Открытое овальное окно при ЭхоКГ

Статья в разработке.

Прерывание эхосигнала в области мембраны овальной ямки в апикальной четырехкамерной позиции связано с совпадением угла ультразвукового луча и мембраны. Часто создается впечатление дефекта МПП.

Позиция-эксперт в данном случае субкостальная четырехкамерная. В данной позиции ультразвуковой луч будет перпендикулярен мембране овальной ямки и она будет хорошо видна.

Открытое овальное окно представляет собой щелевидный дефект, возникающий в результате неполного сращения овального отверстия в межпредсердной перегородке.

У 20-25% населения есть ПФО, и для его диагностики часто используется эхокардиография. На этой неделе мы рассмотрим 4 вещи, необходимые для исключения ПФО во время эхокардиографического исследования.

https://www.cardioserv.net/patent-foramen-ovale-pfo/

ПАТЕНТОВАННОЕ ОВАЛЬНОЕ ОТВЕРСТИЕ (PFO)

• Неполное сращение овального отверстия
• Не является истинным дефицитом (разделением) ткани межпредсердной перегородки
• Щелевидный дефект

ПФО: риски и симптомы

• Головные боли при мигрени
• TIA, CVA

ИССЛЕДОВАНИЕ ЭХО-ПУЗЫРЯ

Мы подробно написали о правильных методах проведения эхокардиографического исследования. Просмотрите наши прошлые блоги здесь.:

• 7 Показаний для эхокардиографического исследования
• 9 Шагов для проведения эхокардиографического исследования
• 6 Советов по улучшению исследования эхо-пузыря!

ПАТЕНТОВАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ОВАЛЬНОГО ОТВЕРСТИЯ (PFO) И ЭХО-ПУЗЫРЬКОВ

• Эхо-пузырное исследование — основные средства диагностики
• Возможность неправильного толкования (ложноположительный и / или ложноотрицательный результат)

Положительный шунт ПФО

• Появление микропузырьков на левой стороне сердца после их появления в правых камерах сердца
• Сначала введите физиологический раствор без Вальсальвы, чтобы найти шунт покоя

Шунтирование ПФО в состоянии покоя

• Исследование в состоянии покоя: исследование пузырьков без Вальсальвы
• Шунтирование в состоянии покоя: пересечение солевым раствором справа налево без Вальсальвы.
• Шунт в состоянии покоя имеет:
  • Худшие результаты
  • Предиктор рецидива инсульта

Шунт Вальсальвы ПФО

• Если первая инъекция физиологического раствора с перемешиванием дает положительный результат, нет необходимости в дальнейшей визуализации
• Если первая инъекция дала отрицательный результат: Повторить с Вальсальвой

Время приема Вальсальвы

• Инъекция: выполняется, когда пациент лежит
• Высвобождение Вальсальвы: по мере поступления контраста в РА
• Полное помутнение РА происходит в конце операции Вальсальвы

Механизм Вальсальвы

• Вальсальва мгновенно изменяет градиент давления между левым и правым предсердиями
• Это приводит к тому, что основная перегородка на левой стороне межпредсердной перегородки временно приподнимается и открывает перегородку, как дверной затор

Приемлемая Вальсальва

• Межпредсердная перегородка смещается влево
• Неправильная методика приводит к более низкой частоте обнаружения ПФОс в эхо

Советы Вальсальвы

• Пациент надавливает на 5-10 секунд
• Надавите на живот пациента и попросите его использовать мышцы живота, чтобы отталкиваться от вашей руки
• Пациенту может потребоваться несколько практических попыток
• ФУТБОЛКА Вальсальвы
  • Применение Вальсальвы во время TEE зависит от уровня седации
  • Попросите пациента несколько раз сильно кашлянуть
  • Проведите исследование возбужденных пузырьков ближе к концу ТИСНЕНИЯ (пациенту меньше вводят седативных средств).

Сроки

• Общепринятой точкой зрения является то, что пузырьки должны появиться в левом предсердии в течение 3 сердечных циклов после их появления в правом предсердии, чтобы диагностировать ППО, и что пузырьки , появляющиеся в ЛП после пяти циклов , указывают на транспульмональное шунтирование

Исключения

• ПФО > 3-5 секунд – расширенные фибрилляционные предсердия
• Легочный шунт < 3-5 секунд – большой легочный шунт может позволить пузырькам попасть в ЛЖ в течение 3-5 циклов

ЛОЖНООТРИЦАТЕЛЬНЫЙ ПФО: ИССЛЕДОВАНИЕ ЭХО-ПУЗЫРЯ

Основная причина ложноотрицательного исследования заключается в неадекватной технике. Чтобы быть уверенным в своем диагнозе и исключить ПФО с помощью эхокардиографического исследования, следует иметь в виду 4 вещи:

ИССЛЕДОВАНИЕ ЭХО-ПУЗЫРЯ: 4 ВЕЩИ, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ИСКЛЮЧЕНИЯ ПФО

№ 1. Плотное помутнение. Важно убедиться, что взбалтываемый физиологический раствор был приготовлен правильно и введен таким образом, чтобы обеспечить плотное помутнение правых отделов сердца.

№ 2. Сдвиг СВДС. Межпредсердная перегородка должна заметно смещаться справа налево, обеспечивая правильное выполнение операции Вальсальвы.

# 3. Пузырьков в Лос-Анджелесе нет. Если наблюдается плотное помутнение правых отделов сердца и сдвиг IAS (R-L) и нет пузырьков в правом предсердии в течение 3 сердечных циклов, вы можете исключить PFO

# 4. Поздние пузыри. Если пузырьки появляются в левом предсердии после 3 сердечных циклов (3-8 циклов), это свидетельствует о легочной артериовенозной мальформации (PAVM) и обычно исключает наличие PFOs.

https://johnsonfrancis.org/professional/patent-foramen-ovale-pfo/

Открытое овальное отверстие — это клапанное отверстие в области овальной ямки межпредсердной перегородки. В жизни плода овальное отверстие шунтирует относительно более насыщенную кровью нижнюю полую вену, поступающую из вены пуповины в левое предсердие из правого предсердия. Эта кровь с повышенным содержанием кислорода достигает левого желудочка и перекачивается в верхнюю часть тела, включая головной мозг.

Кровь из верхней полой вены поступает в правый желудочек из правого предсердия и достигает легочной артерии. Поскольку легкие нефункциональны, кровь из легочной артерии направляется в нисходящую грудную аорту через артериальный проток, откуда она достигает артерии пуповины. Артерия пуповины доставляет эту относительно ненасыщенную кровь к плаценте для насыщения кислородом.

Вскоре после рождения, когда легкие начинают функционировать, легочный венозный отток увеличивает давление в левом предсердии и овальное отверстие клапана закрывается. Во взрослой жизни частичная проходимость овального отверстия при зондировании может быть в нескольких случаях, но шунтирование крови встречается нечасто. Если оно вообще есть, то оно шунтирует из правого предсердия в левое (т. е. шунтирует справа налево) в определенные фазы, как при деформации Вальсальвы. Это переходное шунтирование справа налево приводит к случайным случаям парадоксальной системной эмболии и инсульту.

Когда давление в левом предсердии повышается из-за патологических причин, овальное отверстие может раскрыться и начать шунтировать слева направо. В этих случаях видно, что межпредсердная перегородка выпячивается в сторону правого предсердия.

Незаращение овального окна.

У ряда людей клапан мембраны овальной ямки не прирастает к МПП, а прикрывает ее. Вариант развития мембраны овальной ямки. Встречается у 25% людей в популяции.

Открытое овальное окно встречается реже – у 1–2% людей. При этом позиция клапана мембраны овальной ямки по отношению к левому фиброзному кольцу может быть различной.

Чаще шунтирование крови выявляется при открытом овальном окне рядом с нижним краем МПП. Это наиболее типичное положение клапана мембраны овальной ямки (рис. 10).

Более редкий вариант – позиция клапана мембраны овальной ямки ближе к верхнему краю МПП (рис.11) и позиция клапана в середине проекции мембраны овальной ямки, так как он расположен в центре сбоку.

В этом случае шунтирование крови при плоскостном изображении направлено слева направо как бы из средней трети мембраны и симулирует небольшой дефект МПП (рис. 12).

В настоящее время в педиатрической практике происходит гипердиагностика открытого овального окна.

Шунтирование крови при этом происходит слева направо, носит непостоянный характер, объем шунта небольшой (рис. 13).

Отсутствуют легочная гипертензия и дилатация правых камер. Модераторный пучок ПЖ и гребенчатые мышцы ПП хорошо видны в верхушке ПЖ и в основании ПП.

Рис. 10. Открытое овальное окно с шунтированием крови рядом с нижним краем МПП. Это наиболее типичное положение клапана мембраны овальной ямки.

Рис. 11. Более редкий вариант – позиция клапана мембраны овальной ямки ближе к верхнему краю МПП.

Рис. 12. Позиция клапана мембраны овальной ямки в серединепроекции мембраны, так как он расположен в центре сбоку. В этом случае шунтирование крови при плоскостном изображении направлено слева направо как бы из средней третимембраны и симулирует небольшой дефект МПП.

В знаменитом учебнике «Анатомия человека» можнопрочесть следующее: «…fossa ovalis… представляет собой остаток отверстия – foramen ovale, посредством которого предсердия во время внутриутробного периода сообщаются между собой.

В 1/3 случаев foramen ovale сохраняется на всю жизнь, вследствие чего возможно периодическое смешение артериальной и венозной крови…».

Необходимо разделить два понятия: незаращение овального окна и открытое овальное окно. Так, незаращение овального окна или отсутствие приращения клапана мембраны овальной ямки к МПП встречается у 25–35% людей в популяции, поданным T.Thompson и W.Evans (1931 г.).

Шунтирование крови при этом может отсутствовать или быть непостоянным и часто возникает на фоне резкого повышения давления в левых или правых отделах сердца (например, на фоне тромбоэмболии или дисфункции папиллярной мышцы с формированием острой митральной регургитациивысокой степени).

Открытое овальное окно – это наличие слева направо в области клапана мембраны овальной ямки на экране в момент исследования.

Причиной открытого овального окна, как правило, служат рост ребенка, большие физические нагрузки (спорт), беременность и острое повышение давления в левых или правых отделах сердца (тромбоэмболия легочной артерии, остро возникшая митральная регургитация и т.д.).

Незаращение овального окна представляет опасность только для больных с риском эмболии по малому кругу кровообращения (тромбофлебит).

В этом случае в момент резкого повышения давления в правых отделах сердца эмбол может попасть в левые камеры через открывшийся клапан мембраны овальной ямки и вызвать эмболию в го-ловной мозг.

Вот почему больные молодого возраста с инсультом неяcной этиологии должны проходить диагностику на предмет незаращения овального окна.

Еще одна категория людей, для которых незаращение овального окна может создать угрозу, – это дайвингисты.

Открытое овальное окно у детей и подростков также неявляется патологией и не требует оперативного вмешательства.

Незаращение овального окна становится проблемой только в случае возникновения парадоксальной эмболии справа налево на фоне тромбофлебита (тромбоэмболия –инсульт или тромбоэмболия – инфаркт).

Такие больные нуждаются в оперативном устранении данной проблемы во избежание повторных эпизодов эмболий.