Варикоцеле на УЗИ (лекция на Диагностере)

Варикоцеле — это расширение вен гроздьевидного сплетения семенного канатика, связанное с нарушением оттока крови от яичек. Длительный венозной застой ведет к ишемии, склеротическим изменениям и нарушению дифференциации сперматогенного эпителия. У 30-40% мужчин, обследуемых по поводу бесплодия, обнаруживают варикоцеле.

Варикоцеле встречается в популяции с частотой 10-16%. Пик заболеваемости приходится на подростков 14-15 лет (15-19%), у детей до 10 лет варикоцеле встречается гораздо реже (0,7-5,7%).

Более 90% варикоцеле левосторонние, правосторонние — лишь 2% случаев. У 20% больных повышенное венное давление из левого яичка передается на правую сторону. После лечения левостороннего варикоцеле обычно исчезает и расширение правого гроздевидного сплетения.

Отток крови от яичек

В норме отток крови от яичка идет по вене семявыносящего протока, кремастерной и яичковой венам. Кремастерная вена и вена семявыносящего протока впадают в подвздошные сосуды, правая яичковая вена — в нижнюю полую вену, а левая яичковая вена — в левую почечную вену.

В простейшем случае вены гроздевидного сплетения сливаются в одну яичковую вену. НО в 60% наблюдений яичковую вену сопровождают дополнительные вены-сателлиты: одиночные, удвоенные или множественные. Добавочные вены обычно не имеют клапанов и служат самым частым источником рефлюкса в гроздевидное сплетение. В послеоперационном периоде вены-сателлиты могут стать причиной рецидивов варикоцеле.

Нажимайте на картинки, чтобы увеличить.

Вены сателлиты

Причины варикоцеле

  • Недостаточность клапанов яичковой вены или их врождённое отсутствие сопровождается расширением и извитостью вен гроздевидного сплетения.
valves
  • Сдавление левой почечной вены аортомезентериальным «пинцетом» (синдром Щелкунчика) и ущемлене левой подвздошной вены между правой подвздошной артерией и пятым поясничным позвонком (синдром Мэя-Тернера) проводят к варикоцеле.
Фото. По пути в нижнюю полую вену левая почечная вена (Left renal vein) проходит через аортомезентериальный «пинцет» между аортой (Ао) и верхней брыжеечной артерией (SMA). «Пинцет» может сдавливать левую почечную вену, что ведет к венной почечной гипертензии и затрудняет отток крови по яичковой вене (testicular vein). Величина угла в «пинцете» меняется в зависимости от положения больного. В положении стоя «пинцет» сжимается и может сдавливать почечную вену, в положении лежа «пинцет» раскрывается и просвет вены увеличивается. Отсутствие такого эффекта может быть признаком органического стеноза.
renal-vein-compression
Фото. Левая общая подвздошная вена может ущемляться между правой общей подвздошной артерией и пятым поясничным позвонком (синдром Мэя-Тернера), что затрудняет отток крови из вены семявыносящего протока и кремастерной вены: розовая нижняя полая вена, голубая общая подвздошная вена, желтая внутренняя подвздошная вена, зеленая наружная подвздошная вена, коричневая бедренная вена.
Venous-drainage-of-the-Pelvis MayThurnerSyndromeSpine
  • Если левая яичковая вена впадает в почечную вену вблизи почки, то высокое давление на этом участке приводит к обратному току крови по яичковой вене в гроздевидное сплетение.
  • В очень редких случаях аномального впадения правой яичковой вены в правую почечную вену развивается правостороннее варикоцеле.
  • При стенозе почечной вены, нефроптозе или кольцевидной почечной вене в почке сохраняется постоянная венная гипертензия, что приводит к варикоцеле.
  • Объемные образования в забрюшинном пространстве, в брюшной полости или в области таза могут придавливать вены, компенсаторно формируются анастомозы, в том числе через вены гроздевидного сплетения.
  • Спленоренальные шунты при портальной гипертензии способствуют варикоцеле.
  • Повышение внутрибрюшного давления и нарушение клапанной функции вен, например при занятиях тяжелой атлетикой, фактор риска варикоцеле.

Признаки варикоцеле

Варикоцеле может протекать бессимптомно. В ряде случаев больные жалуются на периодические тянущие боли в мошонке, паховой области и бедре. Боли могут усиливаться при ходьбе, физической нагрузке, половом возбуждении. При значительном варикоцеле боль носит постоянный характер, отвисшая мошонка мешает ходьбе, отмечается гипотрофия яичка.

Varicocele Варикоцеле 3 Варикоцеле 4

Степень варикоцеле по Исакову Ю.Ф. (1977 год):

  • I степень — расширение вен над яичком определяется только пальпаторно в вертикальном положении больного при напряжении мышц живота;
  • II степень — расширенные и извилистые вены видны через кожу мошонки (симптом «дождевых червей в мешке»), в горизонтальном положении вены спадаются, размеры и консистенция яичка не изменены;
  • III степень — на фоне выраженного варикозного расширения вен отмечаются уменьшение размера и тестоватость яичка.

Варикоцеле на УЗИ

«Золотым стандартом» в диагностике варикоцеле считается УЗИ органов мошонки с доплерографией. Это единственный способ выявить скрытые формы варикоцеле.

Исследование начинают с эхографии органов мошонки, используя линейный датчик 7,5-10 МГц. Для визуализации структур в забрюшинном пространстве, брюшной полости и малом тазу используют конвексный датчик 3,5-5 МГц.

Важно!!! При правостороннем варикоцеле; или когда варикоцеле возникло внезапно, наблюдается постоянно, даже в горизонтальном положении; или при неэффективности оперативного лечения — необходимо провести УЗИ брюшной полости и почек, чтобы исключить стеноз почечной вены или её сдавление опухолью или фиброзными спайками.

Как делать УЗИ при варикоцеле:

  1. Оценить размеры яичек и кровоток в паренхиме. Сравнивают с возрастными нормами (смотри здесь). Обратите внимание, что разница между яичками более 20% или более 2 мл указывает на гипотрофию.
  2. В положении пациента лежа на спине проводят продольное сканирование по латеральной поверхности мошонки: изучают венозные сосуды висячей части семенного канатика, определяют общий диаметр сплетения и диаметр вен в покое и при пробе Вальсальвы (натуживание брюшного пресса), оценивают направление кровотока.
  3. Повторить в положении стоя.
  4. Затем при поперечном сканирование эпигастральной области исследуют аортомезентериальный сегмент и левую почечную вену; левую яичковую вену можно визуализировать от области ворот почки до гребня подвздошной кости, обращают внимание на ренотестикулярный рефлюкс.
  5. Наконец оценивают артериальный кровоток левой почки. При венной гипертензии развиваются ишемические расстройства, которые проявляются падением индекса резистентности в междольковых артериях.

Доплер при варикоцеле

Сосуды гроздевидного сплетения обычно имеют диаметр 0,5-1,5 мм. Расширение этих сосудов более 2 мм называется варикоцеле. При субклинической форме варикоцеле вены увеличены до 2,5 мм в покое и более 3 мм при пробе Вальсальвы. Такие вены не определяются при пальпации. Варикозная деформация гроздевидного сплетения определяется в виде множества удлиненных, извитых, анэхогенных структур около яичка. В них можно заметить медленное круговое движение крови, напоминающее вращение волчка.

Вены семенного канатика у взрослых считаются расширенными, если их диаметр превышает 3 мм и увеличивается более чем на 1 мм во время пробы Вальсальвы. Нормальный диаметр вен гроздевидного сплетения на уровне поверхностного пахового кольца у детей и подростков по Пыкову: в покое 2,723±0,143 мм, при пробе Вальсальвы 3,488±0,142 мм, разность диаметров 0,765±0,0682 мм.

Фото. Расширенные вены семенного канатика на продольном (А) и поперечном (Б) срезах УЗИ, а также во время операции (В).
Семенной канатик 1 Семенной канатик 2

При варикоцеле кровоток в венах гроздевидного сплетения замедлен вплоть до стаза, антеградный (в нормальную сторону) и ретроградный (в ненормальную сторону) потоки попеременно сменяются в зависимости от гидродинамических условий. В горизонтальном положении пациента преобладает антеградное направление, но контур доплеровского спектра неровный, что отражает неравномерность и нестабильность потока. У части пациентов выявляют артерио-венозное шунтирование с пульсацией вен, доплеровский спектр при этом имеет волнообразную форму и высокие скоростные показатели. Ретроградный кровоток провоцируют нагрузочными пробами, особенно в вертикальном положении больного. Некоторые авторы считают, что варикоцеле стоит оценивать в положении пациента стоя, что провоцирует обратный ток крови (рефлюкс).

Интересно!!! При левостороннем варикоцеле отмечено два типа реакции на пробу Вальсальвы в венах гроздевидного сплетения справа: 1 — повышение скорости антеградного кровотока, что свидетельствует о включении дополнительного пути оттока через правые кремастерную и яичковую вены; 2 — появление ретроградного кровотока указывает на исчерпанность резервов коллатерального русла (Шанина Е.Ю.).

Степень варикоцеле на УЗИ по Sarteschi

  • I степень — Расширение вен гроздевидного сплетения не определяется, НО при пробе Вальсальвы рефлюкс в венах семенного канатика.
  • II степень — Видны небольшого диаметра вены на верхнем полюсе яичка, рефлюкс во время пробы Вальсальвы.
  • III степень — Видны расширенные вены до нижнего полюса яичка только в положении пациента стоя, рефлюкс во время пробы Вальсальвы.
  • IV степень — Видны расширенные вены до нижнего полюса яичка в положении пациента лежа на спине, рефлюкс во время пробы Вальсальвы, появляется гипотрофия яичка.
  • V степень — Видны значительно расширенные вены до нижнего полюса яичка в положении пациента лежа на спине, во время пробы Вальсальвы кровоток НЕ меняется, т.к. исходный кровоток ретроградный — хуже некуда, резервы исчерпаны!

Бальная система оценки варикоцеле на УЗИ по Chiou

Баллы Максимальный диаметр вен (мм) Диаметр гроздевидного сплетения (мм) Изменение скорости потока при пробе Вальсальвы (см/с)
0 <2,5 нет <2
1 2,5-2,9 <3 2-4,9
2 3,0-3,9 3-5,9 5-9,9
3 > 4,0 > 6,0 >10
Общий балл 4 и более указывает на варикоцеле
Фото. А, Б — УЗИ мошонки в положении пациента лежа на спине: в покое (слева) на верхнем полюсе яичка определяются вены небольшого диаметра (2,5 мм), при пробе Вальсальвы (справа) их размер увеличивается (3,2 и 4,4 мм). Диагноз: варикоцеле (2-3 степень). Для точного определения степени варикоцеле необходимо исследовать вены в положении пациента стоя.
varicocele-recurrence-1b varicocele-recurrence-1a
Фото. А, Б — УЗИ мошонки в положении пациента лежа на спине: в покое вены гроздевидного сплетения расширенны (3,6 мм), их диаметр увеличивается при пробе Вальсальвы (5,7 и 4,2 мм). Диагноз: варикоцеле (3 степень).
varicocele-recurrence-1d varicocele-right-1c
Фото. На УЗИ молодой человек с небольшим отеком и болью в мошонке слева: А — Расширенные и извилистые вены в мошонке слева. Б — Во время пробы Вальсальвы (стрелки) происходит реверсия кровотока и максимальная скорость возрастает до 15 см/с; в покое (postrelease) возврат к нормальному спектру.
Варикоцеле 21 Варикоцеле 22
Фото. На УЗИ Мужчина 58-ми лет с левосторонним варикоцеле: в покое вены гроздевидного сплетения расширены (А); даже в покое доплеровский спектр изменяет свое положение относительно изолинии в зависимости от фазы дыхания — реверсия кровотока; при пробе Вальсальвы диаметр вен увеличивается, отмечается реверсия кровотока, максимальная скорость возрастает до 30 см/с (В). Диагноз: варикоцеле (4 степень).
varicocele_2 varicocele_3 varicocele_4
Фото. А — Расширенные и извилистые вены гроздевидного сплетения. Б — В покое скорость кровотока 5 см/с; во время пробы Вальсальвы скорость кровотока возрастает до 25 см/с, но реверсия не происходит, что указывает на базальный ретроградный кровоток.
Варикоцеле доплер 2 Варикоцеле доплер 1

Левую яичковую вену можно проследить от области ворот почки до гребня подвздошной кости. В норме диаметр яичковой вены от 3 до 6 мм. Из-за отсутствия устьевых клапанов у половины здоровых мужчин при пробе Вальсальвы имеется изолированный рефлюкс в верхнем сегменте яичковой вены, но возврат крови обычно не достигает гроздевидного сплетения благодаря клапанам ниже.

Учитывая особенности венозного оттока от яичка, можно выделить два типа варикоцеле: ренотестикулярный и илеотестикулярный. Варикозное расширение вен гроздевидного сплетения при нарушении оттока по левой почечной вене отражает развитие ренокавальных анастомозов, а при нарушении оттока в бассейне подвздошной вены — кавакавальных.

Проба Trombetta в модификации Е.Б. Мазо для определения источника рефлюкса:

  1. В положении пациента стоя на высоте пробы Вальсальва определяют скорость и продолжительность ретроградной волны на венах в проекции наружного кольца пахового канала.
  2. В положении пациента лежа (после 30-секундной паузы) перекрывают яичковую вену в средней части пахового  канала.
  3. В положении пациента стоя на высоте пробы Вальсальва повторно определяют скорость и продолжительность ретроградной волны на венах в проекции наружного кольца пахового канала.
  4. Если при компрессии яичковой вены ретроградный кровоток полностью отсутствовал, то рефлюкс ренотестикулярный (I тип по Coolsaet). Если ретроградный кровоток без компрессии и на фоне компрессии близки по значениям, то рефлюкс илеотестикулярный (II тип по Coolsaet). В остальных случаях вероятно сочетаются два типа рефлюкса (III тип по Coolsaet) .

При исследовании левой почечной вены обращайте внимание на аортомезентериальный сегмент. Если в аортомезентериальном сегменте передне-задний размер менее 2,5 мм и скорость кровотока более 110 см/с, а в престенотической зоне исчезает дыхательная фазовость доплеровского спектра, то сдавление гемодинамически значимое (Шанина Е.Ю.). Редкие причины варикоцеле — кольцевидная почечная вена, стеноз устья и ретроаортальное ее расположение.

Фото. На УЗИ мужчина 20-ти лет с жалобами на дискомфорт в мошонке: А — В покое (слева) вены гроздевидного сплетения расширены (3,7 мм), при пробе Вальсальвы (справа) их диаметр еще увеличивается. Диагноз: левостороннее варикоцеле (3 степень). Б — При поперечном сканировании в эпигастрии определяется расширенная левая почечная вена, зажатая между аортой (Ао) и верхней брыжеечной артерией (SMA). Возможно, это причина варикоцеле у данного пациента.
Синдром Щелкунчика 1 Синдром Щелкунчика 2
Фото. На УЗИ мужчина 63-х лет: в покое вены гроздевидного сплетения слева резко расширены и полнокровны (а); в паренхиме левого яичка вены также расширены (b); при сканировании левой яичковой вены в положении пациента стоя исходный ретроградный кровоток не меняется во время пробы Вальсальва (с), вероятно резервы исчерпаны; в левой почке определяется массивное образование. Диагноз: объемное образование левой почки, вторичное варикоцеле (5 степень).
Presentazione di PowerPoint

Обращайте внимание на индекс резистентности междольковых артерий яичка. В норме индекс резистентности 0,6-0,7. Он повышается при спазме артериального русла и резко снижается при артерио-венозном шунтировании и коллатеральном типе кровообращения. Падение индекса резистентности до 0,4 и ниже обычно сопровождается астено-олигоспермией.

Фото. Доплеровский спектр междольковых артерий нормального яичка образует плавный подъем, закругленный систолический пик, пологий спуск и имеет выраженный конечно-диастолический компонент.
Яичко норма 1 Яичко норма 2 Яичко норма 3

УЗИ после операции на варикоцеле

В послеоперационном периоде УЗИ проводят на протяжении года с интервалами в 2-3 месяца. Узловая деформация вен должна исчезнуть в течение нескольких суток после удачной операции. При благоприятном течение послеоперационного периода за год яички достигают нормальных размеров.

Берегите себя, Ваш Диагностер!

комментарии 0
Оставить комментарий

Отправить ответ

wpDiscuz