УЗИ пищевода, желудка и 12-ти перстной кишки (лекция на Диагностере)

Статья в разработке.

Строение пищевода, желудка и 12-ти перстной кишки

Нажимайте на картинки, чтобы увеличить.

Брюшной отдел пищевода, желудок и 12-ти перстная кишка расположены в верхнем этаже брюшной полости: слева от позвоночника — пищевод, кардия, дно и тело, а справа — выходной отдел желудка, луковица и петля 12-ти перстной кишки.

Слизистая оболочка образует разнонаправленные, изменчивые по форме и взаимоположению складки: при наполнении органа циркулярные складки сглаживаются; при перистальтике высота и ширина циркулярных складок нарастает.

Водно-сифонная проба на УЗИ

УЗИ с водно-сифонной пробой позволяет выявить нарушение структуры и двигательной функции брюшного сегмента пищевода, желудка и 12-ти перстной кишки. У взрослых используют линейный высокочастотный датчик 7,5-10 МГц, детям подходит датчик 9-17 МГц. У плотных пациентов можно использовать конвексный датчик 3,5-6 МГц, но разрешение не позволяет увидеть пятислойное строение кишечной трубки.

УЗИ проводят натощак и после контрастирования жидкостью. В положении лежа на спине пациент пьет воду, чай, апельсиновый сок в объеме 100-1000 мл. В пищеводе и желудке жидкость смешивается с воздухом. На УЗИ «пленки» из мелких пузырьков отражаются и дают изображение рельефа стенки; по пузырькам легко угадывают направление движения жидкости.

Брюшной отдел пищевода располагается под диафрагмой, прикрыт левой долей печени, длина его 1-5 см. Датчик устанавливают саггитально в эпигастрии и сканируют через левую и правую доли печени. Пищевод определяется как трубчатая структура — по периферии гипоэхогенный мышечный слой, центрально гиперэхогенная слизистая оболочка, которая образует 3-4 продольные складки. Наружный диаметр пищевода на уровне диафрагмы у детей 5-10 мм, у взрослых <10,5 мм. Вне пассажа просвет не определяется. При прохождении воды или жидкой пищи просвет пищевода раскрывается на 1-2 мм.

Рисунок. На УЗИ между печенью и аортой дистальная часть пищевода. Нижний сфинктер пищевода (НСП) — сегмент тонически сокращенных гладких мышц длиной 2-3 см, который расслабляется при глотании. Первый глоток проходит в желудок не задерживаясь, последующие глотки формируют эпифренальную ампулу в области нижнего пищеводного сфинктера (1). Около 3-х см ниже НСП выделяют кардиальный отдел желудка. Слизистая оболочка кардиального отдела собрана в складки, которые образуют фестончатую или звездчатую линию (2, 3).

Пищеводо-желудочный переход включает диафрагму в зоне пищеводного отверстия, нижний сфинктер пищевода и кардиальную часть желудка. Эти структуры замыкают кардию и способствует удержанию еды в желудке. Созревание запирательной функции происходит к 1-3 годам.

Выше кардии и слева от нее размещается дно желудка. Дно переходит в тело желудка, которое образует центральную наибольшую его часть. Ширина склад­ок у взрослых до 10 мм, ближе к большой кривизне короткие поперечные складки-анастомозы создают ячеистый рельеф. Вблизи малой кривизны желудка складки идут продольно от кардии до угла желудка, затем отклоняют­ся к большой кривизне, отделяя тело от пилорического отдела.

Рисунок. Поперечные складки слизистой оболочки образуют зубчатость кон­тура большой кривизны.

Пилорический отдел состоит из трех частей: антральная часть сужается в пилорический канал, который заканчивается привратником. Ширина складок до 6 мм, а направление меняется: в фазе расслабления желудка складки полностью сглаживаются; в момент перистальтики складки продольные; после каждого выброса порции содержимого препилорический отдел укорачивается, появляются поперечные складки.

Рисунок. На УЗИ между печенью и поджелудочной железой определяется пилорический отдел желудка. Привратник представляет собой узкий канал с продольными складками слизистой. Эвакуация из желудка со­впадает с открытием привратника (2, 3). В норме сфинктерный механизм и валикообразная складка слизистой оболочки на уровне привратника препятствуют поступле­нию содержимого 12-ти перстной кишки в желудок.

Перистальтика желудка представляет волну ритмичного сокращения круговых мышц. Импульс возбуждения возникает в кардии и распро­страняется до привратника. Пе­ристальтическая волна может остановиться за 3-5 см до привратника, тогда глубокая перетяжка отделяет препилорический отдел от остальной части желудка. Содержи­мое сократившейся препилорической ампулы может поступать в проксимальные отделы желудка и луковицу одновременно. Не путать с дуодено-гастральным рефлюксом.

Привратник желудка открывается в луковицу 12-ти перстной кишки. Луковица занимает 2/3 верхней горизонтальной части 12-ти перстной кишки, имеет форму треугольника, основание которого обращено к привратнику. Складки слизистой оболочки луковицы повторяют продольные складки выходного отдела желудка.

12-ти перстная кишка дугообразно охватывает головку поджелудочной железы. Выделяют верхнюю горизонтальную, нисходящую, нижнюю горизонтальную и восходящую части, а так же двенадцатиперстно-тощий изгиб.  По ходу петли 12-ти перстной кишки слизистая образует круговые складки. В нисходящей части кишки на рельефе можно выявить овальное возвышение – фатеров сосок – место впадения в 12-ти перстную кишку общего желчного и панкреатического протоков.

Патология пищевода на УЗИ

При поражении пищевода больной жалуется на затруднения глотания: «Пища где-то в груди останавливается, не проходит». Боль при проглатывании пищи встречается реже. Пищеводная рвота появляется через некоторое время после еды и тошнотой не сопровождается. Рвотные массы выливаются без рвотных движений, состоят из принятой пищи с большой примесью слюны и слизи, иногда имеют гнилостный запах.

Халазия пищевода и халазия кардии на УЗИ

Халазия пищевода — ослабление перистальтики пищевода делает невозможным глотать плотную пищу, при полном отсутствии каких-либо препятствий в пищеводе. К ослаблению перистальтики чаще всего приводит эзофагит, реже инфекции, ботулизм, отравление свинцом, органические поражения ЦНС. Пища передвигается под действием силы тяжести, в пищеводе застой пищи, появляется воспаление слизистой.

Халазия кардии — ослабление НСП, просвет дистального отдела пищевода зияет до 6-14 мм, содержимое желудка затекает в пищевод в момент глотания, сопутствует рефлюкс-эзофагит. Зияние нижнего сфинктера часто встречается у грудных детей  и проявляется упорными срыгиваниями после еды. До 4-х недель халазия кардии у ребенка физиологична.

Рисунок. Стенка пищевода 8 мм, кардиальный отдел не сомкнут — просвет 4 мм. В горизонтальном положении заброс содержимого из желудка в пищевод с частотой 1-2 раза в 1 минуту. Заключение: Халазия. Эзофагит. Гастроэзофагальный рефлюкс.

Рисунок. При болезненном прохождении воды через нижний отдел пищевода наблюдается расширение пищеводного отверстия диафрагмы до 12 мм с обратным движением жидкости. Отмечается утолщение и повышение эхогенности слизистой в эпифренальной ампуле — эзофагит. Заключение: Халазия кардии. Эзофагит.

Кардиоспазм и ахалазия кардии на УЗИ

Кардиоспазм — функциональное нарушение пищевода в основе которого лежит  повышение моторики нижней трети, что ведет к нарушению расслабления кардии во время глотания. Причины кардиоспазма — функциональные расстройства нервной системы, психическая травма; изредка спазмы пищевода рефлекторные при язве желудка или гельминтозах. На УЗИ циркулярное сужение проксимального отдела пищевода и его расширение над местом сужения.

В отличие от временных спазмов более тяжелая картина изменений обусловлена повреждением нейро-мышечных сплетений в нижних 2/3 пищевода — ахалазия кардии. Основным критерием является неспособность нижнего сфинктера полностью расслабиться при глотании, ситуация усугубляется отсутствием перистальтических волн в пищеводе. Идиопатическая ахалазия медленно прогрессирующее заболевание. Петровский Б.В. (1957) выделяет четыре стадии заболевания:

  • I стадия – функциональный непостоянный спазм кардии, расширения пищевода не наблюдается.
  • II стадия – стабильный спазм кардии с нерезким расширением пищевода.
  • III стадия – рубцовые изменения мышечных слоев кардии с выраженным расширением пищевода.
  • IV стадия – резко выраженный стеноз кардии с дилатацией пищевода, часто S-образной формы, и эзофагитом.

На УЗИ дистальная часть пищевода резко сужена менее 3-5 мм, в вышележащих отделах пищевод расширен, извитой, в просвете определяется уровни воздух-жидкость. Мышечный слой на ранних стадиях недуга выглядит слегка утолщенным, а на поздних заметно его значительное разрастание. Особенно эта патология видна в стенке нижнего пищеводного сфинктера. Длительный застой пищи приводит к воспалению слизистой без признаков рефлюкса.

Ахалазия кардии может быть симптомом опухоли верхнего отдела желудка, высокой ваготомии с резекцией желудка, эпифренальной лейомиоме пищевода, язве абдоминального сегмента, субкардиальном дивертикуле.

Диафрагмальные и параэзофагальные грыжи на УЗИ

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — это пролабирование части желудка через диафрагмальное кольцо в грудную полость. На УЗИ прямой признак грыжи — пищевод впадает в желудок выше диафрагмы, на вдохе часть желудка выходит в грудную полость, а на выдохе возвращение обратно. При диафрагмальной грыже локальное расширение сохраняется в фазу выдоха. Косвенный признак грыжи пищеводного отверстия диафрагмы — диаметр пищевода 11,5-13,5 мм существует вероятность грыжи, а свыше 14,5 мм вероятность грыжи очень высока, у детей первого года диаметр пищевода 10-12 мм требует пристального внимания.

При параэзофагальной грыже пищевод сохраняет свое нормальное положение, впадает в желудок ниже диафрагмы, в полость грудной клетки рядом с пищеводом пролабирует часть желудка, и недостаточности кардии не отмечается.

Грудной желудок встречается редко и характеризуется укорочением пищевода и нахождением в грудной полости всего желудка или большей его ча­сти. Пищеводное отверстие диафрагмы резко расширено или имеет место врожденный дефект развития ее левой половины. Желудок или грудная его часть обычно располагается в заднем средостении, преи­мущественно справа или слева, или занимает срединное положение, равномерно выступая в обе стороны. Одновременно с желудком в грудной полости могут находиться и петли кишечника.

ГЭР и ГЭРБ на УЗИ

Гастроэзофагальный рефлюкс устанавливают на основании заброса жидкости из желудка в пищевод. ГЭР считается физиологичным, если при суточном мониторинге пищеводного рН не связанное с глотанием расслабление НСП наблюдается не более 50 раз и их общая продолжительность не превышает 60 минут. Ультразвуковой критерий физиологичного рефлюкса заключается в очищении просвета пищевода за 2-3 сглатывания с 20-ти секундным интервалом, нет патологических изменений в стенке пищевода.

Из-за недоразвития мышечного слоя и дна желудка ГЭР физиологичен для младенцев. Часто сопровождается привычным срыгиванием или рвотой, когда при отхождении воздуха идет заброс содержимого желудка в глотку и ротовую полость.

При ГЭРБ заброс содержимого желудка в пищевод происходит из-за слабости сфинктеров или повышения градиента давления, частота транзиторного расслабления НСП в сочетании с кислым рефлюксом выше, чем у здоровых, почти всегда сопутствует рефлюкс-эзофагит. Высокая кислотность желудка часто поражает слизистую оболочку пищевода, что влияет на работу нижнего пищеводный сфинктер. К ультразвуковым признакам эзофагита относят расширение просвета пищевода вне момента глотания, а так же утолщение стенки до 5 мм.

Патология желудка на УЗИ

Диафрагма пилорического отдела на УЗИ

Диафрагма пилорического отдела — просвет выходной части желудка сужает мембрана из слизистой и подслизистой оболочек, толщина 2-3 мм. Мембрана обычно располагается на 1-1,5 см проксимальнее при­вратника, может иметь вид полу­месяца или полной диафрагмы с небольшим (до 1 см) отверстием в центре или эксцентрично. У новорожденных диафрагма может быть полной, делит желудок на изолированные проксимальный и дистальный отделы.

На УЗИ выявляют стойкую цирку­лярную деформацию в виде тонкой симметричной ленты, полукольца или кольца, расположенных перпендикулярно продольной оси ант­рального отдела желудка. При небольших размерах отверстия в диафрагме заполненный жидкостью дистальный отдел желуд­ка может иметь вид второй луковицы (симптом «двойной лу­ковицы»). Нарушение эвакуаторной функции и дилатация вышележащих отделов желудка определяется величиной отверстия в диафрагме.

Дивертикулы желудка на УЗИ

Истинные врожденные ди­вертикулы желудка — это мешковидные выпячивания всех слоев стенки же­лудка, обнаруживаемые чаще у лиц старше 40 лет. Дивертикулы могут располагаться в любом отделе желудка, однако их излюбленной локализацией является задняя стенка кардиального и субкардиального отделов (75%). Частая ло­кализация дивертикулов в кардиальном и субкардиальном отделах связана со слабостью мышечного слоя вследствие отсутствия продольных мышц, а также вхождения в стенку желудка наиболее крупных сосудов. При дивертикуле выходного отдела же­лудка в нем часто располагается островок эктопированной поджелудочной железы, ослабивший желудочную стенку.

На УЗИ врожденные дивертикулы обычно распозна­ются легко по типичной локализации и форме. Обычно они имеют округлую или овальную форму, узкую или широкую шейку, одиночные. Размеры дивертикулов колеблются от нескольких миллиметров до 4-5 см и более. Если присоединяется воспалительный процесс, в зоне дивертикула появляются отек, конту­ры его становятся нечеткими и неровными, а сократительная способ­ность стенки снижается. В полости дивертикула скап­ливается жидкость, а иногда и газ (симптом «трехслойности»). При повторных исследованиях дивертикул может не выяв­ляться из-за его обтурации отечной слизистой оболочкой, комочками пищи или слизи либо вследствие длительного спазма шейки дивер­тикула.

Язва желудка и 12-ти перстной кишки на УЗИ

Критерии для воспалительных изменений стенки желудка не разработано. Косвенные признаки — большое количество жидкости и слизи натощак и бульбо- и дуодено-гастральные рефлюксы при водно-сифонной пробе. Не­обходимо иметь в виду, что жидкость в желудке натощак нередко встречается и у здоровых людей. Пилороспазм часто сопутствует препилорической язве. Повышенная кислотность желудочного сока замед­ляет эвакуацию содержимого желудка, пониженная, наоборот, ускоряет.

Рисунок. На УЗИ гастрит: стенка желудка заметно утолщена (1), после лечения стенка желудка нормальной эхоструктуры и толщины.

Рисунок. Ребенок с жалобами на тошноту и боли над пупком после еды. На УЗИ натощак (1) в пилорическом отделе жидкость, слизистая несколько утолщена, чрезмерно выражены циркулярные складки; после приема жидкости (3) пилорический канал сомкнулся — длина 17 мм, диаметр 14 мм, толщина мышечного слоя 6 мм, начало эвакуации жидкости в 12-ти перстной кишку спустя 40 минут. В луковице дефект слизистой заполнен пузырьками газа — гиперэхогенное включение с хвостом кометы (1) и тенью (2, 3) позади. Заключение: Эхо-картина может соответствовать пилороспазму. Косвенные признаки гастродуоденита. Нельзя исключить язву луковицы 12-ти перстной кишки.

Полипы в желудке на УЗИ

Полипы хорошо видно при наполненном желудке. Чаще в антральном отделе.

Пилоростеноз и пилороспазм на УЗИ смотри здесь

Дуоденогастральный рефлюкс на УЗИ

Рисунок. На УЗИ в вертикальном положении при натуживании брюшного пресса эхо-признаки заброса жидкости из луковицы 12-ти перстной кишки в антральный отдел желудка. Заключение: Эхо-признаки дуаденогастрального рефлюкса.

Берегите себя, Ваш Диагностер!

комментарии 0
Оставить комментарий

Отправить ответ

wpDiscuz