КТ и МРТ головы (лекция на Диагностере)

Подход к чтению снимка

Анатомические ориентиры для чтения снимков

Оценка симметрии для выявления патологии

Обзор причин высокой и низкой плотности на КТ

Вазогенный и цитотоксический отек головного мозга в случаях низкой плотности на КТ

Обзор причин высокой и низкой интенсивность на МРТ

Исследования головного мозга с в/в контрастированием

Подход к чтению КТ/МРТ снимка

К постановке диагноза ведет сбор анамнеза, визуализация помогает провести диф. диагностику.

Однако, если причины не ясны, удобно использовать определенную систему:

1 ШАГ: анализ последовательных срезов

2 ШАГ: выявление асимметричных участков

3 ШАГ: оценка плотности/интенсивности на КТ/МРТ

4 ШАГ: оценка характер контрастирования

5 ШАГ: обнаружение очага поражения

Анатомические ориентиры на КТ/МРТ

Возможности различных видов КТ

Самый распространенный вариант КТ головного мозга без контраста
Контраст позволит определить брешь в гематоэнцефалическом барьере (например, при опухолях или инфекциях), но лучше использовать МРТ
Контраст помогает видеть сосуды, по которым контраст поступает в мозг; для КТ-ангиографии другой момент сканирования после введения контраст
Контраст позволяет оценить перфузию мозгового вещества

Рис. Пациент при поступлении верхний ряд — на КТ без контраста ранние признаки ишемического инсульта (красный овал), на КТ-ангиографии окклюзия (белая стрелка) проксимальной средней мозговой артерии, на КТ с перфузией дефицит в бассейне правой средней мозговой артерии (красный овал); спустя время нижний ряд — на КТ без контраста ишемические изменения в обоих полушариях (красный и синий овал), на КТ-ангиографии без видимой окклюзии, на КТ с перфузией дефицит в левой теменной области (синий овал).

Рис. Через час после появления у пациентки 63 лет слабости в правой половине тела: на КТ без контраста нет определяемых ранних признаков ишемии, на КТ-ангиографии окклюзия длинного сегмента левого дистального отдела средней мозговой артерии, на картах среднего времени прохождения (C), CBV (D) и CBF (E) обнаружен обширный дефект перфузии в бассейне левой средней мозговой артерии; через 24 часа — на КТ без контраста в области исходного нарушения перфузии отмечается явный инфаркт низкой плотности.

Как только вы обнаружили асимметрию, ищите причину смещения структур мозга (масс-эффект).

Рис. На КТ без контраста обширный острый инфаркт в области СМА, затрагивающий боковые поверхности левой лобной, теменной и височной долей, а также левую островковую и субинсулярную области с эффектом массы и смещением средней линии вправо. Хвостатая головка сохранена, и по крайней мере часть чечевицеобразного ядра и внутренней капсулы, которые получают кровоснабжение, образуют боковые чечевицеобразные ветви сегмента M1 СМА. Обратите внимание на отсутствие вовлечения медиальной лобной доли (территория передней мозговой артерии), таламуса и парамедиальной затылочной доли (территория задней мозговой артерии).

Рис. КТ без контраста у этого 52-летнего мужчины с усиливающейся правосторонней слабостью и афазией в анамнезе демонстрирует диффузную гиподензию и стирание борозд в области левой передней и средней мозговых артерий, что соответствует острому инфаркту. Рассеянные криволинейные участки повышенной плотности указывают на развитие петехиального кровоизлияния в этой обширной области инфаркта.

Асимметрия не ограничивается сдвигом срединной линии — ищите асимметричные очаги.

Рис. КТ без контраста 60-летняя женщина после эпизода слабости в левой верхней конечности: гиподенсия коры и подкорки, затрагивающая правую среднюю и переднюю височную доли.

Плотность при КТ

Гиперденсивный участок — участок высокой плотности, легко увидеть на КТ. Яркие сигналы дают:

Минерализированные структуры (например, кости, хронические кальцинированные очаги).
Но не все высокоплотные образования мозга патологичны: богатые кальцием эпифиз, сосудистые сплетения — интрапаренхиматозные кальцификации мозга обнаруживаются при различных состояниях, включая физиологические / возрастные изменения, инфекции, генетические и нейродегенеративные заболевания, сосудистые синдромы, метаболические / эндокринные нарушения и первичные опухоли, такие как олигодендроглиома.
Отлично видно острые кровотечения (чувствительность выше 90%)
Все острые тромбозы обладают высокой плотностью на КТ снимках

Рис. Старческая дистрофическая кальцификация базальных ганглиев

Гиподенсивный — участок пониженной плотности — жидкость менее плотная, более черная на КТ; сложно освоить, но кто совладеет открываются возможности без границ

Хронические повреждения: энцефаломаляция как последствия перенесенного инсульта
Кисты — четкие края
Отек мозга — после инсульта видно только через 6-8 часов; отек мозга вокруг очага инфекции или метастаза — гипотенсная рука

МРТ

МРТ без контраста — это обед из 6-ти блюд: Т1WI, T2WI и производное FLAIR (ослабление сигнала от жидкости), DWI (диффузновзвешенный коэффициент) и EDC (измеряемый коэффициент диффузии) для выявления нарушения перфузии, градиент восстановленное эхо (GRE) для выявления кровотечения. T1 +G — контраст; МР-ангиография и прочее.

Видов МРТ больше, чем вкусов мороженного.

В T2 жидкость белая, серое вещество богатое жидкостью светлее, чем белое вещество мозга

При нарушении перфузии клетки мозга не смогут поддерживать Na-K градиент и начнут накапливать жидкость, но на начальном этапе гематоэнцефалический барьер не нарушен — данный процесс называется цитотоксический отек.

На КТ видно зону в бассейне нарушения перфузии — отек повсюду — серое и белое вещество, очертание кора и границы серого и белого вещества практически исчезли. Т2 взвешенное изображение МРТ лучше подсвечивает эту жидкость, FLAIR (режим с подавлением жидкости) позволяет выключить свободную жидкость в бороздах и извилинах, а так же желудочках мозга.

Если нарушен гематоэнцефалический барьер, плазма затекает в интерстициальное пространство — вазогенный отек из-за разрушения сосудов. Это происходит при опухолях и абсцессах, продуцирующих вещества, повышающие проницаемость сосудистой стенки, сюда же черепно мозговая травма и даже гипертонический криз. На КТ — пальцевидные проекции вазогенного отека.

Отек доходит до границы серого и белого вещества и не затрагивает серое вещество, линия коры присутствует. НО полную картину отека лучше всего видно на МРТ Т2 м, конечно FLAIR.

Вазогенный отек следствие нарушения гематоэнцефалического барьера по причине опухолей, абсцессов, травм и высокого давления.

Цитотоксический отек вызывается недостатком питания и ишемией.

КТ — это всегда плотность. МРТ — это интенсивность.
Если бы МРТ была книгой, то первая глава называлась бы — взгляни на светлую сторону, там отек.

Когда дело касается острой ишемии, то T2 и FLAIR похожи на КТ — должно пройти несколько часов, чтобы отек созрел достаточно для появления яркого сигнала.

Диффузионно взвешенные снимки — DWI — задуманы для раннего обнаружения ишемии — 30 минут от начала.

Измеряемый коэффициент диффузии — EDC — противоположность DWI — ишемия дает яркий сигнал на DWI и темный на EDC. Почему такие сложности? Чтобы подтвердить одни МРТ снимки, нам нужны другие? К сожалению, так…

DWI соотноситься с T2 и FLAIR — поэтому все яркие участки на этих снимках будут одинаково яркие. Этот феномен называется T2 просвечивание — T2, FLAIR патология просвечивается на DWI.

Всегда сверяйте DWI с EDC для подтверждения острой ишемии — яркое и темное, иначе это не острая ишемия.

Яркий сигнал на Т1 обусловлен веществами парамагнетиками — железо, медь, меланин, кальций, жир, жидкость богатая протеином, подострые гематомы

Кровь в головном мозге не всегда играет по правилам — ее интенсивность на Т1 и Т2 постепенно возрастает: 1-3 дня гематома содержит дезоксигемоглобин и выглядит изоинтенсивной на Т1 и темной на Т2. Спустя 3 дня сигналы на Т1 и Т2 светлеют, так ка дезоксигемоглобин превращается в метгемоглобин. В конце концов, полость замещается ликвором и очаг выглядит темным на Т1 т светлым на Т2. На Т2 по краям имеется гипоинтенсивный сигнал — край из гемосидерина — он является своеобразной визитной карточкой перенесенного кровоизлияния

Т2 и FLAIR помогут распознать ишемический инсульт (DWI и EDC так же нужны), вазогенный отек при метастазах и абсцессах, трансэпиндимальный ьок ликвора при гидроцефалии, воспалительные процессы — очаги при рассеянном склерозе, ишемическую болезнь мелких сосудов, подострую гематому.

Т1 поможет вам увидеть — отложения металлов и других парамагнитных веществ — меланин при меланоме, жировые образования и богатые белком очаги — например, коллоидные кисты, подострая гематома.

Гипоинтенсивные на Т2 — темные — выглядят те же поражения и структуры, что выглядят светлыми на Т1 — вещества богатые белком, парамагнитные вещества, пустоты кровотока в сосудах так же выглядит темным; гематомы имеют свои особенности — острая гематома выглядит темной на Т2.

На Т1 — темные — кисты или хронические очаги: черные дыры при рассеянном склерозе.

Добавим гадолиний — это феромагнетик, дает яркий сигнал на Т1.

Экстрааксиальные внемозговые виды контрастирования — дуральный хвост, мозговые оболочки, перивентрикулярное.

Интрааксиальные — кольцо, субкортикальное узловое, пристеночное узловое