УЗИ тазобедренного сустава (лекция на Диагностере)

Статья находится в разработке.

Жалобы на боль в бедре могут появляться вследствие различных причин. УЗИ позволяет оценить изменения внутри сустава и в окружающих связках, мышцах, синовиальных сумках.

Используют линейный датчик 7,5-15 МГц, у пациентов с ожирением полезен конвексный датчик 3,5-7 МГц. Все находки документируют в 2-х перпендикулярных плоскостях, всегда сравнивают с контрлатеральной стороной.

Передняя поверхность бедра на УЗИ

Вертлужная впадина и переднее синовиальное пространство

Пациент лежит на спине, бедро в нейтральном положении (отведение 10-15°). Датчик располагают над паховой связкой косо-продольно через длинную ось шейки бедренной кости. На продольных срезах край вертлужной впадины, суставная губа, головка и шейка бедренной кости.

Над суставной губой капсула сустава, головка и большая часть шейки оказываются в полости сустава.

Переднее синовиальное пространство между шейкой и капсулой в норме представлено единой линией, но выпот отстраняет капсулу кнаружи. Если расстояние между шейкой бедренной кости и капсулой >7 мм или разница между бедрами > 1 мм говорят о выпоте переднее синовиальном пространстве. Аспирацию жидкости и внутрисуставные инъекции проводят латерально от датчика, вдали от медиально расположенного нейро-сосудистого пучка.

Тендопатия сухожилия подвздошно-поясничной мышцы, щелкающее бедро, бурсит

Датчик в продольно-косом направлении над вертлужной впадиной и головкой бедренной кости, в поперечном положении сухожилие располагается латерально от нервно-сосудистого пучка. Кнаружи от бедренных сосудов поверх капсулы сустава лежит подвздошно-поясничная мышца. Сухожилие подвздошно-поясничной мышцы — это гиперэхогенная волокнистая структура находится глубоко эксцентрично между задней и медиальной частью брюшка мышцы и лежит над подвздошно-гребешковым выступом. При тендопатии из-за отека сухожилие гипоэхогенное, теряет фибриллярную структуру.

Между сухожилием и передней капсулой тазобедренного сустава лежит подвздошно-поясничная сумка, которую в нормальных состоянии на УЗИ не видно. Посколько в 15% случаев бурса сообщается с тазобедренным суставом, бурсит может быть следствием патологии сустава. На поперечных срезах бурса лежит между подвздошно-поясничной мышцей латерально и нейро-сосудистым пучком медиально. Бурса представлена гипо- или анэхогенной структурой без видимых стенок. Не путайте бурсу с паралабиларной ганглиозной кистой — дольчатая кистозная структура с четкой границей, не сжимаемое под давлением датчика.

Терапевтические инъекции бурса/перитендинозные датчик размещают в косо-поперечном положении над внутренним крылом подвздошной кости. Игла вводится латерально от датчик в медиальном направлении между капсулой сустава и сухожилием или непосредственно в растянутую бурсу.

Аномальное движение сухожилия пояснично-подвздошной мышцы — причина внесуставного щелчка бедра. Для диагностики датчик располагают в поперечно-косом направлении на уровне верхней ветви лобковой кости. В нейтральном положении сухожилие ППМ лежит под мышцей, на верхней ветви лобковой кости. Пациента просят отвести согнутое бедро в положение «лягушки», сухожилие ППМ  смещается кнаружи, ложится на брюшко ППМ, брюшко мышцы попадает в ловушку между сухожилием и лобковой костью. Когда бедро плавно возвращается в исходное положение, сухожилие скользит по ППМ резкое возвращение сухожилия из латерального в медиальное положение сопровождается щелчком.

На продольных срезах проверьте прикрепление сухожилия подвздошно-поясничной мышц к малому вертелу.

Сухожилие широкой фасции, портняжной и прямая мышца бедра

Датчик в поперечной плоскости в проекции передне-верхней ости подвздошной кости. Медиально крепится короткое сухожилие портняжной мышцы, а латерально — сухожилие широкой фасции бедра. Между брюшком портняжной и широкой мышцы располагается прямая мышца.

Широкая фасция начинается от латеральной части передне-верхней ости подвздошной кости. На продольном срезе короткое сухожилие ШФБ — тонкая гиперэхогенная лента начинается от ПВПО. При тендопатии сухожилие из-за отека гипоэхогенноей, конусовидное, теряет фибриллярную структуру.

Рисунок. ASIS — передне-верхняя и AIIS — передне-нижняя ость подвздошной кости, 1 и треугольники- сухожилие широкой фасции, 2 и стрелки — портняжная мышца, 3 — прямая мышца, 4 — подвздошно-поясничная мышца, 5 — гребешковая мышца, ∗ — большой вертел; изогнутая стрела — боковой кожный нерв, gm — ягодичная мышца, белая стрелка — вставка сухлжилия широкой фасции, vl — латеральной мышца бедра.

Бедренный нейрососудистый пучок

Медиально от паховой связки к передне-верхней подвздошной ости видно боковые бедренные кожные нервы. Сдвигая датчик вверх видно брюшную часть подвздошно-поясничной мышцы, которые лежат внутри крыла подвздошной кости.

Медиально от подвздошно-поясничной мышцы и сухожилия видно бедренный нерв (латеральный), общую бедренную артерию и общую бедренную вену (медиальную). Вена больше артерии и сжимается датчиком. Проверьте увеличенные лимфатические узлы. Далее медиально над лобком видно гребенчатую мышцу.

Рисунок. а — бедренная артерия, v — бедренная вена, стрелка — бедренный нерв, im — подвздошная мышца, pm — гребенчатая мышца.

Прямая мышца бедра

Чтобы исследовать сухожилие прямой мышцы бедра датчик располагают продольно над передне-нижней остью ПК. При тендопатии УЗИ-картина схожа с ШФ. Разрывы в сухожилии проксимального отдела прямой мышцы встречаются реже чем в средней части брюшка или в мышечно-сухожильном соединении.

Датчик в проекции передне-нижней подвздошной ости сухожилия прямой мышцы бедра мышцы. Поверхностные мышцы крепятся к прямому сухожилию, а проксимальная часть и апонвроз — к косому сухожилию. На продольных срезах, обратите внимание на заднее акустическое затенение в основе прямого сухожилия, что связанно с изменением ориентации волокон сухожилия при объединении прямых и косых волокон. Это артефакт называется анизотропия — при сканировании сухожилий луч должен падать строго перпендикулярно их продольной оси. Если угол сканировани >90° или <90°, в структуре сухожилия появляются гипоэхогенные зоны, которые ошибочно можно расценить как патологию. Это явление наблюдается, когда сухожилие имеет изогнутую форму или наклонное направление к поверхности кожи. При установки датчика строго перпендикулярно оси сухожилия, артефакт исчезает.

Рисунок. AIIS — передне-нижняя ость подвздошной кости, 1 и треугольники — прямое сухожилие прямой мышцы бедра, 2 и стрелки — косое сухожилие прямой мышцы бедра, 3 — отраженное сухожилие, 4 — центральный апоневроз, RF — прямая мышца.

Смещение датчика вниз, поперечные плоскости могут продемонстрировать myotendinous соединения бедра с его мышечными волокнами, которые возникают из латерального сухожилия. Более дистально, мышцы живот виден постепенно увеличивая между тензорной широкой фасцией и Сарториусом.

Рисунок. Стрелки — прямое сухожилие прямой мышцы бедра, tfl — сухожилие широкой фасции, треугольники — проксимальное мышечно-сухожильное соединение прямой мышцы бедра, Sa — портняжная мышца, IPs — подвздошно-поясничная мышца, изогнутые стрелки — центральный апоневроз, Vint — Вастус Интермедиус мышца, белые треугольники — прямая мышца бедра.

Медиальная поверхность бедра на УЗИ: аддукторы

Пациент в положение на спине, согнутое в колене бедро ротировано наружу — «лягушка». Датчик расположите поперечно над основной массой аддукторов. Видно три мышечных слоя: поверхностные длинная приводящая (латерально) и тонкая (медиально) мышцы, в срединной части — короткая приводящая мышца, глубоко — большая приводящая мышца.

Затем датчик перемещают вверх до мест прикрепления сухожилий на уровне лобка и размещается продольно вдоль длинной оси. Травмы аддукторов обычно возникают при сочетании с гиперабдукцией бедра и гиперэкстензией брюшной стенки, иногда с форсированным вращением ноги кнаружи. Чаще поражаются длинный аддуктор и тонкая мышца. При тентопатии сухожилие гипоэхогенное, утолщено по сравнению с бессимптомной стороной. УЗИ низкая чувствительность к небольшим травмам или хронической тендопатии, по сравнению с МРТ с контрастом. В левом бедре сухожилие длинный аддуктор левого бедра утолщено (8,3 мм, по сравнению с правым бедром 7,2 мм), гипоэхогенное.

Аддукторы сканируем в продольной плоскости до прикрепления к лобковой кости. Прикрепление сухожилия длинной мышцы в виде гипоэхогенного треугольника. У лобка сдвиньте датчик латерально видно поперечные и внутренние косые мышцы живота; медиально видно симфиз.

Латеральная поверхность бедра на УЗИ: абдукторы

Пациент лежит на боку, датчик располагается краниально в проекции большого вертела. Поперечный и продольный срез на уровне большого вертела видно среднюю (поверхностную) и малую (глубокую) ягодичные мышцу. Перемещая датчик к сухожилию широкой фасции можно увидеть передний край обеих мышц.

Перемещение зонда вниз, чтобы достичь большого вертела, ягодичной мизинец сухожилие рассматриваются как структура артерии, которая возникает из глубокого аспекта мышц и вставок в переднюю поверхность большого вертела. Между большим вертелом и сухожилием ягодичной мышцы залегает сумка, из-за малого количества жидкости внутри в норме не видна.

Рисунок. Звездочка, GT — большой вертел, 1, 2 и 3 — малая, средняя и большая ягодичные мышцы, стрелка — сухожилие ягодичных мышц, треугольники — широкая фасция, изогнутые стрелки — сухожилие малой ягодичной мышцы.

Задняя поверхность бедра на УЗИ: двуглавая мышца бедра

При исследовании заднего бедра пациент лежит животе, нога свисает с кушетки. У полных пациентов может потребоваться конвексный датчик 3,5-7 МГц. Оценивают большую ягодичную мышцу на поперечных и продольных срезах.

Рисунок. Звездочка — седалищный бугор, Gmax — большая ягодичная мышца, SM — полуперепончатая мышца, ST — полусухожильная мышца, LHB — длинная головка двуглавой мышцы.

Рисунок. Звездочка — седалищный бугор, стрелки — общее сухожилие полусухожильной и длинной головки двуглавой мышцы. Задние осевые плоскости являются наиболее полезными признать проксимальный происхождение ischiocrurales (полуперепончатой, полусухожильная, длинной головки двуглавой мышцы бедра) мышц. Седалищный бугор является основным ориентиром,к которому прикрепляется краниальная часть сухожилия ischiocrurales. На этом уровне, полуперепончатой сухожилие и соединился сухожилие длинной головки двуглавой мышцы бедра и semitendinosus — не могут быть разделены.

Рисунок. Сдвигая датчик вниз можно отличить длинную головку двуглавой мышцы от полусухожильной из-за более поверхностной и латеральной позиции. Сбоку от них седалищный нерв — сплющенная структура с пучковой эхоструктурой выходит из-под грушевидной мышцей. Соединение сухожилия полусухожильной и бицепса бедра появляется как сагиттальное гиперэхогенное изображение, разделяющее мышечные брюшки полутендинозуса (медиального) и бицепса (латерального). Полумембранозная мышца имеет большой апоневроз, связанный с медиальной стороной сухожилия: его мускульный живот возникает из медиального конца этого апоневроза. Стрелка — паховый серп из полусухожильной и длинной головки двуглавой мышцы, большая стрелка — седалищный нерв, 1 — длинная головка двуглавой мышцы, 2 — полусухожильная мышца, 3 — большая приводящая мышца, белые стрелки — полуперепончатое сухожилие, треугольники — полуперепончатая мышца, изогнутые стрелки — брюшко полуперепончатой мышцы.