КТ при остром ишемическом инфаркте головного мозга (лекция на Диагностере)
Компьютерная томография — это метод визуализации первой линии в неотложной неврологии.
При остром ишемическом инсульте компьютерная томография надежная, быстрая и доступная.
В/в тромболизис, эндоваскулярная тромбэктомия в первые 24 часа инсульта улучшают прогноз.
КТ и КТ-ангиография стандарт для отбора пациентов на в/в тромболизис и/или тромбэктомию.
Чтобы предупредить осложнения от лечения, важно исключить внутричерепные кровоизлияния.
Другие задачи диагностики — измерить объем ядра инфаркта, оценить коллатеральный кровоток.
Объем инфаркта <50-70 мл и симметричный коллатеральный рисунок считают благоприятными.
В отсутствии диффузно-взвешенного МРТ объем ядра инфаркта можно оценить на КТ-перфузии.
При большом объеме инфаркта >100 мл эндоваскулярная тромбэктомия скорее причинит вред.
Отбирая случаи, подходящие для катетерной тромбэктомии, оценивают внутричерепные сосуды.
В сосудах шеи проверяют критические стенозы, расслоения, сосудистые варианты или аномалии.
КТ без контраста при остром ишемическом инсульте
При КТ без контраста ВНИМАНИЕ коре островка, базальным ганглиям и головке хвостатого ядра.
Из-за особенностей кровоснабжения тут появляются ранние признаки инфаркта в бассейне СМА.
Самый ранний признак ишемического инфаркта дистальной ВСА и/или проксимальной СМА на КТ:
незначительное уменьшение плотности серого вещества островка и/или головки хвостатого ядра.
Едва заметное уменьшение плотности серого вещества — это проявление цитотоксического отека.
Связан с изменением проницаемости клеточных мембран на фоне снижения объема кровотока.
Зона пониженной плотности — вазогенный отек при нарушении гематоэнцефалического барьера.
Эта находка по КТ указывает на необратимый ишемический инфаркт при острой окклюзии сосуда.
При КТ без контраста в острейший период инфаркта иногда можно видеть тромб в просвете СМА.
В сегменте М1 — яркий линейный сигнал, в сегментах M2 и М3 — яркая “точка” в боковой борозде.
Потеря дифференцировки серого и белого вещества — признак острого ишемического инфаркта.
Для лучшей визуализации рекомендовано использовать узкое окно: soft tissues, W 8 HU, L 32 HU.
Непростые местоположения для определения острого ишемического инфаркта головного мозга:
- области, где серое и белое вещество ориентированы аксиально:
- верхушка лобных и теменных долей,
- нижние участки височных долей;
- затылочные доли из-за артефактов от неровного контура черепа;
- полушария мозжечка из-за артефактов задней черепной ямки;
- серое вещество в глубине полушарий, например, хвостатое ядро.
На аксиалах часто пропускают кровоизлияния в борозды, важно оценить коронары и сагитталы.
КТ-ангиография при остром ишемическом инсульте
При ишемическом инсульте не откладывайте КТ-ангиографию, в/в тромболизис или тромбэктомию.
До начала КТ пациенту нужно установить в правую руку катетер 18-20G для в/в введения контраста.
Введение контраста без тестирования функции почек у кандидатов на тромбэктомию приемлемое.
Вероятность нефропатии от контраста низкая по сравнению с повреждениями при ишемии мозга.
Максимальная толщина среза до 1,5 мм; анатомическое покрытие от дуги аорты к вершине черепа.
КТ-ангиография может выполняться как однофазное, отсроченное или многофазное исследование.
Многофазная КТ-ангиография начинается с последовательной визуализации артерий от дуги аорты.
Следующие изображения рассчитанные по времени для пиковой и поздней венозной фаз в голове.
Изображения многофазной КТ-ангиографии, можно переформатировать в аксиальные MIP-снимки.
Подходят для оценки коллатерального кровотока, что важно для решения вопроса о тромбэктомии.
При возможной окклюзии крупных интракраниальных сосудов следует проводить КТ-ангиографию.
Внутричерепная ВСА и проксимальный сегмент СМА подходят для эндоваскулярной тромбэктомии.
Сосуды шеи и основания черепа вертикальны; проходимость можно оценить на аксиальных срезах.
Конечные ветви виллизиева круга часто трудно интерпретировать на исходных аксиальных срезах.
Использование MIP-реконструкция толстых срезов аксиальных/сагиттальных/коронарных помогает.
На коронаре видно проксимальную СМА, ПМА, ВСА, а на сагиттале ПМА и дистальные отделы СМА.
Коллатеральный кровоток — важный фактор, определяющим скорость прогрессирования инфаркта.
Плохой коллатеральный рисунок — в отсроченной фазе контраст не покрывает 50% бассейна СМА.
Хороший коллатеральный паттерн почти симметричный при сравнении со здоровым полушарием.
Ядро инфаркта растет гораздо быстрее у пациентов с неблагоприятным коллатеральном рисунком.
Оценка общей симметрии сосудов может помочь выявлять области относительной гипоперфузии.
КТ и клиника острого ишемического инсульта
Сочетание данных КТ-ангиографии и знание клиники — залог эффективной диагностики инсульта.
История болезни (острота, латеральность, нарушение функции) задает направление поиска на КТ.
При инсульте может происходить отклонение взгляда, глаза направлены на пораженную сторону.
Верхний отдел М2 лежит впереди сильвиевой щели, снабжает лобные и теменные области коры.
Слабость рук предполагает окклюзию верхнего отдела M2 и/или передних височных ветвей СМA.
Если добавить экспрессивную афазию, то можно утверждать поражение доминантного полушария.
Нижний отдел М2 находится сзади сильвиевой борозды, снабжает височные и теменные области.
Рецептивная афазия и/или проблемы полей зрения предполагают окклюзию нижнего отдела M2.
Сочетание верхних и нижних симптомов предполагает присутствие окклюзии в бифуркации СМA.
Полная гемиплегия и потеря корковой чувствительности предполагают окклюзию в сегменте M1.
Которая включает окклюзию лентикулостриальных сосудов, питающих внутреннюю капсулу мозга.
Изолированная слабость в руке, предплечье и лице указывают дистальную окклюзию М3 или М4.
Подобные окклюзии хорошо визуализируются на изображениях сагиттальной MIP-реконструкции.
Полная гемиплегия и потеря чувствительности бывают вызваны окклюзией внутричерепной ВСА.
Может возникнуть сплошная монокулярная слепота, как следствие окклюзией глазничной артерии.
Выявить окклюзию ВСА сложно, симптомы бывают от незначительных до тяжелых, или отсутствуют.
Течение болезни зависит от состояния виллизиева круга и надежности коллатерального кровотока.
Слабость/потеря чувствительности в контралатеральных н/конечностях, указывают окклюзию ПМА.
Окклюзия сегмента A1 — частая причина инфаркта в чечевицеобразном и головке хвостатого ядра.
Зрительные нарушения являются наиболее частым признаком окклюзии задней мозговой артерии.
Обычно проявляется затылочная гемианопсия вследствие инфаркта затылочной зрительной коры.
Глубокое изменение сознания, дефицит черепно-мозговых нервов указывают базилярный тромбоз.
Симптомы атаксии и головокружения должны побудить к оценке заднего отдела кровообращения.
Когда задняя или передняя нижние мозжечковые артерии не видны, нельзя исключить окклюзию.
Однако ПНМА и ЗНМА развиваются созависимо, и может доминирующей одна артерия и сторона.
Важно оценить КТ-ангиограммы шеи, чтобы выявить области стеноза, диссекции и/или извитости.
Мультипланарные реконструкции и MIP помогают оценить проходимость и контур сосудов шеи.
Псевдоаневризмы и расслоения лучше визуализируются на корональных и сагиттальных срезах.
Клинически значимый стеноз приводит к ложно запоздалым значениям времени на КТ-перфузии.
Имитация ишемического инсульта на КТ
Острый инсульт могут имитировать внутричерепные образования, такие как
- первичная опухоль,
- вторичные метастазы,
- церебрит,
- абсцесс мозга,
- синдромом задней обратимой энцефалопатии ( PRES).
Эти процессы вызывают вазогенный отек и усиление дифференцировки серого и белого вещества.
Глиомы и другие гиподенсивные поражения без вазогенного отека следует дообследовать на МРТ.
Увеличение извилин с масс-эффектом при подостром инфаркте может быть неотличимо от глиомы.
Окрашивание контрастным веществом может имитировать острое внутримозговое кровоизлияние.
Берегите себя, Ваш Диагностер!