Легочная гипертензия на ЭхоКГ (лекция на Диагностере)

Легочная гипертензия (ЛГ) — патология осложняет большинство сердечно-сосудистых и легочных болезней.

ЛГ определяется как повышение среднего давления в легочной артерии (PAPm) ≥25 мм рт. в покое по оценке катетеризации правых отделов сердца.

Нормальное PAPm в покое составляет 14±3 мм рт ст с верхним пределом нормы примерно 20 мм рт ст.

graphic

ЭхоКГ оценивает влияние ЛГ на сердце и СДЛА на основе измерений непрерывноволнового доплера.

Когда рассматривается вопрос о лечении ЛГ, одной ЭхоКГ недостаточно для подтверждения решения о лечении, и требуется катетеризация сердца.

Оценка систолического PAP основана на пиковой скорости трикуспидальной регургитации (TRV) с учетом давления в правом предсердии (RAP), как описано упрощенным уравнением Бернулли.

PAP можно оценить с помощью эхокардиографии на основе диаметра и респираторных изменений диаметра нижней полой вены (НПВ): диаметр НПВ <2,1 см, который схлопывается> 50% при вдохе, предполагает нормальное давление в ПП, равное 3 мм рт. 5 мм рт. Ст.), Тогда как диаметр НПВ> 2,1 см, который схлопывается <50% при вдохе или <20% при спокойном вдохе, предполагает высокое давление RA, равное 15 мм рт. Ст. (Диапазон 10–20 мм рт. Ст.). В сценариях, в которых диаметр и коллапс НПВ не соответствуют этой парадигме, можно использовать промежуточное значение 8 мм рт. Ст. (Диапазон 5–10 мм рт. Ст.).

EACVI рекомендует такой подход вместо использования фиксированного значения 5 или 10 мм рт. Ст.

Для оценки систолического давления в ПА (PASP).

Однако, учитывая неточности оценки RAP и усиление ошибок измерения с использованием производных переменных, мы рекомендуем использовать непрерывное доплеровское измерение пикового TRV (а не расчетное PASP) в качестве основной переменной для определения эхокардиографической вероятности PH.

К сожалению, несмотря на сильную корреляцию TRV с градиентом давления трикуспидальной регургитации, доплеровская оценка давления может быть неточной для отдельного пациента.

У пациентов с тяжелой ТР значение TRV может быть значительно недооценено и не может использоваться для исключения ЛГ. Также может произойти завышение оценки.

PH не может быть надежно определен пороговым значением TRV.

Оценка PAP, основанная исключительно на измерениях доплерографии, не подходит для скрининга легкой ЛГ.

Всегда следует искать другие эхокардиографические переменные, которые могут вызвать или усилить подозрение на ЛГ независимо от TRV.

Классификация вероятности ЛГ на основе TRV в состоянии покоя и наличия дополнительных Эхо-признаков, указывающих на ЛГ (Таблица 8A).

Таблица 8A Эхокардиографическая вероятность легочной гипертензии у симптомных пациентов с подозрением на легочную гипертензию графический PH = легочная гипертензия.

graphic

Вероятность PH может быть оценена как высокая, средняя или низкая.

При интерпретации в клиническом контексте результаты эхокардиографии необходимы для определения необходимости катетеризации сердца у отдельных пациентов.

Чтобы облегчить и стандартизировать отнесение к уровню вероятности ЛГ, предлагается несколько дополнительных эхокардиографических признаков в дополнение к критериям, основанным на TRV (Таблица 8B).

graphic

Эти признаки обеспечивают оценку размера правого желудочка и перегрузки по давлению, характера скорости кровотока из правого желудочка, диаметра ЛА и оценки RAP.

Таблица 8B Эхокардиографические признаки, указывающие на легочную гипертензию, используемые для оценки вероятности легочной гипертензии в дополнение к измерению скорости трикуспидальной регургитации.

Эхокардиография может помочь определить причину подозреваемой или подтвержденной ЛГ.

Двумерное, допплеровское и контрастное исследования могут использоваться для выявления ИБС.

Высокий легочный кровоток, обнаруженный при импульсно-волновом допплеровском исследовании при отсутствии обнаруживаемого шунта или значительной дилатации проксимального отдела ПА, несмотря на только умеренную ЛГ, может потребовать чреспищеводного обследования с контрастированием или магнитно-резонансной томографии сердца (МРТ) для исключения дефекта венозной перегородки предсердия и / или аномальный возврат в легочные вены.

В случае подозрения на диастолическую дисфункцию ЛЖ следует оценить допплеровские эхокардиографические признаки, даже если их надежность считается низкой.

Если диагноз остается неопределенным после неинвазивных исследований, следует рассмотреть возможность проведения ПКЗ.

graphic

Систолическое давление в правом желудочке (RVSP) — это измерение, обычно обнаруживаемое на эхокардиограмме, которое дает нам значение для оценки давления в легочной артерии (PA).

Давление в легочной артерии (ДЛА) лучше всего получать с помощью катетеризации сердца.

Эхо позволяет нам получить неинвазивное значение с помощью измерения RVSP, которое сообщает нам давление, создаваемое правой стороной сердца.

RVSP может служить ориентиром для определения наличия легочной гипертензии (PHTN) у пациента.

  • RV перекачивает кровь в PA, чтобы легкие получали кровь
  • Трикуспидальная регургитация (TR) представляет собой разницу давления между RV и RA.
  • TR заставляет давление на правую сторону повышаться
  • Чем выше градиент TR, тем больше работы над RV для перекачивания крови в PA.
  • RVSP может оценить систолическое давление в ПА (при отсутствии обструкции RVOT).

Мы можем использовать уравнение Бернулли для определения RVSP.

RVSP Equation

Есть 2 компонента, которые влияют на определение RVSP:

  • TR Максимальная скорость струи
  • Давление в правом предсердии (RAP): Размер IVC, Сворачиваемость IVC

СКОРОСТЬ ТРИКУСПИДНОЙ РЕГУРГИТАЦИИ

В рамках нашего стандартного протокола сканирования мы доплерируем трикуспидальный клапан, чтобы получить максимальную скорость регургитации.

Поскольку измерения скорости зависят от угла, очень важно доплерировать градиент TR в нескольких окнах.

Мы берем полученную пиковую скорость и сообщаем значение в «м / с».

Tricuspid Regurgitation
TR Velocity

ПОЛЕЗНЫЕ СОВЕТЫ:

  • Доплеровский курсор параллельно потоку
  • Доплеровская скорость развертки при 100 мм / с
  • Доплеровские сигналы должны иметь четко очерченную границу.

УДАР ПО ИНДЕКСУ СРАЗУМОСТИ

IVC Diameter Image
IVC Collapsibility Image

Аномальный размер >21 мм, инспираторный коллапс <50%.

RAP Table
RAP Easy Summary

СПРАВОЧНЫЙ ДИАПАЗОН RVSP

Как только мы определили RAP, мы можем добавить градиент пика TR к RAP, чтобы определить RVSP!

Диапазон отсечки 35 мм рт. Ст.

При нормальном давлении RA 3 Лаборатории по-разному устанавливают собственный диапазон отсечки.

Из-за несоответствия точной оценки ПДП Если лаборатория всегда использует RAP, равный 10 (вместо 3 для обычного RAP), это приведет к более высокому срезанию диапазона для нормальных значений.

Нормальное срезание диапазона 35 мм рт. Ст.

Основано на максимальной скорости TR 2,8 м / с плюс RAP 3

Пиковая скорость TR 2,8 с завышенным значением 10 неправильно используется, поскольку RAP вычисляет RVSP 40 — Вот почему многие лаборатории используют 40 в качестве отсечки

Лучшей практикой было бы использовать индекс разборчивости каждый раз при вычислении RAP и обязательно присваивать значение 3 при наличии обычного RAP.

Пациент 85 лет обратился с обострением одышки и известной легочной гипертензией в анамнезе.

Рентген грудной клетки показывает массивную кардиомегалию.

Для оценки состояния ее легочной гипертензии назначается эхо.

Мы представим это эхо, чтобы проиллюстрировать правильные методы выполнения эхокардиограммы с указанием легочной гипертензии.

Патофизиология правого желудочка

Во время легочной гипертензии возникает хроническая нагрузка на правый желудочек прогрессирующим давлением, вызывающая гипертрофию и, в конечном итоге, дилатацию.

Затем увеличение вызывает нарушение сократимости, низкий сердечный выброс и, в конечном итоге, правожелудочковую недостаточность.

Эхо продемонстрировало расширенный правый желудочек в парастернальной длинной оси, короткой оси и апикальной четырехкамерной проекции.

Это эхо продемонстрировало результаты отношения больше единицы при сравнении правого и левого базальных размеров.

3 views with ratio greater than one

Гипертрофия правого желудочка определяется толщиной свободной стенки более 5 мм.

В новых рекомендациях ASE 2015 г. рекомендуется измерять толщину стенки ПЖ в подреберном окне ниже трехстворчатого кольца на увеличенном изображении с акцентом на среднюю стенку ПЖ.

Субкостальный вид также может быть полезен для оценки степени дисфункции правого желудочка и толщины стенки правого желудочка у пациентов, чьи другие изображения трудно визуализировать.

У этого пациента размер свободной стенки ПЖ составлял 5,7 мм.

RV free wall measurement

Модераторный пучок — одна из первых гипертрофированных структур.

У нормальных пациентов полоса замедлителя тонкая, и ее трудно увидеть на эхо-сигнале. Однако у этого пациента полоса замедлителя была четко видна, как это часто бывает при легочной гипертензии.

В нормальном сердце левый желудочек имеет круглую форму.

При легочной гипертензии повышенное давление в ПЖ смещает межжелудочковую перегородку влево.

В результате левый желудочек приобретает характерную D-образную форму.

В этом исследовании классическая картина уплощения D перегородки.

Помните, что правый желудочек, перегруженный просто перегрузкой объемом, будет отклонять перегородку только в диастолу.

Это связано с тем, что перегрузка объемом приведет к повышению конечного диастолического давления.

С другой стороны, когда правый желудочек перегружен давлением, перегородка будет отклоняться в систоле.

При сильной перегрузке давлением перегородка отклонится в полость ЛЖ.

Это тематическое исследование также было отличным примером увеличения индекса эксцентричности ЛЖ.

Индекс эксцентричности ЛЖ — это отношение параллельной оси полости ЛЖ (D2) к перпендикулярной оси полости ЛЖ (D1).

Перегрузка давлением вызывает систолическое уплощение перегородки, что приводит к увеличению индекса эксцентричности.

Индекс эксцентриситета ЛЖ при легочной гипертензии больше 1,1.

Labeled LV Eccentricity index

Гемодинамика

Расширение правого желудочка приводит к расширению трехстворчатого кольца.

Это причина тяжелой трикуспидальной регургитации, связанной с легочной гипертензией.

Трикуспидальную регургитацию можно оценить по структуре клапана, площади и плотности струи или по непрерывно-волновому допплеру.

У этого пациента была трикуспидальная регургитация от умеренной до тяжелой степени.

severe_tr

Систолическое легочное давление

RVSP 101

Одним из многих полезных результатов эхокардиографии RVSP 101 мм рт ст при оценке легочной гипертензии.

С помощью RVSP является возможность рассчитать систолическое давление в легких.

При отсутствии легочного стеноза систолическое давление в легких предполагается равным систолическому давлению правого желудочка (RVSP).

У этого пациента была тяжелая легочная гипертензия с расчетным RVSP 102 мм рт ст.

Все мы знакомы с расчетом RVSP путем измерения скорости трикуспидальной регургитации.

Систолическое легочное давление = RVSP RVSP = 4V2 + RAP (V = максимальная скорость TR)

Проблема заключается в том, чтобы знать, какое число ввести для расчетного давления RA (RAP).

Слишком часто стандартное число 10 вводится в расчеты RVSP, которые могут завышать или занижать правильную оценку RVSP.

Последнее обновление в Руководстве ASE 2015 теперь упрощает процесс определения RAP, заменяя диапазоны конкретными значениями.

Индекс коллапсируемости относится к соотношению диаметра НПВ и процента коллапса НПВ во время вдоха (внезапного вдоха).

Эти два элемента (диаметр IVC и% обрушения) коррелируют с RAP, называемым индексом сжимаемости.

Самый простой способ запомнить конкретные значения RAP — это понять противоположные концы спектра RAP — нормальное давление в сравнении с высоким.

Все остальное просто попадет в среднюю категорию. Нормальное RAP = 3 мм рт. Ст.

Нормальное давление в правом предсердии назначается, когда НПВ нормального размера и сжимаемости.

IVC <2,1 см IVC рушится более чем на 50% при вдохе.

Высокий RAP = 15 мм рт. Высокое давление в правом предсердии назначается, когда НПВ расширена и не коллапсирует нормально. IVC> 2,1 см IVC обрушивается менее чем на 50% при вдохе

Промежуточный RAP = 8 мм рт. Среднее значение 8 мм рт. Ст. Назначается в любом сценарии, который не соответствует нормальным и высоким значениям.

Например, у пациента с расширенной НПВ, но демонстрирующей нормальную сжимаемость, или наоборот, нормальный размер НПВ, но ненормальную сжимаемость.

На основании этого индекса разборчивости расчетное RAP составляет 15 мм рт.

Помните, что лучший способ наблюдать за разрушением IVC — это использовать M-режим, поскольку он позволяет вам наблюдать за IVC до, во время и после маневра со вдохом.

RAPmmHgIVC SizeIVC Collapse
Normal3NormalNormal
High15AbnormalAbnormal
Intermediate8Normal
Abnormal
Abnormal
Normal
sniff

У этой пациентки было несколько эхокардиограмм в течение года, и ей была проведена катетеризация правых отделов сердца в то время, когда ее эхокардиограмма рассчитала ее RVSP как 82 мм рт.

Катетеризация правых отделов сердца показала, что давление в правом отделе сердца на тот момент составляло 87 мм рт.

Функция правого желудочка

В этом клиническом случае функция правого желудочка была серьезно снижена.

Выпот в перикард

Повышенное давление в правом предсердии при легочной гипертензии может привести к перикардиальному выпоту.

Одна из гипотез, почему это происходит, заключается в том, что высокое давление в правом предсердии препятствует оттоку перикардиальной жидкости.

Данные также показывают, что у пациентов с правожелудочковой недостаточностью и выпотом в перикарда развивается атипичная тампонада сердца, при которой нет диастолического коллапса правого предсердия и желудочков, парадоксов пульса или гипотонии.

В этом тематическом исследовании за пациентом наблюдали в течение многих месяцев. Во время одной из эхокардиограмм у нее был умеренный периферический перикардиальный выпот без признаков тампонады.

комментарии 0
Оставить комментарий

Отправить ответ

wpDiscuz