УЗИ при боли в животе (лекция на Диагностере)

УЗИ широко используют при острой боли в животе. Обращайте внимание на жалобы и анамнез заболевания.

У детей используйте высокочастотный линейный датчик 7,5-12,0 МГц. Если глубина проникновения ультразвука недостаточная, возьмите конвексный датчик 5-8 МГц. Конвексным датчиком 1-5 МГц осматривают крупных пациентов, к сожалению, для детальной оценки ЖКТ разрешение не достаточное.

Газ в кишечнике — это препятствие для ультразвука, поэтому используйте  технику ступенчатого сжатия. Под давлением датчика оттесняем газ и петли кишечника на периферию, освобождая путь для более глубокого погружения шаг за шагом.

Нормальная УЗИ-анатомия кишечной стенки

При многих заболеваниях желудочно-кишечного тракта стенка кишечника утолщена. В норме стенка кишечника у новорожденных может достигать 2,6 мм; у детей — до 2,0 мм; у взрослых — до 4 мм. В нормальной стенке кишечника при ЦДК кровоток не определяется, хотя может усиливаться после приема пищи.

Рисунок. На УЗИ возможно разглядеть пять слоев кишечной стенки: внутренний гиперэхогенный — слизистая, тонкий гипоэхогенный — гладкомышечная пластинка слизистой, гиперэхогенная зона (сильно выражена в толстой кишке) — подслизистая основа, гипоэхогенное кольцо (особенно заметно в желудке) — мышцы, внешняя гиперэхогенная оболочка — адвентиция.

Рисунок. Тонкая кишка делится на тощую и подвздошную. Большая часть тощей кишки (1) располагается в левом верхнем квадранте живота. При вскрытии этот отдел всегда оказывается пустым, отсюда название «тощая». Подвздошная кишка (2), относительно тощей, больше в диаметре, имеет более толстые стенки, складчатость менее выражена, внутри может определяться жидкое содержимое.

Рисунок. В терминальном отделе стенка подвздошной кишки становиться толще, хорошо выражены складки. Илеоцекальная зона — это хороший ориентир при поиске аппендикса.

Рисунок. На УЗИ терминальный отдел подвздошной кишки (стрелка): если стенку кишечника плохо видно в В-режиме (1), используйте режим тканевой гармоники (2).

Рисунок. В стенке толстой кишки выраженный подслизистый и мышечный слой, складки отсутствуют. П-образно по периметру живота тянется восходящая, поперечная и нисходящая ободочная кишка. В левом нижнем квадранте живота поверх левой подвздошно-поясничной мышцы лежит сигмовидная кишка.

Гипертрофический пилорический стеноз на УЗИ (смотри здесь)

Незавершенный поворот кишечника на УЗИ (смотри здесь)

Аппендицит на УЗИ (смотри здесь)

Инвагинация на УЗИ (смотри здесь)

Пурпура Шенлейна-Геноха на УЗИ

Пурпура Шенлейна-Геноха (геморрагический васкулит) характеризуется воспалением стенок мелких сосудов. Часто боль в животе появляется раньше, чем петехии и гематомы на коже. Боли в животе приступообразные, по типу кишечной колики, не имеют четкой локализации, могут повторяться многократно в течение суток. Часто присутствует тошнота, рвота, неустойчивый стул, иногда повышение температуры, в редких случаях кишечные и желудочные кровотечения. Осложнения требующие хирургического вмешательства — инвагинация, кишечная непроходимость и перфорация кишечника с разлитым перитонитом.

Интрамуральное кровоизлияние на УЗИ выглядит как циркулярное утолщение стенки чаще двенадцатиперстной и проксимального отдела тонкой кишки, хотя может пострадать любой сегмент кишечника. Иногда удается рассмотреть очаговую гематому — эхогенное поражение слизистой и подслизистой оболочки кишечника, толщиной стенки может достигать 9 мм, при ЦДК кровоток в стенке кишечника усилен.

Рисунок. Ребенок 6-ти лет с пурпурой Шенлейна-Геноха. На УЗИ стенка двенадцатиперстной (1) и проксимального отдела тощей (2) кишки циркулярно утолщена, гиперэхогенная (стрелки).

Рисунок. Ребенок с пурпурой Шенлейна-Геноха и острой болью в животе. На УЗИ в проекции тощей кишки определяется инвагинация без признаков кровотока (1). На КТ диагноз подтвердился (2). На операции обнаружили инвагинацию большого сегмента тощей кишки с признаками нарушения кровообращения.

Аппендагит на УЗИ

Сальниковые подвески крепятся на адвентиции, состоят из жировой ткани и сосудов, покрыты висцеральным листком брюшины. В количестве 50-100 штук располагаются на протяжении от купола слепой кишки и до ректосигмоидного угла. Обычно имеют длину 0,5-5 см, самые крупные подвески сигмовидной кишки.

К развитию аппендагита может приводить перекрут сосудистой ножки подвески или тромбоз его центральной вены. Чаще страдает нисходящая и сигмовидная кишка. Это состояние может имитировать дивертикулит, аппендицит или холецистит, хотя лихорадки, озноба и лейкоцитоза при аппендагите обычно не встречается. Аппендагит является самоограничивающимся заболеванием. Пациенты лечатся консервативно: при необходимости получают антибиотики и противовоспалительные средства. В редких случаях требуется хирургическое вмешательство.

На УЗИ можно различать только воспаленные жировые привески. В месте максимальной болезненности (чаще левая подвздошная ямка) определяется округлое несжимаемое слегка гиперэхогенное образование, в некоторых случаях можно заметить центральную гипоэхогенную область с размытым контуром — зона некроза, а так же гипоэхогенный ореол по периферии — воспаленная брюшина. Структура прилежит стенке кишечника, которая не утолщена. Жидкость в брюшной полости чаще не определяется.

Описаны случаи хронического воспаления привеска с центральной кальцификацией — «яйцо вкрутую». При перекруте придаток может полностью отделиться от ножки и свободно перемещаться в брюшной полости, со временем кальцинируется, часто по периферии образуется ободок из волокнистой соединительной ткани.

Рисунок. Молодой мужчина с сильной болью в левой подвздошной области. На УЗИ в точке максимальной болезненности вблизи стенки нисходящей ободочной кишки (НОК) определяется несжимаемое гиперэхогенное образование с гипоэхогенной границей — «хало», без внутреннего кровотока. Стенка толстой кишки не изменена. Заключение: Аппендагит.

Рисунок. Мужчина 57-ми лет с жалобами на острую боль внизу живота слева. На УЗИ к нисходящей ободочной кишке прилегает гиперэхогенная структура с широким анэхогенным ободком (жидкость) и гипоэхогенной зоной в центре (зона некроза). Заключение: Аппендагит.

Инфаркт большого сальника на УЗИ

Больший сальник представляет собой двухслойную перитонеальную структуру, состоящую в основном из жировых тканей и серпентиновых гастроэпиплоидных сосудов. Он прикрепляется к большей кривизне желудка и проксимальной части двенадцатиперстной кишки, как фартук прикрывает тонкую кишку и заворачивается на уровне входа в малый таз и возвращается к поперечнойободочной кишке. Сальник подвижный и служит для сдерживания распространения инфекции или опухолей; поэтому он упоминается как «полицейский живота».

Сегментарный инфаркт большого сальника может быть спонтанным или вторичным по отношению к смежной патологии. Примерно в 90% случаев сайт первичного инфаркта (торсион) большего сальника является правой стороной. Это может быть следствием следующих предрасполагающих факторов: структурных аномалий в сальнике и его венах (в частности, правой стороны), тромбофилии, застойной сердечной недостаточности и васкулита, а также ожирения, кашля, чрезмерного физического напряжения и резкого изменения положения торса.

Инфаркт также отмечается у марафонских бегунов и, как полагают, связан с состоянием низкого кровотока в сальнике, результатом физиологического шунтирования и суставной вазоконстрикции в результате повышенного уровня адреналина, норадреналина, вазопрессина и ангиотензина II. Этот механизм предположительно подобен механизму ишемического колита в здоровой, спортивной популяции бегунов марафона.

Вторичная природа этой патологии является следствием абдоминальной хирургии, травмы, воспаления, наличия кисты и брюшной грыжи. В этих случаях поражения могут находиться на разных участках брюшной полости.

Часто участок вторичного инфаркта находится вблизи хирургического участка, а не в правом нижнем квадранте, типичном месте первичного инфаркта окталя. Чаще повреждается правый нижний сегмент сальника, самый подвижный и богатый жиром. Отмечают хорошую демаркацию поврежденного участка и постоянное скопление умеренного количества серозно-кровянистой жидкости в брюшной полости.

При инфаркте большого сальника симптомы очень похожи на острый аппендицит: боли в нижней части живота справа, гипертермия, тошнота и рвота, лейкоцитоз. Инфаркт сальника часто путают с хирургическими состояниями, такими как острый аппендицит или инвагинация, а также с такими заболеваниями, как брыжеечный лимфаденит. Признаки и симптомы этих заболеваний сходны и включают боль в правом нижнем квандранте живота, напряжение мышц брюшной стенки и рвоту. Важно отличать его от других условий, чтобы избежать ненужной операции.

На УЗИ определяют несжимаемую умеренно гиперэхогенную массу овальной или треугольной формы между передней брюшной стенкой и поперечной или восходящей ободочной кишкой; эхоструктура чаще неоднородная за счет гипоэхогенных аваскулярных трубчатых структур — сосуды и очаговых — геморрагический инфаркт; отсутствие данных за аппендицит или дивертикулит. При ЦДК кровоток не определяется. Однако у детей с этой патологией наблюдались сосуды на периферии центральной гипоэхогенной некротической области. Иногда поражение окружено гипоэхогенным ободом или небольшое количество жидкости находится поблизости.

Поскольку инфаркт большего сальника клинически напоминает аппендицит, его оценка очень важна с точки зрения адекватного управления пациентами, поскольку утолщенный сальник может иногда скрывать лежащую в основе патологию. В значительном большинстве случаев инфаркт окталя разрешается спонтанно без специального лечения. Поражение претерпевает инволюцию, главным образом с фиброзом, иногда с кальцификацией или спайками между соседними тканями. Время от времени некротический фрагмент отделяется от брюшной полости и ведет себя как распущенное тело. Иногда возникает абсцесс вследствие инфаркта.

Рисунок. Нормальный сальник (1,3) и инфаркт большого сальника (2,4).

Рисунок. Мальчик 6-ти лет в течение 2-х дней жалуется на боль внизу живота справа. На УЗИ (1, 2) в точке максимальной болезненности определяется яйцевидная несжимаемая гиперэхогенная масса (стрелка), эхоструктура неоднородная за счет гипоэхогенных участков; при ЦДК единичные сигналы в центре и усиление кровотока на периферии. Заключение: Ультразвуковой симптомокомплекс может соответствовать сегментарному инфаркту большого сальника. Через 1 день состояние ребенка резко ухудшилось, на УЗИ (3, 4) васкуляризация в области поражения отсутствует. Проведена лапароскопическая оменэктомия.

Рисунок. Женщина 65-ти лет с сильной болью внизу живота и рвотой. На УЗИ в области максимальной болезненности (правая подвздошная ямка) определяется овальной формы несжимаемая гиперэхогенная масса, неоднородная за счет гипоэхогенных зон, размер 92x30x57 мм; кровоток в пределах поражения отсутствует. Очаг отграничен от кишечных петель, примыкает к передней брюшной стенке. Смежные мелкие и крупные кишечные петли нормальной эхоструктуры. Аппендикс не изменен. Небольшое количество жидкости в правой подвздошной ямке. Заключение: Ультразвуковый симптомокомплекс может соответствовать инфаркту большого сальника. Для уточнения диагноза рекомендовано КТ.

Инфаркт меньшего сальника встречается крайне редко. Клиническая картина этой патологии, включая ее спонтанное разрешение, напоминает инфаркт большего сальника. Единственное различие — это место, то есть положение поражения между левой долей печени, поджелудочной железой и желудком. Патологическая масса дает аналогичную УЗИ-картину по сравнению с некротической жировой тканью на других участках брюшной полости. Он является гиперэхогенным, неваскуляризированным, чувствительным и не имеет сжимаемости. Его можно ошибочно принять за экзофитную опухоль поджелудочной железы.

Рисунок. На УЗИ между брюшной стенкой и кишечником, часто в правом верхнем квадранте, определяется яйцевидная гиперэхогенная масса. При ЦДК можно заметить гиперемию по периферии.

Бывают случаи, когда инфаркт окталя неотличим от скрученного эпилептического придатка при визуализации в США. Вот почему ван Бреда Врисман и др. предложили, чтобы такие поражения назывались внутриабдоминальным инфарктом фокального жира. Во всех случаях IFFI следует проверить, что поражение не является вторичной жировой прокладкой в ​​качестве реакции на воспаление, например. аппендицит или дивертикулит. Об этом свидетельствует кровоток в этой структуре, наблюдаемый при доплеровском исследовании цвета. Более того, первичный эпилептический аппендагит может имитировать перитонеальные имплантаты рака, особенно карциномы яичников.

Берегите себя, Ваш Диагностер!

комментарии 0
Оставить комментарий

Отправить ответ

wpDiscuz