Варикозная болезнь на УЗИ (лекция на Диагностере)

Статья находится в разработке.

Строение стенки подкожных вен

Вены плетут сеть; по размеру их разделяют на венозные капилляры, венулы, притоки, стволы.

Стенку ствола и притока составляют три слоя; изнутри кнаружи — интима, медиа, адвентиция.

Cтволы и притоки подкожных вен разного строения, отлично будут себя вести при рефлюксе.

Стволы

  • Эндотелий возлежит на подложке из мышечных клеток, коллагеновых и эластичных волокон;
  • Три слоя содержат гладкие мышцы: круговые в медии, а продольные в интиме и адвентиции;
  • Адвентицию переплетают питающие сосуды (vasa vasorum), симпатические нервные волокна;
  • Толщина стенки нарастает в направлении стопы за счет мышечных и коллагеновых волокон.

Притоки

  • Толщина стенки притока всегда меньше, ствола такого диаметра;
  • Эндотелий лежит на тонком основании из коллагеновых волокон;
  • В интиме и адвентиции почти исчезают гладкомышечные клетки;
  • В притоках до 1 мм нет мышечных клеток в интиме и адвентиции;
  • В медии есть тонкая зона циркулярных гладкомышечных клеток;
  • Толщина стенки совсем не изменяется по направлению к стопе.

Поверхностная фасция местами расщепляется надвое, образуя фасциальный футляр для ствола.

От адвентиции вены к углам ФФ идут связки; при рефлюксе ФФ охраняет стволы от растяжения.

Стволы и притоки подкожной венозной сети н/к

Большая подкожная вена (БПВ) исходит из медиальной краевой вену стопы.

Идет кверху по медиальной поверхности голени и бедра; дренируется в ОБВ под паховой складкой.

Имеет 10-15 клапанов.

Поверхностная фасция расщепляется на два листка, образуя канал для БПВ и кожных нервов.

На бедре ствол БПВ и его крупные притоки  относительно ФФ типа взаиморасположения:

i-тип — ствол БПВ целиком лежит субфасциально от СФС до коленного сустава;

h-тип — ствол БПВ сопровождает крупный надфасциальный приток, прободает фасцию и впадает в БПВ; дистальнее этого места ствол БПВ значительно меньшего диаметра, чем его приток;

s-тип — крайняя степень h-типа, при этом ствол БПВ дистальнее места впадения притока аплазирован; ствол БПВ круто меняет направление, прободая фасцию.

Есть мнение, что s- и h-типы расположения БПВ являются редукционными, т. е. лежащий надфасциально венозный ствол является притоком БПВ, а сама БПВ в фасциальном канале редуцирована (h-тип) или аплазирована (s-тип).

1. Наиболее постоянные притоки

1.1. Межсафенные вены на медиальной поверхности голени между БПВ и МПВ.

1.2. Задняя окружающая бедро вена может истекать из МПВ или латеральной венозной системы; поднимается от задней части бедра и дренируется в БПВ.

1.3. Передняя окружающая бедро вена может истекать из латеральной венозной системы; поднимается по передней поверхности бедра и дренируется в БПВ.

1.4. Задняя добавочная большая подкожная вена — любая вена на бедре и голени параллельная и кзади от БПВ (на голени называется задняя арочная вена или вена Леонардо).

1.5. Передняя добавочная большая подкожная вена — любая вена на бедре и голени параллельная и кпереди от БПВ (на голени называется передняя арочная вена).

1.6. Поверхностная добавочная большая подкожная вена — любая вена на бедре и голени параллельная и поверх ФФ БПВ.

2. Малая подкожная вена имеет своим истоком наружную краевую вену стопы. Поднимается по задней поверхности голени и впадает в подколенную вену чаще всего на уровне подколенной складки. Принимает следующие притоки:

2.1. Поверхностная добавочная МПВ идет параллельно со стволом МПВ вне фасциального футляра; часто самостоятельно впадает в подколенную вену.

2.2. Краниальное продолжение малой подкожной вены ранее называлась бедренно-подколенной веной; когда имеется анастомоз между этой веной и задней окружающей бедро веной из системы БПВ, она носит название вена Джиакомини.

3. Латеральная венозная сеть расположена по передней и латеральной поверхности бедра и голени.

4. Паховое венозное сплетение представляет собой терминальный отдел БПВ близко СФС (Crosse в англ.). Сюда впадают три постоянных притока: поверхностная надчревная вена, наружная срамная вена и поверхностная вена окружающая подвздошную кость.

Перфорантные вены н/к следует разделить на 6 групп, которые разбиты на подгруппы:

1. Перфорантные вены стопы: дорсальные, медиальные, латеральные, плантарные.

2. Перфорантные вены лодыжки: медиальные, передние, латеральные.

3. Перфорантные вены голени: медиальные (паратибиальные, заднебольшеберцовые); передние; латеральные; задние (медиальные и латеральные икроножные, междуглавые, параахиллярные).

4. Перфорантные вены коленного сустава: медиальные, наднадколенниковые, латеральные, поднадколенниковые, подколеннной ямки.

5. Перфорантные вены бедра: медиальные (приводящего канала, паховой области); передние; латеральные; задние (заднемедиальные, седалищные, заднелатеральные); срамные.

6. Перфорантные вены ягодиц: верхние, средние, нижние.

Степени хронической венозной недостаточности

0 — отсутствует

1 — синдром «тяжелых ног»

2 — преходящий отек

3 — стойкий отек, гипер- или гипопигментация, липодерматосклероз, экзема

4 — венозная трофическая язва (открытая или зажившая).

Осложнения: кровотечение, тромбофлебит, трофическая язва.

Комбинированная флебэктомия

Комбинированная флебэктомия включает в себя: операцию Троянова-Тренделенбурга (кроссэктомию), удаление ствола магистральной вены до нижней границы рефлюкса и мини-флебэктомию притоков.

Не существует ни одного эндовенозного способа облитерации БПВ, при котором СФС можно было бы обработать так же тщательно, как и при классической кроссэктомии.

Сбережение анатомически и функционально состоятельных звеньев поверхностной венозной сети диктуется тем, что венозные сегменты могут понадобиться пациенту в дальнейшей жизни в качестве пластического материала, если возникнет необходимость выполнения реконструктивных вмешательств на артериальной системе.

Длинная культя БПВ часто, но не во всех случаях, становится причиной рецидива ВБ. Учитывая, что венозная система представляет собой сеть взаимосвязанных сосудов, теоретически любой сохраненный приток СФС может служить источником рецидива.

На практике наибольший риск рецидива несут сообщающиеся с культей БПВ длинные венозные стволы, идущие параллельно с БПВ вдоль бедра, т. е. почти вертикально. Это, прежде всего, передние притоки.

Патогенез ВБ

Для варикозного расширения вен н/к основополагающий патологический рефлюкс крови.

При осмотре пациента для определения протяженности поражения поверхностных вен и планирования объема оперативного вмешательства необходимо: во-первых, выявить источник рефлюкса крови, во-вторых, определить путь, по которому избыточная кровь возвращается в глубокую венозную систему.

Как правило, из ствола БПВ рефлюкс «уходит» в дистально расположенный варикозно расширенный приток и далее дренируется в глубокую систему вен через перфорантную вену (вены).

В заключении УЗИ должна быть отражена схема из трех звенев:

1. источник (источники) рефлюкса;

2. маршрут (маршруты) распространения рефлюкса;

3. каналы возврата крови в систему глубоких вен.

Для БПВ источником рефлюкса, как правило, служит недостаточный остиальный клапан.

Источником рефлюкса бывают проксимально расположенные перфоранты и варикозно расширенные притоки.

Обратный ток крови по стволу БПВ распространяется вниз до первого состоятельного клапана, где направляется в ближайший приток с недостаточными клапанами.

По маршруту избыточного объема крови (рефлюкса) формируется варикозная трансформация притоков.

Из варикозного притока кровь через перфоранты возвращается в глубокую венозную сеть.

Перфоранты, дренирующие рефлюкс в глубокую систему вен, на начальных стадиях выполняют функцию разгрузки поверхностной венозной сети и не требуют устранения.

По прошествии времени из-за длительной перегрузки возникает клапанная недостаточность перфорантов, их следует ликвидировать.

Анатомические варианты и патофизиология СФС

Одной из сложностей в создании такой классификации является чрезвычайная вариабельность взаимоотношений притоков друг с другом и с магистральным стволом.

В основу деления положили шесть наиболее существенных для хирургического лечения анатомических признаков:

• конфигурация терминального отдела БПВ;
• форма эктазии терминального отдела БПВ;
• тип ближайшего к общей бедренной вене (ОБВ) притока;
• наличие гемодинамически значимого переднего притока;
• наличие дополнительных соединений глубоких и поверхностных вен в зоне СФС;
• взаиморасположение глубоких сосудов в зоне бедренного треугольника.

Анатомическая классификация вариантов строения СФС

1. По конфигурации терминального отдела БПВ: I-, h-, O-, F-образная и плексиформная конфигурации.

2. По форме эктазии терминального отдела БПВ: без эктазии; эктазия в устье, под остиальным клапаном, под преостиальным клапаном

3. По ближайшему к ОБВ притоку: поверхностная надчревная вена не сообщается с притоками БПВ; ПНВ сообщается с прочими притоками БПВ; ближайший приток не ПНВ.

4. По локализации устья переднего притока БПВ: в латеральную, переднюю, заднюю стенку БПВ; единый ствол из переднего и других притоков; без устья переднего притока в БПВ.

5. По наличию дополнительных соединений глубоких и поверхностных вен в зоне бедренного треугольника: впадение проксимальных притоков БПВ в ОБВ; впадение притока в ОБВ выше СФС; впадение притока в ОБВ ниже СФС; соединение проксимальных притоков БПВ и прочих глубоких вен; впадение глубоких вен в терминальный отдел БПВ; впадение постоянных притоков БВ в терминальный отдел БПВ; впадение прочих глубоких вен в дугу БПВ; без дополнительных соединений глубоких и поверхностных вен.

6. Взаиморасположение глубоких сосудов в зоне бедренного треугольника: типичное расположение глубоких сосудов; атипичное расположение глубоких сосудов (ОБА кпереди от ОБВ с образованием С-образного СФС; глубокие вены в фасциальном пространстве БПВ.

Тип терминального отдела БПВ

I-тип терминального отдела БПВ встречается в 95% случаев.

h-тип терминального отдела БПВ — передний приток по форме и диаметру равен БПВ, во время операции его можно ошибочно принять за БПВ.

O-тип терминального отдела БПВ — БПВ внезапно раздваивается на два ствола, у входа в ОБВ вновь соединяется в единый ствол.

F-тип терминального отдела БПВ — формируются два отдельных СФС;к ним подходят венозные

Плексиформный тип терминального отдела БПВ наиболее сложен для хирургического лечения.

Тип эктазии терминального отдела БПВ

Наличие эктазии СФС для хирургов является основным критерием при выборе вида вмешательства; важно оценить тип расширения терминального отдела БПВ.

Эктазия БПВ чаще всего возникает под остиальным клапаном.

При недостаточности преостиального клапана типична подклапанная эктазия; рефлюкс через остиальный клапан часто отсутствует.

При эктазии устья ОБВ при перевязке устья БПВ можно надорвать стенку ОБВ, при ЭВТО почти всегда остается длинная культя и возможно пролабирование тромба в просвет ОБВ.

Задача. Ствол БПВ имеет ровный ход без расширений (1), расширение в устье отверстия БПВ (2), расширение сегмента БПВ под остиальным клапаном (3), эктазия сегмента БПВ под преостиальным клапаном (4).

Тип СФС по ближайшему к ОБВ притоку

Эта классификация создавалась специально для хирургов, использующих эндовенозные методы облитерации БПВ.

Впадение поверхностной надчревной вены в БПВ встречается в двух вариантах: не сообщается или сообщается с прочими притоками БПВ.

Первый вариант встретился у 50% обследованных пациентов.

Оптимальный для ЭВО, так как в притоке с кровотоком по вектору силы тяжести не может возникнуть варикозной трансформации.

Если проксимальный приток БПВ впадает не в нее, а в поверхностную надчревную вену.

Важно обработать СФС, чтобы не оставить культи вообще, иначе высокий риск рецедива.

Рефлюкс через несостоятельный остиальный клапан БПВ, пройдя вертикальный участок поверхностной надчревной вены, может распространиться далее вниз через устья других притоков.

Ближайший к ОБВ приток не является поверхностной надчревной веной, нельзя оставлять культи.

Культя с идущим снизу притоком с высокой долей вероятности может привести к возникновению рецидива.

Задача. Ближайший к ОБВ приток — поверхностная надчревная вена; поверхностная надчревная вена, которая сообщается с прочими притоками БПВ; ближайший к ОБВ приток не является поверхностной надчревной веной.

Выделение «безопасных», с точки зрения риска развития рецидива, типов СФС поможет принять правильное решение относительно выбора вида операции у конкретного пациента.

Положение устья переднего притока БПВ

Поскольку передний приток имеет существенное значение в развитии рецидива варикозного расширения вен, для правильной хирургической обработки зоны СФС следует установить локализацию его устья.

Впадение переднего притока в латеральную стенку БПВ отдельным стволом.

При таком строение может определяться форма латерального варикоза.

Впадение переднего притока в переднюю стенку БПВ встречается в 1% случаев.

Расширенный передний приток ошибочно удаляют вместо БПВ, высокий риск рецидива.

Данный вариант описан в атласе Ph. Blanchemaison (1996) как Н-тип.

Впадение переднего притока в заднюю стенку БПВ встречается менее чем в 1 % случаев.

Единый ствол из переднего притока и других притоков БПВ встречается у 2/3 людей.

От того, с каким сосудом передний приток образует единый ствол, зависит риск рецидива.

Без переднего притока БПВ: ПП вливается в БПВ дистальнее СФС, не в БПВ, а в глубокие вены.

В этой ситуации следует так устранить патологический рефлюкс из глубоких вен в ПП.

Задача. Впадение переднего притока в латеральную, переднюю, заднюю стенку БПВ; единый ствол из переднего притока и других притоков БПВ; без переднего притока.

Дополнительные связи глубоких и поверхностных вен в бедренном треугольнике

Впадение проксимальных притоков непосредственно в ОБВ может встречаться в двух вариантах: впадение притока в ОБВ ниже и выше СФС.

Примерно 90% случаев впадения притоков пучка Дельбе в ОБВ на сегменте ОБВ 1-3 см ниже СФС.

Этот вариант некоторые авторы назвали «двустволка», как вид удвоения терминального отдела БПВ.

Фактически здесь имеет место не удвоение БПВ, а наличие двух разных сосудов.

Закономерно включить этот вариант в раздел дополнительных связей глубоких и поверхностных вен.

Непосредственно в бедренную вену могут впадать любые притоки БПВ.

Например, поверхностная надчревная, поверхностной окружающей подвздошную кость, наружная срамная вены.

Возможен вариант, когда передний приток огибает с латеральной стороны бедренную артерию и впадает в ОБВ или даже в глубокую вену бедра (ГВБ) кзади от ОБА.

С соединением проксимальных притоков БПВ и прочих глубоких вен.

Впадение наружной срамной вены в приток ОБВ — медиальную огибающую бедренную кость вену (МОБКВ).

Дополнительные соединения поверхностных и глубоких вен в зоне бедренного треугольника могут встречаться достаточно часто. Эти вены могут быть источником рецидива ВБ.

С впадением глубоких вен в терминальный отдел БПВ

Задача. Впадение постоянного притока ОБВ — МОБКВ в терминальный отдел БПВ
Вариант впадения МОБКВ, постоянного притока ОБВ из числа глубоких вен, в дугу БПВ. Устье МОБКВ при этом расположено поверхностнее глубокой фасции.

Задача. Бедренную вену иногда сопровождают вены-спутницы. На УЗИ вена-спутница бедренной вены находится в одном фасциальном футляре с ОБВ.

Без дополнительных соединений глубоких и поверхностных вен в зоне бедренного треугольника

Взаиморасположение глубоких сосудов в зоне бедренного треугольника

Типичное расположение глубоких сосудов

Атипичное расположение глубоких сосудов: расположение ОБА кпереди от ОБВ с образованием С-образного СФС.

При этом варианте БПВ лежит на передней стенке ОБА, в терминальном отделе С-образно изгибается и образует соустье с ОБВ.

Описан вариант, при котором БПВ, С-образно изгибаясь, впадает в ОБВ с латеральной стороны от бедренной артерии. Во время выполнения кроссэктомии существует риск повреждения бедренной артерии.

Расположение глубоких вен в фасциальном пространстве БПВ редко. БПВ лежит в одном фасциальном футляре с поверхностной бедренной веной и впадает в нее под паховой связкой.

Самый опасный вариант, риск ошибочно принять бедренную вену за большую подкожную и пересечь ее чрезвычайно высок.

Задача. С-образное СФС; слияние ПБВ и ГВБ выше СФС, с расположением поверхностной бедренной вены (ПБВ) в фасциальном пространстве БПВ.

Рефлюкс в бассейне БПВ

При планировании объема предстоящего вмешательства необходимо оценить протяженность рефлюкса.

Для оценки его протяженности по БПВ используют разделение БПВ по сегментам:

• проксимальный рефлюкс — в приустьевом отделе БПВ;

• распространенный — до нижней трети бедра;

• субтотальный — до средней трети голени;

• тотальный — на всем протяжении конечности до лодыжки;

• локальный — на ограниченном состоятельными клапанами участке БПВ;

• изолированный рефлюкс в притоках — при отсутствии рефлюкса в стволе БПВ.

Типы распространения рефлюксов крови по стволу БПВ: красными — патологический рефлюкс.

Распространение рефлюкса зависит от положения БПВ относительно ФФ на бедре

ФФ рассматривают как защитный наружный «чехол», предохраняющий ствол БПВ от чрезмерного растяжения.

В популяции i-тип расположения БПВ встречается у 66% людей; рефлюкс от остиального клапана, как правило, распространяется до коленного сустава и далее, до границы верхней и средней трети голени.

В этом месте избыточный объем крови, «пришедший» в вену с рефлюксом, «уходит» в поверхностно расположенные притоки и далее дренируется в глубокую венозную систему через перфорантные вены.

Существует вариант рефлюксов крови, при котором остиальный клапан остается интактным, а клапанная недостаточность возникает дистальнее, иногда от середины бедра, распространяясь до коленного сустава и ниже.

Это — самый благоприятный вариант для выполнения эндовенозной термооблитерации (ЭВЛО или РЧО), т.к. нет приустьевой эктазии БПВ.

Если при таком варианте выполнить ЭВЛО только в сегменте вены с несостоятельным клапанным аппаратом, в послеоперационном периоде может развиться восходящий тромбофлебит проксимальной части БПВ.

Во всех случаях такого анатомического варианта, эндовенозная термооблитерация обязательно производится по всей длине вены от нижней границы рефлюкса до остиального клапана.

Иные варианты рефлюкса имеются при редукционных типах расположения БПВ на бедре.

Часто при h- и s-типе, ствол БПВ от остиального клапана до места впадения магистрального надфасциального притока имеет состоятельный клапанный аппарат.

Рефлюкс начинается от места впадения притока в редуцированный ствол БПВ и распространяется на бедре и голени, дренируясь в глубокую систему через перфоранты.

Причем, часто эти дренирующие рефлюкс перфоранты располагаются по латеральной поверхности голени.

Можно убрать расширенный приток, сохранив тем самым весь ствол БПВ с нормальным клапанным аппаратом.

Резкое уменьшение объемного кровотока по сегменту БПВ вызовет реакцию эндотелия с высоким риском восходящего тромбофлебита.

Другой вариант рефлюкса при h- и s-типе расположения БПВ, когда начинается от остиального клапана и «уходит» в расширенный надфасциальный приток, распространяется на бедре и голени, дренируясь в глубокую систему через перфоранты.

При таком варианте дренирующие рефлюкс перфоранты также могут располагаться на латеральной поверхности голени.

Редуцированный участок БПВ на бедре при этом всегда имеет малый диаметр и состоятельный клапанный аппарат.

Обязательно облитерируют сегмент БПВ до остиального клапана.

Проксимальный рефлюкс в стволе БПВ

Проксимальный рефлюкс крови по БПВ встречается у 25% больных с начальными ВБ.

Прежде всего следует выделить два его варианта.

Рефлюкс распространяется от остиального клапана по стволу БПВ до верхней трети бедра.

Проксимальный рефлюкс по БПВ наиболее часто дренируется в ПДБПВ и ЗОБВ на разных уровнях — от остиального клапана до нижней трети бедра.

В глубокую систему вен избыточный объем крови дренируется через: перфоранты задней поверхности бедра, подколенной ямки, латеральной поверхности бедра и голени, через краниальное продолжение МПВ (вена Джиакомини).

Хирургическая тактика при проксимальном рефлюксе заключается в эндовенозной термооблитерации приустьевого сегмента БПВ.

Распространенный рефлюкс в стволе БПВ

Распространенный рефлюкс крови по БПВ несколько более разнообразен, чем предыдущий.

Источником рефлюкса в абсолютном большинстве случаев служит остиальный клапан.

Далее рефлюкс может распространяться по притокам в трех главных направлениях: перфоранты медиальной, передней и латеральной поверхности голени, малая подкожная вена и задние перфоранты голени.

Распространенный рефлюкс в стволе БПВ, через ЗДБПВ дренируются в перфоранты заднебольшеберцовой группы.

Реже связь с заднебольшеберцовыми перфорантами имеет сам ствол БПВ. В этой ситуации все равно можно найти короткий приток, связывает перфорант с основным стволом БПВ.

Распространенный рефлюкс в стволе БПВ дренируется в перфорантную вену приводящего канала, часто имеют значительный диаметр и несостоятельные клапаны.

Существует вариант, при котором рефлюкс из ствола БПВ через ПДБПВ или ПОБВ дренируется в глубокую систему через перфоранты латеральной поверхности голени (реже — бедра).

Варианте рефлюкса из БПВ может дренироваться в междуглавую перфорантную вену икроножной мышцы и частично в МПВ.

У 1% больных с распространенным рефлюксом по БПВ переток крови в МПВ создает локальную несостоятельность ее клапанного аппарата в месте впадения межсафенной вены.

В этом случае локальный рефлюкс в МПВ не ликвидируем, так как устранение патологического сброса крови по БПВ полностью устраняет и сброс крови в МПВ, уменьшается диаметр МПВ и исчезает патологический рефлюкс крови в ней.

Встречаются смешанные варианты, при которых отток крови в глубокую систему происходит по всем трем описанным направлениям и дренируются через три разные группы перфорантов: латеральной и медиальной поверхностей голени, междуглавых и икроножных (также частично в МПВ).

Субтотальный рефлюкс в стволе БПВ

При субтотальном рефлюксе крови по БПВ, кроме перечисленных выше вариантов, дренаж крови идет через окололодыжечные перфоранты: медиальные, передние и латеральные.

В запущенных стадиях варикозной болезни для разгрузки поверхностной венозной сети подключаются практически все группы перфорантных вен голени.

У 25% больных с субтотальным рефлюксом по БПВ переток крови в МПВ также создает локальную несостоятельность ее клапанного аппарата в месте впадения межсафенной вены.

При этом межсафенная вена в 99% случаев имеет сообщение с перфорантной веной, проходящей между головками икроножной мышцы, может быть источником рецидива.

В этом случае локальный рефлюкс в МПВ мы, так же как и в случае распространенного рефлюкса, не ликвидируем.

Тотальный рефлюкс в стволе БПВ

Тотальный рефлюкс по БПВ бывает редко из-за особенности строения БПВ в н/3 голени.

На голени мощный ФФ предохраняет ствол БПВ от трансформации, низкий процент рефлюксов в данном сегменте.

При тотальном рефлюксе в стволе БПВ, кроме перечисленных выше, включаются перфоранты стопы.

При тотальном рефлюксе по БПВ дренаж в глубокую систему идет через все группы перфорантов.

Локальный рефлюкс в стволе БПВ

Локальный рефлюкс в стволе БПВ  три группы: на бедре, в области коленного сустава и в области голени.

Локальный рефлюкс в стволе БПВ на бедре — наиболее частые источники рефлюкса — ПДБПВ, ПОБВ, ЗДБПВ и ЗОБВ.

ЗОБВ часто дренируется в МПВ через коленобедренную вену (Джиакомини), либо — самостоятельно перфорант — в подколенную вену.

Отдельно стоят случаи локального рефлюкса по БПВ, при котором источником рефлюкса является недостаточный перфорант приводящего канала (Додда).

Рефлюкс в бассейне МПВ

МПВ отличается значительной вариабельностью расположения и места впадения.

Если принять за ось абсцисс подколенную складку, а за ось ординат — срединную линию конечности, то можно наблюдать множество координат как перфорации МПВ глубокой фасции, так и образования самого СПС.

Все варианты расположения МПВ целесообразно разделить на два типа: с наличием СПС и без СПС.

Анатомическая классификация вариантов строения терминального отдела МПВ

I. С образованием сафенопоплитеального соустья: с прямым впадением МПВ в ПкВ (с наличием или без краниального продолжения МПВ); с наличием вены-анастомоза, являющейся СПС (с наличием или без краниального продолжения МПВ).

II. Без образования сафено-поплитеального соустья: с впадением МПВ в мышечные вены голени;  с впадением МПВ в БПВ; с впадением МПВ в глубокие вены бедра.

Рефлюкс в МПВ при наличии СПС

В МПВ следует выделить пять типов распространения рефлюксов: проксимальный, распространенный, субтотальный, тотальный, локальный.

С прямым впадением МПВ в ПкВ в половине случаев строение проксимального отрезка МПВ представлено этим типом строения.

 

С наличием вены, являющейся СПС — от МПВ к ПкВ отходит вена-анастомоз, часто меньше МПВ в диаметре.

Кроме того, эта вена иногда имеет очень замысловатый ход, и, изгибаясь, она может впадать в ПкВ в неожиданных местах.

При этом краниальное продолжение МПВ может как присутствовать, так и отсутствовать.

Рефлюкс в МПВ при отсутствии СПС

Задача. Впадение МПВ в венозный синус медиальной головки икроножной мышцы; впадение МПВ в ствол БПВ; впадение МПВ в перфорантные вены, соединяющие с глубокими венами бедра;

Поверхностная добавочная МПВ

Поверхностная добавочная МПВ впадает в ПкВ через отдельную перфорантную вену (так называемая вена Тьери), расположенную в подколенной ямке, как правило, проксимальнее СПС.

Следует помнить, что эта перфорантная вена часто имеет значительный диаметр (1 см и более).

Рефлюкс в латеральной венозной системе

Расширения поверхностных вен наружной поверхности нижней конечности гораздо ближе к ангиодисплазиям, чем к варикозной болезни.

Выделяют два типа дисплазий магистральных вен, как особенностями эмбриогенеза сосудов конечностей: эмбриональный (синдром Клиппеля—Треноне) и фетальный.

По наличию тех или иных симптомов (нарушения формы, размеров, функции конечности, сосудистые пятна, атипичные вены, признаки хронической венозной недостаточности, ДВС-синдром, поражение сосудов мочеполовой системы и кишечника) выделил 4 степени тяжести заболевания у детей с эмбриональным типом дисплазии магистральных вен — легкая, средняя, тяжелая, крайне тяжелая.

Для легкой степени тяжести поражения характерно наличие только атипичных, эмбриональных вен, гладких сосудистых пятен (редко), отсутствие ХВН. У этих больных, как правило, не удается выявить какие-либо патологические изменения в глубоких венах конечностей.

Такая клиническая картина характерна и для больных с латеральным варикозом, отмечают, что вероятной причиной их появления могут быть аномалии развития вен нижних конечностей.

Особенности варикозного расширения вен латеральной поверхности нижних конечностей:

Отсутствие трофических нарушений мягких тканей нижних конечностей.

Гиперпигментация, дерматит, трофическая язва голени крайне редкие.

Трофические изменения на наружной поверхности голени, в н/3, что нетипично для обычной ВБ.

Различные варианты латеральной формы варикозной болезни нижних конечностей: изолированный варикоз латеральных подкожных вен; относительно изолированный варикоз латеральных подкожных вен, сочетающийся с варикозным расширением большой или малой подкожных вен; варикозное расширение латеральных подкожных вен, сопутствующее варикозу большой или малой подкожных вен.

В латеральном варикозе различал два вида: истинный латеральный варикоз, когда имеется задержка редукции эмбриональной латеральной вены с отчетливо определяемым на наружной поверхности бедра рефлюксом из глубоких вен; ложный латеральный варикоз, когда имеется лишь варикозное расширение мелких притоков большой и малой подкожных вен, собирающих кровь с наружной поверхности голени, без задержки редукции эмбриональной латеральной вены.

Истинный латеральный варикоз может быть изолированным или может сочетаться с варикозом большой и малой подкожных вен.

В 1997 г. J. Weber анатомические варианты латерального варикоза разделил на 5 типов, в зависимости от источника рефлюкса в латеральную вену.

Тип I латеральной формы варикозного расширения вен — латеральная вена впадает в БПВ на разных уровнях — от остиального клапана до коленного сустава, источником рефлюкса служит БПВ, в глубокую систему вен рефлюкс дренируется через перфорантные вены латеральной поверхности голени.

При начальных формах этого заболевания нередко встречается рефлюкс, изолированный в варикозно расширенном латеральным притоке. Чаще всего рефлюкс распространяется по БПВ от остиального клапана до латерального притока, далее «уходит» в него. Часть ствола БПВ, лежащая дистальнее устья латеральной вены, сохраняется интактной длительное время, часто — годы.

Этим обусловлено частое отсутствие признаков ХВН при выраженном расширении вен в бассейне латерального притока.

По прошествии времени, вследствие постоянного переполнения избыточным объемом крови из впадающей латеральной вены, появляется недостаточность клапанов дистальнее лежащей части БПВ.

Задача. Латеральной варикоз: а — рефлюкс, изолированный в латеральной вене; б — проксимальный рефлюкс в БПВ, «уходящий» в латеральную вену; в — рефлюкс в БПВ, «уходящий» в латеральную вену и распространяющийся дистальнее по стволу БПВ.

При типе II латеральной формы варикозного расширения вен источником рефлюкса в латеральную вену служит БПВ, а также недостаточный перфорант, соединяющий ее с ГВБ. В глубокую систему вен рефлюкс дренируется через перфорантные вены латеральной поверхности голени.

При типе III латеральной формы варикозного расширения вен источником рефлюкса в латеральную систему служит БПВ, а также недостаточные перфоранты, соединяющие латеральную вену с ГВБ и ПкВ. В глубокую систему вен рефлюкс дренируется через перфорантные вены латеральной поверхности голени.

При типе IV латеральной формы варикозного расширения вен источником рефлюкса в латеральную систему служат недостаточные перфоранты, соединяющие латеральную вену с ГВБ и НЯВ. Связи с БПВ латеральная вена в этой ситуации не имеет. В глубокую систему вен рефлюкс дренируется через перфорантные вены латеральной поверхности голени.

При типе V латеральной формы варикозного расширения вен основным источником рефлюкса в латеральную систему служит прямой коммуникант с ВПВ. Как и в предыдущем варианте, имеются недостаточные перфоранты, соединяющие латеральную вену с ГВБ и НЯВ. Связи с БПВ латеральная вена в этой ситуации не имеет. В глубокую систему вен рефлюкс дренируется через перфорантные вены латеральной поверхности голени.

При II-V типах латеральной формы варикозной болезни перфорантные вены, как правило, имеют большой калибр, в диаметре достигающий 1 см и более.

Под маской латерального варикоза могут протекать ангиодисплазии, требующие иного уровня обследования и лечения.

Берегите себя, Ваш Диагностер!

комментарии 0
Оставить комментарий

Отправить ответ

wpDiscuz