует в создание крученого узла, и поэтому увеличивается
- Выглядит как неоднородная, эхогенная, дольчатая структура, содержит гипоэхогенные полосы;
- Отличить придаток яичка от структур семенного канатика в псевдомассе бывает невозможно;
- Увеличенный придаток может показывать повышенный, уменьшенный, нормальный кровоток.

В случае перекрута яичка гидроцеле и отек мягких тканей проявляется на поздних стадиях.

Протокол УЗИ при подозрении на перекрут яичка

Ультразвуковое исследование органов мошонки

Название ультразвуковой диагностической системы и тип датчика с указанием диапазона частот, например, сканер Mindray DC-80, L12-3E.

Правое яичко. Расположение типичное. Форма правильная. Контуры ровные, четкие. Размеры в пределах нормальных значений: 3,8х2,5х2,6 см, расчетный объем 13 мл. Эхогенность паренхимы средняя. Эхоструктура однородная, средостение выражено. Объемные образования не визуализируются. Сосудистый рисунок не изменен. Придаток яичка нормальной эхогенности, однородной эхоструктуры, толщина головки 6 мм, кровоток не изменен. Гидатиды не визуализируются. Паховый канал не расширен, дополнительные образования в просвете не выявлены. Семенной канатик имеет прямолинейный ход, не утолщен, кровоток не изменен. Свободная жидкость в оболочках яичка в пределах нормы.

Левое яичко. Расположение типичное. Форма шаровидная. Контуры ровные, четкие. Размеры увеличены по сравнению с контрлатеральной стороной: 20х12х13 мм, расчетный объем 15 мл. Эхогенность паренхимы средняя. Эхоструктура однородная, средостение выражено. Объемные образования не визуализируются. Сосудистый рисунок в режиме ЦДК не определяется. Придаток яичка нормальной эхогенности, неоднородной эхоструктуры, толщина головки 10 мм, кровоток ослаблен. Гидатиды не визуализируются. Паховый канал не расширен, дополнительные образования в просвете не выявлены. Семенной канатик у верхнего полюса яичка перекручен, кровоток ослаблен. Свободная жидкость в оболочках яичка в минимальном количестве.

Заключение: На момент осмотра определяются ультразвуковые признаки перекрута левого яичка. Данные УЗИ не является диагнозом, рекомендована консультация профильного специалиста.

К протоколу прилагаются изображения, фиксирующие патологические изменения, которые сохраняются на бумажном и (или) цифровом носителях (при наличии).

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 8 июня 2020 г. N 557н «Об утверждении Правил проведения ультразвуковых исследований».

**Рис.** В норме яички располагаются вертикально, средостение обращено заднелатерально (1); аномальное косое положение правого яичка (стрелка) у пациента с интермиттирующим перекрутом (2).

**Рис.** Подросток с острой болью в мошонке; на УЗИ левое яичко увеличено, ось изменена (1) — средостение обращено медиально (в норме заднелатерально), перекрут семенного канатика на 360° (2).

**Рис.** Подросток с острой болью в мошонке; на УЗИ яичко увеличено, эхоструктура неоднородная, кровоток отсутствует, минимальное гидроцеле (1); после ручной деторсии яичко гиперваскулярное (2).

**Рис.** Подросток с острой болью в мошонке; на УЗИ справа яичко расположено горизонтально, кровоток ослаблен (1), у верхнего полюса определяется избыточный семенной канатик (2), рядом с семенным канатиком псевдомасса (3); на основании этих данных нельзя исключить интермиттирующий перекрут яичка; проведена орхипексия.

**Рис.** Новорожденный в возрасте 0 дней с отеком мошонки; на УЗИ справа яичко аваскулярное, увеличенное, эхоструктура неоднородная; интраоперационно диагностирован перекрут и некроз яичка.

**Рис.** Мальчик в возрасте 11 месяцев с отеком паховой зоны; на УЗИ яичко в паховом канале, пониженной эхогенности (1), кровоток в яичке отсутствует, по периферии усилен (2).

**Рис.** Мальчик в возрасте 2-х месяцев с отеком мошонки; на УЗИ признаки орхоэпидидимита — придаток яичка увеличен, эхоструктура неоднородная (1), васкуляризация яичка и придатка усилена (2); при рентгенконтрастном исследовании выявлен рефлюкс в семенной канатик (3).

**Рис.** Подросток с острой болью в мошонке; на УЗИ у верхнего полюса яичка определяется масса из придатка и семенного канатика со слабым кровотоком, что характерно для перекрута (при эпидидимите кровоток усилен).

**Рис.** Подросток проснулся от острой боли в мошонке, тошноты и рвоты; на УЗИ у верхнего полюса яичка перекрученный семенной канатик (1, 2), кровоток в яичке не нарушен; интраоперационно диагностирован перекрут на 360°, выполнена деторсия и орхипексия.

**Рис.** Подросток жалуется на боль в мошонке в течение суток; на УЗИ справа спирально скрученный семенной канатик (стрелка) у наружного пахового кольца (1), симметричный кровоток в обоих яичках; выполнена деторсия и орхипексия.

**Рис.** Подросток с острой болью в мошонке; в анамнезе 7 подобных эпизодов, когда боль саморазрешалась; на УЗИ справа в мошонке избыточный семенной канатик (стрелка), к которому примыкает утолщенный придаток (1), кровоток в яичке не изменен; диагноз интермиттирующий перекрут яичка, рекомендована орхипексия; семья решила подождать, потому что боль утихла; плановая орхипексия была выполнена через 7 месяцев.

**Рис.** Подросток с острой болью в мошонке; на УЗИ в нижней трети пахового канала виден избыточный семенной канатик (стрелка), минимальное гидроцеле, кровоток в яичке не изменен; из-за сохранного кровотока ребенку поставили диагноз эпидидимит и отпустили домой; он вернулся через неделю с некрозом яичка. Этот пример показывает, что наличие кровотока в яичке не исключает перекрут.

**Рис.** Подросток проснулся с болью в мошонке и тошнотой; на УЗИ придаток яичка увеличенный, неоднородной эхоструктуры, без гиперемии (1), кровоток в яичке снижен; выполнена деторсия и орхипексия. Мальчик 7-ми лет с перемежающей болью в мошонке в течение 3-х дней; на УЗИ головка придатка яичка увеличенная, неоднородной эхоструктуры, без гиперемии, хвост выглядит не вовлеченным (2), кровоток в яичке снижен; выполнена деторсия и орхипексия.

**Рис.** Подросток с перемежающей болью и отеком левой стороны мошонки; на УЗИ левое яичко не увеличено, эхоструктура не изменена, кровоток сохранен, форма спектра не нарушена (1), минимальное гидроцеле, избыточный семенной канатик, утолщенная головка придатка без гиперемии (2); ребенок выписан домой с диагнозом эпидидимит. Через 3 недели яичко увеличено, шаровидной формы, кровоток снижен, форма спектра аномальная (3), эхоструктура неоднородная за счет аваскулярных зон инфаркта (4); выполнена деторсия и орхипексия.

**Рис.** Подросток с острой болью в мошонке; на УЗИ справа горизонтальное положение яичка, слева средостение обращено медиально (в норме заднелатерально), минимальное гидроцеле (1), при доплерографии кровоток не нарушен, симметричный (2); интраоперационно диагностирован перекрут правого яичка, выполнена деторсия и двусторонняя орхипексия.

Случай. Подросток с жалобами на боли и отек в правой половине мошонки в течение 3-х дней; при пальпации яичко расположено высоко в мошонке, кремастерный рефлекс отсутствует; на УЗИ (видео 1) левое яичко неоднородной эхоструктуры, минимальное гидроцеле, при ЦДК кровоток скудный, RI 0,75; так же в мошонке обнаружен перекрученный семенной канатик (видео 2). Интраоперационно диагностирован перекрут на 720° без признаков ишемии, выполнена деторсия и орхипексия.

Случай. Подросток с жалобами на боли в правой половине мошонки в течение 6 часов; в анамнезе кратковременные эпизоды самокупирующейся боли; при пальпации яичко расположено в мошонке горизонтально, кремастерный рефлекс отсутствует; на УЗИ (видео 1) правое яичко неоднородной эхоструктуры, минимальное гидроцеле, при ЦДК кровоток скудный, но во время исследования отмечено спонтанное усиление кровотока (видео 2, 3); так же в мошонке обнаружен избыточный семенной канатик (видео 4). Интраоперационно диагностирован перекрут на 90°, выполнена деторсия и орхипексия.

Случай. Подросток с жалобами на боли в левой половине мошонки; при пальпации придаток яичка болезненный, кремастерный рефлекс сохранен; на УЗИ (видео 1) слева размер яичка увеличен (S>D), минимальное гидроцеле, при ЦДК значимая асимметрия кровотока (D>S); обратите внимание, если исследовать яички безотносительно друг друга (видео 2), можно пренебречь изменениями. Интраоперационно диагностирован перекрут на 90°, выполнена деторсия и орхипексия.

Берегите себя, Ваш Диагностер!