УЗИ вен нижних конечностей (лекция на Диагностере)

Статья находится в разработке.

Вены ног делят на поверхностные и глубокие; сообщаются венами перфорантами напрямую или опосредовано через вены мышц.

Поверхностные вены лежат над поверхностной фасцией; дренируют кожу и подкожные структуры; качают 10% венозной крови ног.

Глубокие вены лежат под поверхностной фасцией; следуют с артериями; окружены мышцами; качают 90% венозной крови ног.

Трансфасциальные вены перфоранты поддерживают равновесие между поверхностной и глубокой венозной сетью; большее число в нижних отделах.

Нажимайте на картинки, чтобы увеличить.

Венозная система ног организует возврат крови в правое сердце вопреки внутрибрюшному давлению и силе земного притяжения.

Мышцы голени как насос: расслабление — наполняются глубокие вены, сокращение — кровь проталкивается на ступень выше и т.д.

Клапаны обычно двустворчатые однонаправленные; в поверхностных и глубоких венах поддерживают движение крови к сердцу.

В венах перфорантах клапаны останавливают заброс крови из глубоких в поверхностные вены при работе мышечного насоса.

Признаки хронической венозной недостаточности: сосудистые «паучки», ретикулярные и варикозные вены, отек, экзема, язва.

Тромбоз глубоких вен — серьезное осложнение ХВН; причина боли и отека, возможный источник эмболии легочной артерии.

Система нижней полой вены

Система нижней полой вены начинается из венозной сети пальцев, подошвы и тыла стопы. Тромбозы чаще зарождаются на голени.

Вены голени: поверхностные — малая и большая подкожные; глубокие — передние большеберцовые, задние больше- и малоберцовые, мышечные.

Из кожной дуги тыла стопы позади наружной и спереди внутренней лодыжки направляются малая и большая подкожные вены.

МПВ восходит по ахиллову сухожилию, с середины голени в фасциальном футляре; в 25% случаев сливается в ПВ, чаще — в ОБВ или ее притоки.

БПВ восходит вдоль большеберцовой кости, позади мыщелка бедренной кости переходит на внутреннее бедро; сливается в ОБВ.

В 50% случаев БПВ лежит в фасциальном футляре от лодыжки до паха; иногда на бедре и голени представлена двумя и тремя стволами.

Поверхностные вены коммуниканты соединяют между собой подкожные вены; наиболее важные соединяют БПВ и МПВ — задний приток БПВ, медиальный приток МПВ.

Вблизи СБиП притекают поверхностные вены: наружная половая (ПНПВ), нижняя надчревная (ПННВ), огибающая подвздошную кость (ПОПКВ), заднемедиальная (ПЗМВ), переднелатеральная (ППЛВ).

На голени можно выделить передний и задний приток БПВ.

 

Из дуги тыла стопы родятся глубокие передние ББВ; поднимаются по ходу передней ББА, дренируют передние мышцы голени, сливаются в задние ББВ.

Из дуги подошвы родятся задние ББВ и МБВ; дренируют задние и наружные мышцы голени, сливаются вПВ.

Задача. На УЗИ в привычном месте ББВ и ББА не видно; в начале голени задняя ББА исходит из МБА, ББВ впадает в МБВ. При таком строении ошибочно определяют тромбоз задних ББВ.

Трехглавую мышцу голени дренируют крупные суральные (икроножная мышца) и камбаловидные (камбаловидная мышца) вены; сливаются в ПВ.

ПВ лежит кзади и кнаружи от ПА; при переходе на бедро именуется бедренной, от слияния с глубокой бедренной веной — общей бедренной.

Вены перфоранты наклоняются от поверхностных в глубокие вены; клапаны направляют поток в глубокие вены.

На голени глубокие вены соединяются с притоками подкожных вен; в зоне Коккета связь с задней ветвью БПВ (вена Леонардо).

Постоянные связи позади внутренней и наружной лодыжки (Коккета и Басси), в средней и верхней трети голени (Шермана и Бойда).

На бедре перфоранты чаще непрямые, соединяют БПВ и БВ; постоянные связи в нижней и средней трети бедра (Додда и Гунтера).

ОБВ переходит в наружную подвздошную вену, у крестцово-подвздошного сочленения сливается с внутренней подвздошной веной.

Здесь клапаны, иногда складки и даже перегородки, что обуславливает частую локализацию тромбоза в этой области.

НПдВ не имеет большого количества притоков, собирает кровь от нижней конечности. ВПдВ имеет много притоков от тазовых органов.

На уровне L5 от слияния НПдВ и ВПдВ начинается общая подвзжошная вена; правая короче левой, идет по L5, не имеет притоков.

На уровне L4 ОПдВ сливаются в нижнюю полую вену; располагается забрюшинно, справа от аорты, без клапанов, длинна 19-20 см, диаметр 0,2-0,4 см.

Строение вен отличается высокой вариативностью. Возможны удвоения, утроения вен, наличия дополнительных подкожных стволов.

УЗИ вен нижних конечностей

Используют линейный датчик 5-12 МГц, у плотных пациентов полезен конвексный датчик 2,5-5 МГц. Исследование проводят в положении пациента стоя.

Колено развернуто кнаружи, опора на пятку, вес тела на противоположной ноге — в таком положении мышцы расслаблены, вены максимально широкие.

Настройте зону фокуса датчика и динамическое усиление, чтобы просвет вены был темным и регистрировалась спонтанная эхогенность кровотока.

В венах низкая скорость кровотока: у взрослых в бедренных венах максимальная скорость 12-30 см/с. Шкалу ЦДК настраивают в пределах 5-10 см/с.

Чтобы увеличить поток в ВНК и подтвердить проходимость сегмента вены, сжимайте икроножную мышцу в течении 0,25 секунды, затем отпустите.

Доплеровский спектр ВНК отражает комбинацию сердечных и дыхательных движений; изменение давления в правом предсердии формирует четыре волны.

S-, v- и D-волна выше базовой линии, а-волна может опускаться ниже на 5 см/с; при высоком давлении в правом предсердии а-волна глубокая.

Во время вдоха повышается внутрибрюшное давление и уменьшается венозный возврат из нижних конечностей, скорость и амплитуда спектра снижается.

В ОБВ видно волны a, S, v и D; в  подколенной вене — снижение и увеличение скорости потока во время вдоха и выдоха; в ЗББВ — легкая волнистость.

При тромбозе на УЗИ вена расширена, не сжимается; к стенке крепится тело тромба, в просвете вихляет хвост; при ЦДК дефект заполнения.

Свежий тромб гипоэхогенный; по мере старения эхоплотность тромба повышается; реканализация потока идет сквозь и вокруг тромба.

Задача. Сжимаемость ПВ на поперечных срезах: нормальная вена сжимается полностью (1, 4); при остром тромбозе вена расширена, не сжимается, в просвете эхогенный тромб (2, 5); при реканализации тромба вена сжимается частично (3, 6).

Дефектные клапаны не смыкаются и пропускают кровь в неправильном направлении, например, из глубоких в поверхностные вены.

Частая причина расширенных и извитых вен голени — рефлюкс на клапане СБиП; диаметр БПВ более 4 мм считается ненормальным.

Чтобы выявить рефлюкс используют

  • маневр Вальсальвы для СФС;
  • сдавление икроножной мышцы для проксимальных вен;
  • сдавление стопы для икроножных мышц;
  • активное сгибание/разгибание стопы;
  • надувание/сдувание манжеты на икре.

Длительный реверсивный поток предполагает патологический рефлюкс: для ОБВ, ГБВ, ПВ >1,0 сек, в БПВ и МПВ >0,5 сек, в перфорантах >0,35 сек.


Сканирование БПВ, глубоких вен и перфорантов на бедре

Исследование начинают с сафенофеморального соустья в поперечном сечении на границе средней и наружной трети паховой складки.

ОБВ и БПВ лежат медиально от ОБА, составляют голову «Микки Мауса»; после удаления БПВ медиальное ухо «Микки Мауса» отсутствует.

Получают информацию о строении этого сегмента сосудистого пучка и проводят тест на проходимость вен.

В области СФС видно терминальный и претерминальный клапаны БПВ, притоки БПВ; дают оценку функции терминальных клапанов, определяют пути распространения рефлюкса.

Источники рефлюкса на бедре: несостоятельность СФС, вен нижней части живота и таза, перфорантов, вены Giacomini.

В поперечном изображении следует определить направление рефлюкса

  • в БПВ в пределах системы подкожных вен;
  • в дополнительную переднюю подкожную вену, которая лежит латерально относительно БПВ и часто связана с глубокими венами в нижней части бедра;
  • в основные бедренные притоки, расположенные поверхностно относительно подкожной фасции.

Сканирование необходимо продолжить по всей длине БПВ и по притокам до лодыжки. Вена лежит между двумя листками фасций — «подкожный глаз».

Каждый сантиметр вены исследуют на сжимаемость и рефлюкс, отмечают “встреченные” на пути вены перфоранты. Если есть рефлюкс, измеряем диаметр вдоль БПВ.

Проба Вальсальвы применяется для исследования функциональной состоятельности терминальных клапанов СФС, СПС и клапанов крупных венозных стволов системы глубоких вен.

Задача.Относительная несостоятельность СФС, несостоятельность СФС, несостоятельность вены перфоранта.

После идентификации при поперечном сканировании, ОБВ исследуют в продольном обозрении, определяют фазность потока при нормальном дыхании.

Следует провести пробу с глубоким дыханием – в норме наступает прекращение кровотока; пробу Вальсальвы или ручной компрессии икры на наличие рефлюкса.

Непрерывный кровоток в ОБВ указывает на проксимальную обструкцию или посттромботических изменения; рекомендуется исследование подвздошных и НПВ.

При исследовании БПВ и глубоких вен бедра выявляют перфоранты в медиальном сегменте бедра; не все перфоранты, состоятельные или несостоятельные, будут определяться.

Если клиническое обследование выявляет наличие варикоза в средней и нижней трети бедра, редко около СФС, необходимо также искать боковые и задние перфоранты.

Перфоранты с потоком в двух направлениях, вероятно, аномальны; у некоторых пациентов без клинических проявлений варикозной болезни встречаются такие же.

Если обнаружен несостоятельный перфорант бедра, измеряется диаметр в зоне мышечной фасции (в норме до 3 мм), и его положение относительно коленного сустава.

Подколенная ямка — сложное место для исследования и оценки венозной гемодинамики. В ПВ может отсутствовать синхронность (фазность) кровотока с дыханием и при отсутствии патологии.

Обычно усиление кровотока определяют сдавлением икры, т.к. проба Вальсальвы имеет ограниченные значения на этом уровне.

Подколенную вену следует обследовать выше и ниже сафено-поплитеального соединения; необходимо установить анатомическую связь ПВ, СПС и мышечно-венозных синусов икроножной и камбаловидной мышц.

МПВ и вены Giacomini начинайте сканировать с задней стороны колена. Определите, есть ли сафено-поплитеальное соединение.

Исследуйте ПВ проксимально и дистально относительно соединения, вход икроножных вен и СПС в отношении рефлюкса или тромбоза.

Определите, есть ли несостоятельность СПС с рефлюксом по МПВ. Рефлюкс может возникать во время сокращения икроножной мышцы или ручной компрессии её (систолическая фаза), что говорит о возможной обструкции подколенной и/или бедренной вены. Обычно же рефлюкс более очевиден во время расслабления икроножной мышцы (диастолическая фаза).

Если есть рефлюкс, измерьте диаметр МПВ на 3 см дистальнее сафенопоплитеального соединения (в подколенном сгибе, и в середине икры).

Важно отметить наличие или отсутствие коммуникантной вены Джакомини, при её наличии оценить направление потока в ней.

Следует определить уровень СПС относительно подколенной кожной складки; МПВ может соединяться с подколенной веной медиально, сзади или сбоку.

Ищите альтернативные источники рефлюкса, включая связь МПВ с перфорантами в подколенной ямке, ответвления большой подкожной вены, тазовые вены, идущие к ягодицам или промежности, протяжение МПВ на бедре и вариации вены Giacomini.

Вена Giacomini лежит достаточно глубоко в большей части своей протяженности. Желательно определить ее дистальную связь с малой подкожной веной и проксимальую связь с большой.

Исследуют проходимость вариксов.

При наличии опыта можно идентифицировать практически все глубокие вены голени. Рефлюкс в задних большеберцовых венах наиболее информативно отражает клинические особенности.

Мышечно-венозные синусы камбаловидной и икроножной мышц играют очень важную роль в оттоке крови из нижних конечностей.

Обследуйте БПВ на предмет наличия рефлюкса, в области икры. В 97% случаев при несостоятельности на всем протяжении бедра эта вена состоятельна от средней до нижней трети голени.

В верхней трети голени ниже колена она может быть несостоятельна на ограниченном промежутке до места впадения в нее варикозно расширенных притоков. После хирургических вмешательств по поводу ВБ, могут лоцироваться вариксы в области лодыжки и на стопе.

Обязательно обследуйте вену задней дуги (вена Леонардо), которая является основным притоком большой подкожной вены в области голени. Ищите перфоранты которые могут привести к развитию вариксов в этой зоне.

Следует искать перфоранты по окружности икры, измерьте их диаметр в месте глубокой фасции и уровень от латерального и медиального лодыжек.

Проверьте наличие или отсутствие двух направленного потока с помощью ЦДК или спектрального анализа после дистального сдавливания мышцы.

Пока нет единого мнения в отношении патологической значимости двух направленного кровотока. Вероятно истинная патологическая несостоятельность коммуникантных вен имеется только в том случае, если рефлюкс обнаруживается в диастолической фазе мышечного расслабления или при снятии компрессии.

Следует акцентировать внимание на том, что исследование морфологии и гемодинамических изменений у больных с хроническим заболеванием вен нижних конечностей на всех этапах отличается от тестирования (проверки) на наличие тромбоза глубоких вен.

В положении сидя в подколенной ямке изучают подколенную артерию и вену, на голени с медиального доступа найдите парные задние ББВ и МБВ.

Постоянный высокоскоростной поток без значительных респираторных изменений указывает на проксимальный стеноз или окклюзию.

Задача. Доплерография общей бедренной вены: спонтанный кровоток с дыхательными изменениями и нормальным ответом на маневр увеличения; почти постоянный высокоскоростной поток без значительных респираторных изменений указывает на проксимальный стеноз или окклюзию.

комментарии 0
Оставить комментарий

Отправить ответ

wpDiscuz