Плевральный выпот на УЗИ (лекция на Диагностере)

Плевральный выпот — всякая жидкость между висцеральным и париетальным листами плевры.

Выпот может содержать транссудат, экссудат, гной, лимфу, кровь, лекарство налитое мимо вены.

Причины: ХСН и ХПН, цирроз печени, инфекция, лимфостаз, перелом ребра, проникающая рана.

Когда жидкость поджимает легкое, хуже выносят физическую нагрузку, скоро наступает одышка.

Транссудат против экссудата

Транссудат бывает при повышенном гидростатическом и пониженном онкотическом давлении.

Например: застойная сердечная недостаточность, нефротический синдром и цирроз с асцитом.

Транссудат часто двусторонний, жидкость светлая, быстро рассасывается и не оставляет спайки.

Экссудат накапливается при чрезвычайной проницаемости капилляров плевральной мембраны.

Например: пневмония, туберкулез, рак легкого, метастазы, мезотелиома, лимфома, ТЭЛА, СКВ, РА.

Экссудат чаще односторонний, выпот мутный, богат клетками (лейкоциты, эпителий, мезотелий).

В основе деления плеврального выпота на транссудат и экссудат лежит биохимический анализ.

Экссудат: удельный вес >1,020, белок >30 г/л, глюкоза <3,33 ммоль/л, лейкоциты >1000 на 1 мм3.

Признаки плеврального выпота

Плевральный выпот заподозрить просто: нет дыхания при аускультации, тупой звук перкуссии.

Определить и оценить плевральный выпот возможно различными способами: рентген, КТ, УЗИ.

Метод КТ — вожделенный образец; однако дорого и трудно в отделении интенсивной терапии.

Прикроватная рентгенография — единственная свободно доступная для визуализации легких.

Rg-признаки выпота — затененный реберно-диафрагмальный угол и косовосходящая граница.

Заднепередние снимки в положении лежа самого низкого качества, обнаруживают от 1000 мл.

Заднепередние снимки в положении стоя потребуют 250-600 мл, тогда выпот будет очевидный.

Боковые снимки более чувствительные, здесь самые глубокие реберно-диафрагмальные углы.

На боковых рентгенограммах в положении стоя и лежа различают 150 и 50 мл, соответственно.

Метод УЗИ диагностирует выпот более точно, чем рентгенография в положении лежа на боку.

УЗИ разнит выпот простой анэхогенный, сложный без перегородок, сложный с перегородками.

Простой анэхогенный выпот чаще транссудат, однако экссудат также встречается анэхогенный.

Любая степень эхо-неоднородности плеврального выпота будет исключать простой транссудат.

Эхогенная взвесь и линейные включения показывают экссудат с большим содержанием клеток.

Перегородки могут предсказывать инфекцию, тоже характерны для хилоторакса и гемоторакса.

Пиоторакс часто составлен из паутины перегородок, отдельные ячейки полные эхогенного гноя.

Однородной эхогенности плевральный выпот может оказаться гемотораксом или пиотораксом.

Для них характерный эффект расслоения — анэхогенная жидкость лежит на эхогенном осадке.

УЗИ определяет сопутствующие пневмоторакс, пневмонию, ателектаз, интерстициальный отек.

Очаг альвеолярной консолидации с воздушной бронхограммой свидетельствует об инфекции.

Узлы висцеральной и париетальной плевры предсказывают злокачественную причину выпота.

Анэхогенные аномалии плевры в 20% случаев являются солидными; ЦДК поможет различить.

Рисунок. На УЗИ гемоторакс (1) и пиоторакс (2, 3): выпот сложный без перегородок (1) и с перегородками (2, 3).

Рисунок. На УЗИ пиоторакс: плевра утолщена, эффект расслоения (1), селезенка и гной изоэхогенные (2), газ (3).

Рисунок. На УЗИ транссудат: выпот энэхогенный; от давления жидкости организуется пассивный ателектаз легкого.

Рисунок. На УЗИ пиоторакс: сложный выпот с перегородками, во многом числе извиваются «черви» фибрина.

Рисунок. У пациента с лимфобластной лимфомой сложный плевральный выпот с толстыми перегородками.

Объем плеврального выпота

Общего установленного лучшего метода определения объема плеврального выпота не принято.

Предпочтительно положение пациента сидя, тогда для исследования доступны бока и вся спина.

В работе Usta пациенты после операции на сердце; каждый способный дышать самостоятельно.

Положение больного сидя, сканирование со спины, датчик продвигают вдоль лопаточной линии.

Измеряют высоту висцеральной плевры от диафрагмы; объем выпота V(мл)=16×сепарация (мм).

Не всегда пациенты могут сидеть прямо, альтернативные положения лежа и полулежа на спине.

В работе Balik пациенты на ИВЛ; обращает внимание обширная средняя ошибка — 158±160 мл.

Положение больного полулежа на спине (угол 15°), сканирование по заднеподмышечной линии.

Датчик ставят перпендикулярно оси тела, и получают поперечное сечение плевральной полости.

Выявляют максимальную сепарацию листов плевры у основания легкого в самом конце выдоха.

Вычислить объем жидкости плевральной полости можно по формуле: V(мл)=20×сепарация (мм).

Рисунок. На УЗИ транссудат: анэхогенный плевральный выпот малого (1), среднего (2) и большого (3) объема.

Плевроцентез с помощью УЗИ

Плевроцентез — забор жидкости из плевральной полости с целью диагностики и/или лечения.

Плевроцентез позволяет определить структуру выпота, а удаление объема устраняет одышку.

Плевральный выпот замыкает грудная стенка, диафрагма, легкое (слева, осторожно, перикард).

Осложнения: перфорация легких, сердца, печени, пищевода, селезенки и нижней полой вены.

Под контролем УЗИ число опасных для жизни последствий плевроцентеза значимо снижается.

Расстояние от кожи до париетальной плевры — это глубина для доступа к плевральному выпоту.

Под ребром эхогенная линия плевры, выпот расщепляет висцеральный и париетальный листы.

Можно проводить плевроцентез, когда сепарация листов плевры составляет не меньше 15 мм.

Лучшее положение пациента сидя с поднятыми руками или лежа на спине с рукой за головой.

В такой позиции выпот стекает в основание легкого, здесь ширится сепарация листов плевры.

С помощью УЗИ отмечают место плевроцентеза; можно использовать прямое наведение иглы.

Прокол делают в 6-7 межреберье между среднеподмышечной и заднеподмышечной линиями.

Иглу вводят в межреберье по верхнему краю нижнего ребра, чтобы не ранить сосуды и нервы.

Удаляют не более 1500 мл; следует прекратить, если появится кашель или дискомфорт в груди.

Техника введения дренажа

Дренаж грудной клетки устанавливают под визуальным контролем в безопасный треугольник.

Границы треугольника — края грудной и широчайшей мышцы спины, линия по V межреберью.

Для дренирования вязкого гноя предпочитают дренажные трубки большого диаметра (> 24F).

Установка дренажа посредством тупого рассечения представляет меньший риск осложнений.

Катетеры малого диаметра (10-14F) столь же эффективные при инстилляции тромболитиков.

Техника Сельдингера имеет начало подобное плевроцентезу: разметка места и введение иглы.

По игле входит проволочный направитель, за ним на глубину до 1 см вставляют расширитель.

Дренаж входит по проводнику, проводник удаляют и слив подключают к дренажной системе.

Берегите себя, Ваш Диагностер!

комментарии 0
Оставить комментарий

Отправить ответ

wpDiscuz