Варикозная болезнь на УЗИ (лекция на Диагностере)

Статья находится в разработке.

Основание варикозной болезни — патологический рефлюкс из глубоких в поверхностные вены.

По дороге рефлюкса при избыточном объеме сформируются варикозные подкожные притоки.

Стволы уложены и закреплены связками в фасциальном футляре, что охраняет от растяжения.

Стенку ствола и притока составляют три слоя; изнутри кнаружи — интима, медиа и адвентиция.

Cтволы и притоки подкожных вен другого строения, от этого разно ведут себя при рефлюксе.

Стволы

  • Эндотелий возлежит на подложке из мышечных клеток, коллагеновых и эластичных волокон;
  • Три слоя содержат гладкие мышцы: круговые в медии, а продольные в интиме и адвентиции;
  • Адвентицию переплетают питающие сосуды (vasa vasorum), симпатические нервные волокна;
  • Толщина стенки нарастает в направлении стопы за счет мышечных и коллагеновых волокон.

Притоки

  • Толщина стенки притока всегда меньше ствола близкого диаметра;
  • Эндотелий лежит на тонком основании из коллагеновых волокон;
  • В интиме и адвентиции почти исчезают гладкомышечные клетки;
  • В медии есть тонкая зона циркулярных гладкомышечных клеток;
  • Толщина стенки совсем не изменяется при приближении к стопе.

При планировании объема оперативного лечения варикозной болезни необходимо понимать:

источник рефлюкса в поверхностные вены, пути возврата крови в глубокую венозную систему.

В протоколе УЗИ отражают схему из трех звеньев: источник(и), маршрут(ы), канал(ы) возврата.

Каналы возврата рефлюкса в глубокие вены

Рефлюкс встает перед состоятельным клапаном, где через перфорант сливает в глубокие вены.

По расположению перфорантные вены н/к можно разделить на шесть локаций и подлокации:

  1. перфоранты стопы — медиальные, передние, латеральные, подошвы;
  2. перфоранты лодыжки — медиальные, передние, латеральные;
  3. перфоранты голени — медиальные (паратибиальные, заднебольшеберцовые), передние, латеральные, задние (медиальные и латеральные икроножные, междуглавые, параахиллярные);
  4. перфоранты колена: медиальные, над- и поднадколенниковые, латеральные, подколеннной ямки;
  5. перфоранты бедра: медиальные (приводящего канала, паховой области), передние, латеральные, задние (заднемедиальные, седалищные, заднелатеральные), срамные.
  6. перфоранты ягодиц: верхние, средние, нижние.

Рефлюкс в бассейне БПВ

Поверхностная большая подкожная вена (БПВ) зародится из медиальной краевой вены стопы.

Поднимается на внутренней части голени и бедра, а под паховой складкой дренируется в ОБВ.

Терминальный отдел БПВ близко СФС (Crosse в англ.) составляет паховое венозное сплетение:

поверхностная надчревная вена, наружная срамная вена, вена окружающая подвздошную кость.

Варикозная болезнь с рефлюксом в бассейне БПВ излечится комбинированной флебэктомией:

кроссэктомия,  флебэктомия БПВ до границе рефлюкса и минифлебэктомия извитых притоков.

При классической кроссэктомии Троянова-Трендельбурга очень тщательно обрабатывают СФС.

Длинная культя БПВ с оставленными притоками очень часто становится источником рецидива.

Больше опасные длинные параллельные БПВ передние притоки, почти вертикальные по бедру.

В настоящем будущем полагают сберегать состоятельные звенья поверхностной венозной сети.

Сегменты вены станут пригождаться как материал для восстановления артериальной системы.

Названия самых постоянных притоков БПВ

Верхняя добавочная БПВ (ВДБПВ) — все вены бедра и голени параллельные и поверх ФФ БПВ.

Задняя добавочная БПВ (ЗДБПВ) — любая вена на бедре и голени вертикальные кзади от БПВ.

Передняя добавочная БПВ (ПДБПВ) — все вены бедра и голени вертикальные кпереди от БПВ.

На голени ЗДБПВ и ПДБПВ называют задняя (иначе вена Леонардо) и передняя арочные вены.

Задняя окружающая бедро вена (ЗОБВ) поднимается в БПВ по заднему бедру, нередко из МПВ.

Передняя окружающая бедро вена (ПОБВ) поднимается в БПВ по передней поверхности бедра.

Бывает ЗОБВ и ПОБВ зародятся из латеральных вен, рефлюкс причиняет латеральный варикоз.

На внутренней поверхности голени очень постоянные межсафенные перитоки меж БПВ и МПВ.

Протяженность рефлюкса в бассейне БПВ

При планировании объема оперативного лечения следует определить протяженность рефлюкса:

  • проксимальный — в приустьевом отделе БПВ;
  • распространенный — протекает до н/3 бедра;
  • субтотальный — на протяжении до с/3 голени;
  • тотальный — распространяется до лодыжки;
  • локальный — на ограниченном участке БПВ;
  • изолированный исключительно в притоках.

Распространение рефлюкса в БПВ

Поверхностная фасция расщепляется на два листка, образует канал для БПВ и кожных нервов.

ФФ — защитный наружный «чехол», предохраняющий ствол БПВ от чрезмерного растяжения.

На бедре случаются варианты положения ствола БПВ и ее крупных притоков относительно ФФ.

При h- и s-типе имеется гипо- и аплазия сегмента ствола БПВ в фасциальном футляре на бедре:

i-тип — ствол БПВ лежит субфасциально на протяжении от СФС до коленного сустава;

h-тип — БПВ имеет крупный приток, до слияния БПВ всегда больше узкая, чем приток;

s-тип — БПВ резко изменяет направление, прободает фасцию, уходит надфасциально.

Распространение рефлюкса в бассейне БПВ зависит от расположения на бедре относительно ФФ.

При i-типе рефлюкс от остиального клапана до колена и далее вниз до границы в/3 и с/3 голени.

Здесь поток «уходит» в поверхностные притоки, дренируется в глубокие вены через перфоранты.

Бывает интактный остиальный клапан, и рефлюкс случается от середины бедра до колена и ниже.

Иные варианты рефлюкса имеются при редукционных типах расположения БПВ на бедре.

При h- и s-типе ствол БПВ от остиального клапана до притока может иметь хорошие клапаны.

Рефлюкс случается на месте слияния притока в редуцированный ствол БПВ, далее на бедре и голени.

Часто дренирующие рефлюкс перфоранты располагаются по латеральной поверхности голени.

Можно убрать расширенный приток, сохранив весь ствол БПВ с нормальными клапанами.

Другой вариант рефлюкса при h- и s-типе БПВ, от остиального клапана и «уходит» в приток.

Распространяется на бедре и голени, дренируясь в глубокую систему через перфоранты.

Редуцированный участок БПВ на бедре всегда имеет малый диаметр и состоятельный клапаны.

Обязательно облитерируют сегмент БПВ до остиального клапана.

Проксимальный рефлюкс в стволе БПВ

Проксимальный рефлюкс по БПВ прежде всего следует выделить два его варианта.

Рефлюкс от остиального клапана протекает по стволу БПВ, в/3 бедра уходит ПДБПВ или ЗОБВ.

Каналы возврата из ЗОБВ через перфоранты заднего бедра и колена, краниальный сегмент МПВ.

Каналы возврата из ПДБПВ через перфоранты на латеральной поверхности бедра и голени.

При проксимальном рефлюксе бывает достаточной облитерация приустьевого сегмента БПВ.

Распространенный рефлюкс в стволе БПВ

Источником рефлюкса в абсолютном большинстве случаев служит остиальный клапан.

Далее рефлюкс может распространяться по притокам в трех главных направлениях:

перфоранты медиальной, передней и латеральной голени, МПВ и задние перфоранты голени.

Распространенный рефлюкс в стволе БПВ через ЗДБПВ в заднебольшеберцовые перфоранты.

Реже связь с заднебольшеберцовыми перфорантами ствол БПВ имеет через короткий приток.

Распространенный рефлюкс в стволе БПВ уходит в крупный перфорант приводящего канала.

Рефлюкс из ствола БПВ через ПДБПВ или ПОБВ дренируется через латеральные перфоранты.

Рефлюкса из БПВ может дренироваться в междуглавый перфорант икроножной мышцы и МПВ.

В МПВ создается локальная несостоятельность клапана в месте впадения межсафенной вены.

После устранения рефлюкса БПВ уменьшается диаметр МПВ, исчезает патологический рефлюкс.

Встречаются смешанные варианты, при которых отток крови по всем трем направлениям.

Субтотальный рефлюкс в стволе БПВ

При субтотальном рефлюксе по БПВ дополнительно включаются перфоранты лодыжки.

В запущенных стадиях ВБ подключаются практически все группы перфорантных вен голени.

Случается локальная несостоятельность клапаннов МПВ в месте межсафенной вены.

В этом случае локальный рефлюкс в МПВ мы не ликвидируем.

Тотальный рефлюкс в стволе БПВ

Тотальный рефлюкс по БПВ бывает редко из-за особенности строения БПВ в н/3 голени.

На голени мощный ФФ предохраняет ствол БПВ от трансформации, низкий процент рефлюксов.

При тотальном рефлюксе в стволе БПВ дополнительно включаются перфоранты стопы.

Локальный рефлюкс в стволе БПВ

Локальный рефлюкс в стволе БПВ три группы: на бедре, в области колена и в области голени.

Локальный рефлюкс в стволе БПВ на бедре источники рефлюкса — ПДБПВ, ПОБВ, ЗДБПВ, ЗОБВ.

ЗОБВ часто дренируется в МПВ через коленобедренную вену (Джиакомини), перфорант в ПкВ.

Отдельные случаи локального рефлюкса БПВ, когда источник — перфорант приводящего канала.

Анатомические варианты и патофизиология СФС

В мире 2 млн. больных крайней степенью хронической болезни почек зависят от гемодиализа.

Одной из сложностей в создании такой классификации является чрезвычайная вариабельность взаимоотношений притоков друг с другом и с магистральным стволом.

В основу деления положили шесть наиболее существенных для хирургического лечения анатомических признаков:

• конфигурация терминального отдела БПВ;
• форма эктазии терминального отдела БПВ;
• тип ближайшего к общей бедренной вене (ОБВ) притока;
• наличие гемодинамически значимого переднего притока;
• наличие дополнительных соединений глубоких и поверхностных вен в зоне СФС;
• взаиморасположение глубоких сосудов в зоне бедренного треугольника.

Анатомическая классификация вариантов строения СФС

1. По конфигурации терминального отдела БПВ: I-, h-, O-, F-образная и плексиформная конфигурации.

2. По форме эктазии терминального отдела БПВ: без эктазии; эктазия в устье, под остиальным клапаном, под преостиальным клапаном

3. По ближайшему к ОБВ притоку: поверхностная надчревная вена не сообщается с притоками БПВ; ПНВ сообщается с прочими притоками БПВ; ближайший приток не ПНВ.

4. По локализации устья переднего притока БПВ: в латеральную, переднюю, заднюю стенку БПВ; единый ствол из переднего и других притоков; без устья переднего притока в БПВ.

5. По наличию дополнительных соединений глубоких и поверхностных вен в зоне бедренного треугольника: впадение проксимальных притоков БПВ в ОБВ; впадение притока в ОБВ выше СФС; впадение притока в ОБВ ниже СФС; соединение проксимальных притоков БПВ и прочих глубоких вен; впадение глубоких вен в терминальный отдел БПВ; впадение постоянных притоков БВ в терминальный отдел БПВ; впадение прочих глубоких вен в дугу БПВ; без дополнительных соединений глубоких и поверхностных вен.

6. Взаиморасположение глубоких сосудов в зоне бедренного треугольника: типичное расположение глубоких сосудов; атипичное расположение глубоких сосудов (ОБА кпереди от ОБВ с образованием С-образного СФС; глубокие вены в фасциальном пространстве БПВ.

Тип терминального отдела БПВ

I-тип терминального отдела БПВ встречается в 95% случаев.

h-тип терминального отдела БПВ — передний приток по форме и диаметру равен БПВ, во время операции его можно ошибочно принять за БПВ.

O-тип терминального отдела БПВ — БПВ внезапно раздваивается на два ствола, у входа в ОБВ вновь соединяется в единый ствол.

F-тип терминального отдела БПВ — формируются два отдельных СФС;к ним подходят венозные

Плексиформный тип терминального отдела БПВ наиболее сложен для хирургического лечения.

Тип эктазии терминального отдела БПВ

В мире 2 млн. больных крайней степенью хронической болезни почек зависят от гемодиализа.

Наличие эктазии СФС для хирургов является основным критерием при выборе вида вмешательства; важно оценить тип расширения терминального отдела БПВ.

Эктазия БПВ чаще всего возникает под остиальным клапаном.

При недостаточности преостиального клапана типична подклапанная эктазия; рефлюкс через остиальный клапан часто отсутствует.

При эктазии устья ОБВ при перевязке устья БПВ можно надорвать стенку ОБВ, при ЭВТО почти всегда остается длинная культя и возможно пролабирование тромба в просвет ОБВ.

Задача. Ствол БПВ имеет ровный ход без расширений (1), расширение в устье отверстия БПВ (2), расширение сегмента БПВ под остиальным клапаном (3), эктазия сегмента БПВ под преостиальным клапаном (4).

Тип СФС по ближайшему к ОБВ притоку

Эта классификация создавалась специально для хирургов, использующих эндовенозные методы облитерации БПВ.

Впадение поверхностной надчревной вены в БПВ встречается в двух вариантах: не сообщается или сообщается с прочими притоками БПВ.

Первый вариант встретился у 50% обследованных пациентов.

Оптимальный для ЭВО, так как в притоке с кровотоком по вектору силы тяжести не может возникнуть варикозной трансформации.

Если проксимальный приток БПВ впадает не в нее, а в поверхностную надчревную вену.

Важно обработать СФС, чтобы не оставить культи вообще, иначе высокий риск рецедива.

Рефлюкс через несостоятельный остиальный клапан БПВ, пройдя вертикальный участок поверхностной надчревной вены, может распространиться далее вниз через устья других притоков.

Ближайший к ОБВ приток не является поверхностной надчревной веной, нельзя оставлять культи.

Культя с идущим снизу притоком с высокой долей вероятности может привести к возникновению рецидива.

Задача. Ближайший к ОБВ приток — поверхностная надчревная вена; поверхностная надчревная вена, которая сообщается с прочими притоками БПВ; ближайший к ОБВ приток не является поверхностной надчревной веной.

Выделение «безопасных», с точки зрения риска развития рецидива, типов СФС поможет принять правильное решение относительно выбора вида операции у конкретного пациента.

Положение устья переднего притока БПВ

Поскольку передний приток имеет существенное значение в развитии рецидива варикозного расширения вен, для правильной хирургической обработки зоны СФС следует установить локализацию его устья.

Впадение переднего притока в латеральную стенку БПВ отдельным стволом.

При таком строение может определяться форма латерального варикоза.

Впадение переднего притока в переднюю стенку БПВ встречается в 1% случаев.

Расширенный передний приток ошибочно удаляют вместо БПВ, высокий риск рецидива.

Данный вариант описан в атласе Ph. Blanchemaison (1996) как Н-тип.

Впадение переднего притока в заднюю стенку БПВ встречается менее чем в 1 % случаев.

Единый ствол из переднего притока и других притоков БПВ встречается у 2/3 людей.

От того, с каким сосудом передний приток образует единый ствол, зависит риск рецидива.

Без переднего притока БПВ: ПП вливается в БПВ дистальнее СФС, не в БПВ, а в глубокие вены.

В этой ситуации следует так устранить патологический рефлюкс из глубоких вен в ПП.

Задача. Впадение переднего притока в латеральную, переднюю, заднюю стенку БПВ; единый ствол из переднего притока и других притоков БПВ; без переднего притока.

Дополнительные связи глубоких и поверхностных вен в бедренном треугольнике

Впадение проксимальных притоков непосредственно в ОБВ может встречаться в двух вариантах: впадение притока в ОБВ ниже и выше СФС.

Примерно 90% случаев впадения притоков пучка Дельбе в ОБВ на сегменте ОБВ 1-3 см ниже СФС.

Этот вариант некоторые авторы назвали «двустволка», как вид удвоения терминального отдела БПВ.

Фактически здесь имеет место не удвоение БПВ, а наличие двух разных сосудов.

Закономерно включить этот вариант в раздел дополнительных связей глубоких и поверхностных вен.

Непосредственно в бедренную вену могут впадать любые притоки БПВ.

Например, поверхностная надчревная, поверхностной окружающей подвздошную кость, наружная срамная вены.

Возможен вариант, когда передний приток огибает с латеральной стороны бедренную артерию и впадает в ОБВ или даже в глубокую вену бедра (ГВБ) кзади от ОБА.

С соединением проксимальных притоков БПВ и прочих глубоких вен.

Впадение наружной срамной вены в приток ОБВ — медиальную огибающую бедренную кость вену (МОБКВ).

Дополнительные соединения поверхностных и глубоких вен в зоне бедренного треугольника могут встречаться достаточно часто. Эти вены могут быть источником рецидива ВБ.

С впадением глубоких вен в терминальный отдел БПВ

Задача. Впадение постоянного притока ОБВ — МОБКВ в терминальный отдел БПВ
Вариант впадения МОБКВ, постоянного притока ОБВ из числа глубоких вен, в дугу БПВ. Устье МОБКВ при этом расположено поверхностнее глубокой фасции.

Задача. Бедренную вену иногда сопровождают вены-спутницы. На УЗИ вена-спутница бедренной вены находится в одном фасциальном футляре с ОБВ.

Без дополнительных соединений глубоких и поверхностных вен в зоне бедренного треугольника

Взаиморасположение глубоких сосудов в зоне бедренного треугольника

Типичное расположение глубоких сосудов

Атипичное расположение глубоких сосудов: расположение ОБА кпереди от ОБВ с образованием С-образного СФС.

При этом варианте БПВ лежит на передней стенке ОБА, в терминальном отделе С-образно изгибается и образует соустье с ОБВ.

Описан вариант, при котором БПВ, С-образно изгибаясь, впадает в ОБВ с латеральной стороны от бедренной артерии. Во время выполнения кроссэктомии существует риск повреждения бедренной артерии.

Расположение глубоких вен в фасциальном пространстве БПВ редко. БПВ лежит в одном фасциальном футляре с поверхностной бедренной веной и впадает в нее под паховой связкой.

Самый опасный вариант, риск ошибочно принять бедренную вену за большую подкожную и пересечь ее чрезвычайно высок.

Задача. С-образное СФС; слияние ПБВ и ГВБ выше СФС, с расположением поверхностной бедренной вены (ПБВ) в фасциальном пространстве БПВ.

Рефлюкс в бассейне МПВ

2. Малая подкожная вена имеет своим истоком наружную краевую вену стопы. Поднимается по задней поверхности голени и впадает в подколенную вену чаще всего на уровне подколенной складки. Принимает следующие притоки:
2.1. Поверхностная добавочная МПВ идет параллельно со стволом МПВ вне фасциального футляра; часто самостоятельно впадает в подколенную вену.
2.2. Краниальное продолжение малой подкожной вены ранее называлась бедренно-подколенной веной; когда имеется анастомоз между этой веной и задней окружающей бедро веной из системы БПВ, она носит название вена Джиакомини.
МПВ отличается значительной вариабельностью расположения и места впадения.

Если принять за ось абсцисс подколенную складку, а за ось ординат — срединную линию конечности, то можно наблюдать множество координат как перфорации МПВ глубокой фасции, так и образования самого СПС.

Все варианты расположения МПВ целесообразно разделить на два типа: с наличием СПС и без СПС.

Анатомическая классификация вариантов строения терминального отдела МПВ

I. С образованием сафенопоплитеального соустья: с прямым впадением МПВ в ПкВ (с наличием или без краниального продолжения МПВ); с наличием вены-анастомоза, являющейся СПС (с наличием или без краниального продолжения МПВ).

II. Без образования сафено-поплитеального соустья: с впадением МПВ в мышечные вены голени;  с впадением МПВ в БПВ; с впадением МПВ в глубокие вены бедра.

Рефлюкс в МПВ при наличии СПС

В МПВ следует выделить пять типов распространения рефлюксов: проксимальный, распространенный, субтотальный, тотальный, локальный.

С прямым впадением МПВ в ПкВ в половине случаев строение проксимального отрезка МПВ представлено этим типом строения.

 

С наличием вены, являющейся СПС — от МПВ к ПкВ отходит вена-анастомоз, часто меньше МПВ в диаметре.

Кроме того, эта вена иногда имеет очень замысловатый ход, и, изгибаясь, она может впадать в ПкВ в неожиданных местах.

При этом краниальное продолжение МПВ может как присутствовать, так и отсутствовать.

Рефлюкс в МПВ при отсутствии СПС

Задача. Впадение МПВ в венозный синус медиальной головки икроножной мышцы; впадение МПВ в ствол БПВ; впадение МПВ в перфорантные вены, соединяющие с глубокими венами бедра;

Поверхностная добавочная МПВ

Поверхностная добавочная МПВ впадает в ПкВ через отдельную перфорантную вену (так называемая вена Тьери), расположенную в подколенной ямке, как правило, проксимальнее СПС.

Следует помнить, что эта перфорантная вена часто имеет значительный диаметр (1 см и более).

Рефлюкс в латеральной венозной системе

Рефлюкс в латеральной венозной системе

 

3. Латеральная венозная сеть расположена по передней и латеральной поверхности бедра и голени.

Расширение поверхностных вен наружной поверхности н/к близко к ангиодисплазиям.
Выделяют эмбриональный (синдром Клиппеля-Треноне) и фетальный типы дисплазий.
Степень эмбрионального типа дисплазии: легкая, средняя, тяжелая и крайне тяжелая.
Легкая степень — имеются атипичные эмбриональные вены и гладкие сосудистые пятна.
У этих больных нет ХВН и патологических изменений в глубоких венах конечностей.
Отсутствуют трофические нарушений мягких тканей, гиперпигментация, дерматит, язва.
Ложный латеральный варикоз — расширение латеральных притоков БПВ и МПВ.
Истинный латеральный варикоз — задержка редукции эмбриональной латеральной вены.
Тогда на наружной поверхности бедра определяется рефлюкс из глубоких вен.
Истинный латеральный варикоз бывает изолированный или сочетается с расширением БПВ и МПВ.
Латеральный варикоз возвращается в латеральные перфоранты голени;

Источники рефлюкса в латеральные вены бывают различные.
Тип I: БПВ
Тип II: БПВ и перфорант ГБВ
Тип III: БПВ, перфоранты ГБВ и ПкВ
Тип IV: перфоранты ГБВ и НЯВ, связи с БПВ нет.
Тип V: прямой коммуникант с ВПВ, перфоранты ГБВ и НЯВ, связи с БПВ нет.
При II-V типах перфоранты, как правило, имеют диаметр достигающий 1 см и более.
Под маской латерального варикоза бывают ангиодисплазии, требует другого лечения.

Берегите себя, Ваш Диагностер!

комментарии 0
Оставить комментарий

Отправить ответ

wpDiscuz