Щитовидная и паращитовидные железы на УЗИ (лекция на Диагностере)

Нажимайте на картинку, чтобы увеличить.

Строение щитовидной железы

shhitovidnaya-zheleza-embriologiya Анатомический атлас Гейцман, 1902: Gl. thyreoidea по своему происхождению принадлежит кишечному каналу. У миног она представляет простой выворот передней стенки головной кишки (у них с возрастом отшнуровывается). У других животных (и у человека) отшнуровывается еще в ранний период утробной жизни. Развивается она на передней стенке глоточной полости; дно образовавшегося мешка направляется по передней поверхности гортани и трахеи вниз, дает переднюю часть gl. thyroideae, а канал облитерируется и исчезает (остаток его является for. coecum на корне языка). Боковые части железы также образуются путем выворота стенки пищеварительной трубки, но ниже непарного зачатка, в области пищевода.
Анатомический атлас Гейцмана, 1902: Щитовидная железа, glandula thyreoidea, лежит на верхних хрящах дыхательного горла ниже cartilage thyroid, лишь верхнебоковыми краями касаясь его. Она состоит из 2-х парных долей грушевидной формы — lobi и средней части — isthmus. Часто от isthmus отходит кверху (несколько вправо от средней линии) пирамидальной формы отросток — proc. pyramidalis; иногда он очень удлинен и достигает os. hyoid, а на встречу ему от for. coecum языка тянется канал, который может стоять в связи с прибавочной щитовидной железой, лежащей над телом os hyoid. Паренхима железы состоит из круглых, совершенно замкнутых пузырьков.
shhitovidnaya-zheleza-anatomiya gistologiya-shhitovidki
Фото. Hyoid bone — подъязычная кость, Thyroid cartilage — щитовидный хрящ, Cricoid cartilage — перстневидный хрящ, Cricothyroid membrane — подъязычно-щитовидная мембрана, Manubrium — рукоятка грудины, Strap muscles — мышцы от подъязычной кости, Sternohyoid muscle — грудино-подъязычная мышца, Sternothyroid muscle — грудино-щитовидная мышца, Sternocleidomasthoid muscle — кивательная мышца, Thyroid — щитовидная железа, Trachea — трахея, Esophagus — пищевод, Common carotid artery — общая сонная артерия, Internal jugular vein — внутренняя яремная вена, Inferior thyroid vein — нижняя щитовидная вена, Longus coly muscle — длинная мышца шеи, C7 — седьмой шейный позвонок.
anatomiya-shhitovidnoy-zhelezyi shhitovidnaya-zheleza-anatomiya-4

УЗИ щитовидной железы

Пациент находится в положении лежа на спине с подушкой под плечи. Используют линейный датчик 10-15 МГц.

Фото. Каждую долю сканируют в поперечной и продольной плоскостях. Поперечные плоскости (а) перпендикулярны трахее. Продольные плоскости (b) — это биссектриса между кивательной мышцей и трахеей. Возвратные срезы (c) используют для осмотра переднего средостения, где может располагаться внутригрудной зоб или аденому в добавочных паращитовидных железах. Продольные ретротрахеальные срезы (d) используют для выявления аденомы паращитовидных желез при эктопии за трахею.
polozhenie-datchika
Фото. При поперечном сканировании левая (LTL) и правая (RTL) доли щитовидной железы походят на треугольники, которые разделяет перешеек (ISM). Передне-боковая грань прилежит к грудино-щитовидной (STM) и грудино-подъязычной (SHM) мышцам, латеральнее располагается кивательная мышца (SCM). Мышцы гипоэхогенные по сравнению с паренхимой железы и имеют фибрилловую структуру; они покрыты фасцией шеи (FC), которая вплетается в подкожную мышцу шеи (РМ) и кожу (SK). Задне-боковая грань находится в контакте с сосудисто-нервным пучком шеи: внутренняя сонная артерия (CA), внутренняя яремная вена (JV), блуждающий нерв (не видно на УЗИ), яремный лимфатический проток (не видно на УЗИ). Паращитовидные железы обычно не видно, если только они не увеличены. Нижний угол справа упирается в длинную мышцу шеи (LCM), а слева в пищевод (ESP). Когда пациент сглатывает слюну, в пищеводе определяется перистальтика. Внутренняя сторона прилегает к трахее, здесь проходят возвратный нерв (не видно на УЗИ) и нижняя щитовидная артерия.
shhitovidka-uzianatomiya
Фото. А — На УЗИ видно только переднюю стенку трахеи; за ней мы видим акустическое затенение из-за сильного отражения сигнала на границе двух сред (ткань и воздух). Иногда можно увидеть многочисленные параллельные линии позади передней стенки трахеи, которые обычно принимают за кольца трахеи, но на самом деле это артефакт реверберации (стрелки). Б — На продольном срезе доля щитовидной железы имеет овальную форму: PM — подкожная мышца шеи, FC — шейная фасция, SH — грудино-подъязычная мышца, ST — грудино-щитовидная мышца, TL — доля щитовидной железы, LC — длинная мышца шеи.
reverberation-artifact-trahea prodolnyiy-srez-shhitovidki

Важно!!! На УЗИ нас интересует размер, эхогенность и эхоструктура щитовидной железы.

Размеры щитовидной железы на УЗИ

Сначала выводят плоскости максимального сечения доли щитовидной железы в поперечной и продольной проекциях. Самая типичная ошибка, когда продольный контур доли выведен не полностью или в косом сечение, что значительно укорачивает длину доли.

Затем измеряют длину, толщину и ширину каждой доли в сантиметрах. Ширина — это расстояние между самой боковой точкой доли и акустической тенью трахеи, глубина — это максимальный передне-задний размер в средней трети доли, а длина — это расстояние от крайней краниальной до крайней каудальной точки доли.

Фото. А — На поперечном срезе измеряют ширину и толщину. Б — На продольном срезе измеряют длину и толщину. При правильном измерении толщина доли на поперечном и продольных срезах приблизительно равны. Бывает трудно измерить длину доли, так как большинство современных датчиков имеют подушечку менее 4 см, в то время как длина доли щитовидной железы у взрослых часто более 4 см. Если доля длиннее, чем датчик, полный контур доли можно вывести с помощью режима ««двойного экрана» (DUAL).
obem-shhitovidki izmerenie-bolshoy-shhitovidki

Объем щитовидной железы равен сумме объемов правой и левой доли. С учетом физиологической асимметрии органа раздельное нормирование каждой доли лишено смысла. Объем доли щитовидной железы в большинстве УЗИ-аппаратов вычисляется по стандартной формуле эллипса:

Длина x Ширина x Толщина x π/6, где π/6=0,523.

Важно!!! Исследуя трупный материал, в 1984 году Brunn J. вычислил поправочный коэффициент, наиболее точно соответствовавший реальному объему щитовидной железы — 0,479 (вместо 0,523).

Объем щитовидной железы зависит от пола, возраста и местности. Нормальный объем щитовидной железы у детей и взрослых смотри здесь.

Если тиреоидный объем больше нормы, то диагностируют зоб, а если меньше нормы — диагностируют гипоплазию щитовидной железы; в остальных случаях тиреоидный объем признают нормальным.

При очевидном увеличении объема щитовидной железы толщиной перешейка пренебрегают. Когда объем железы у верхней границы нормы, учитывают передне-задний размер перешейка: если перешеек утолщен (более 3 мм до 10 лет и более 5 мм старше 10 лет), то железу признают увеличенной.

Аналогичным способом решается вопрос при частично загрудинном расположении нижних полюсов щитовидной железы. Если объем, с учетом доступной для визуализации длины доли, у верхней границы нормы, то истинная величина железы, безусловно, допустимую норму превышает.

Важно!!! Если при нормальном уровне гормонов T3, T4 и ТТГ снижен объем щитовидной железы, то такую НЕ крупную железу надо рассматривать как вариант нормы. Однако уменьшенные размеры также могут указывать на атрофию.

Эхогенность щитовидной железы на УЗИ

Наибольшее клинико-диагностическое значение имеет диффузно пониженная эхогенность щитовидной железы, поскольку такой она становится при аутоиммунных поражениях — аутоиммунном тиреоидите, диффузном токсическом зобе.

Эхогенность тиреоидной ткани можно сравнивать с мышцами шеи, селезенкой или околоушной слюнной железой. В норме эхогенность мышц значительно ниже, а ткань селезенки, хотя и намного ближе по эхогенности к тиреоидной, но не идентична ей. Для диагностики аутоиммунных заболеваниях наиболее подходит сравнение эхогенности тиреоидной ткани и околоушной слюнной железы.

В режиме В/В на левой половине экрана выводят изображение доли щитовидной железы, а справа изображение околоушной слюнной железы. При эхогенности тиреоидной ткани ниже слюнной предполагают аутоиммунное заболевание щитовидной железы.

Эхоструктура щитовидной железы на УЗИ

Эхоструктуру щитовидной железы оценивает как однородную или неоднородную. Однородная ткань характерна для здоровой щитовидной железы, а также для начальных стадий диффузного эутиреоидного зоба неиммунного генеза (спорадического или эндемического). При этом ткань эхографически представлена равномерно распределенными эхо-сигналами, одинаковыми по размеру (до 1 мм в диаметре) и окраске. Эхоструктура описывается как неоднородная при неравномерном очаговом (узловом) или диффузном расположении фокусов, отличающихся по размерам и интенсивности.

Три типа диффузно неоднородной эхоструктуры щитовидной железы, наиболее характерные для ее аутоиммунного воспаления:

  • малоизмененная ткань — на фоне нормальной по структуре и эхогенности паренхимы множественные мелкие (диаметром 2-4 мм) гипоэхогенные включения округлой формы с четкими контурами без капсулы и «гало» (несосудистого генеза) по периферии;
  • измененная ткань — аналогичные включения на фоне паренхимы сниженной эхогенности;
  • резко измененная ткань — на фоне общего снижения эхогенности и очагов с еще более низкой эхогенностью (различной величины и формы без четких контуров) гиперэхогенные  точечные и/или линейные (тяжистые) включения. Эта картина признается классическим описанием зоба Хашимото.

Важно!!! Очаги изоэхогенные к ткани слюнных желез пока не вовлечены в воспаление; в резко гипоэхогенных фокусах воспаление максимально выражено; в гиперэхогенных структурах произошло замещение паренхимы на соединительную ткань.

Кровоток в щитовидной железе на УЗИ

Фото. Каждая доля щитовидной железы кровоснабжается верхней и нижней щитовидными артериями.  Верхняя щитовидная артерия (a. thyroidea superior) отходит от наружной сонной артерии у её начала. Артерия подходит к верхнему полюсу доли и делится на заднюю и переднюю ветви. Задняя ветвь спускается по задней поверхности железы, кровоснабжает её и анастомозирует с аналогичной ветвью нижней щитовидной артерии (задний продольный анастомоз). Передняя ветвь идет вниз по передней поверхности железы, кровоснабжает ее и анастомозирует в области верхнего края перешейка с одноименной артерией противоположной стороны (поперечный анастомоз). Нижняя щитовидная артерия (a. thyroidea inferior) отходит от щито-шейного ствола (ветвь подключичной артерии), подходит к задней поверхности доли и делится на ряд ветвей, которые кровоснабжают преимущественно заднюю поверхность.
krovosnabzhenie-shhitovidki-6 krovosnabzhenie-shhitovidki-5

Цветовое доплеровское картирование щитовидной железы

С целью оценки цветовой допплерокартограммы щитовидной железы, имеющей однородную или диффузно неоднородную эхоструктуру, целесообразно выделять шесть типов картины ЦДК:

  • 0 баллов — цветные пикселы на срезе доли не определяются;
  • 1 балл — единичные цветные пикселы преимущественно по периферии среза;
  • 2 балла — единичные цветные пикселы преимущественно в толще среза;
  • 3 балла — единичные цветные пикселы по периферии и в толще среза;
  • 4 балла — множественные цветные пикселы по всему срезу доли;
  • 5 баллов — огромное количество сливающихся цветных эхо-сигналов по всему срезу («тиреоидный ад»).

Здоровая щитовидная железа имеет умеренную васкуляризацию, соответствующую 0-3 баллам. Диффузное усиление кровоснабжения, оцениваемое 4 и 5 баллами, встречается только при диффузной патологии органа, протекающей, как правило, с гиперфункцией щитовидной железы — тиреотоксикозом.

Импульсная доплерометрия щитовидной железы

Поиск сосудов проводят с помощью ЦДК на продольном срезе. Затем в месте устойчивого цветного сигнала от артерии (после переключения из режима картирования в режим доплерометрии) устанавливают контрольный объем, соответствующий диаметру сосуда. Далее проводят корректировку угла между ультразвуковым лучом и артерией до величины не более 60°. После получения пяти одинаковых последовательных элементов кривой артериального кровотока изображение «замораживают» и с помощью заложенных в аппарат функций автоматически высчитывают показатели:

  • PSV — скорость систолическая (см/с);
  • ЕDV — скорость конечно-диастолическая (см/с);
  • MDV — скорость средняя диастолическая (см/с);
  • S/D — систоло-диастолическое отношение (PSV/ЕDV);
  • IR — индекс резистентности ([PSV-ЕDV]/PSV);
  • РI — пульсационный индекс ([PSV-ЕDV]/MDV).

Важно!!! Параметры кровотока в верхней и нижней тиреоидных артериях не различаются и носят в среднем симметричный характер слева и справа.

Наиболее часто для характеристики кровотока в щитовидной железе используют пиковую систолическую скорость (PSV) на уровне нижней или верхней щитовидной артерии. Нормальное значение PSV в щитовидных артериях 20-28 см/сек. При максимальной систолической скорости больше 45 см/сек можно предположить наличие диффузных изменений в щитовидной железе.

Наибольшую диагностическую ценность имеют показатели кровотока в мелких паренхиматозных сосудах щитовидной железы. В мелких артериальных сосудах, скорость кровотока в которых не превышает 10-20 см/с, показатели периферического сопротивления имеют достаточно жесткие границы: IR колеблется от 0,6 до 0,7, а РI — от 1,0 до 1,5.

Фото. А — ЭДК левой доли щитовидной железы (LTL): ESP — пищевод, ITA — нижняя щитовидная артерия, CA — сонная артерия. Б — ЦДК верхней щитовидной артерии при эутиреозе — ПСВ 30 см/сек.
power-doppler-inferior-thyroid-artery psv-shhitovidka-norma

При болезни Грейвса и аутоиммунном тиреоидите Хашимото ПСВ может быть более 100 см/сек. При этом ткань щитовидной железы также избыточно кровоснабжается. Существует даже специальный термин – thyroid inferno («щитовидный ад»), характеризующий резкое усиление кровотока во всей ткани щитовидной железы. Динамическое измерение параметров кровотока дает ценную информацию относительно течения и прогноза этих заболеваний.

Фото. А — ЦДК верхней щитовидной артерии при подостром тиреоидите: ПСВ 40 см/сек. Б — ЦДК верхней щитовидной артерии при болезни Грейвса: ПСВ 98 см/сек.
psv-podostryiy-tireoidit psv-shhitovidka

Паращитовидные железы на УЗИ

Фото. А — Паращитовидные железы располагаются на задней поверхности щитовидной железы вне ее капсулы около верхнего и нижнего полюсов, имеют округлую форму, диаметр до 5 мм. Как и щитовидная железа, они происходят из кишечной трубки. Обычно у человека четыре паращитовидные железы (две верхние и две нижние). Б — Иногда встречаются дополнительные паращитовидные железы (до 12 штук) в ткани щитовидной и вилочковой желез, в переднем и заднем средостении, в перикарде, позади пищевода, в области бифуркации общей сонной артерии.
parathyroid-superior-inferior ektopiya-parashhitovidnyih-zhelez

Нормальные паращитовидные железы очень малы (3/4/5 мм) и могут быть идентифицированы только высокочастотным датчиком. Если паращитовидную железу очень хорошо видно на УЗИ, то следует заподозрить патологию (паратиреоидная аденома, гиперплазия или карцинома паращитовидных желез). Следует оценить диаметр, форму, контур, эхогенность и однородностью железы.

Фото. А — Нормальные нижняя  (IPТ) и верхняя (SPТ) паращитовидные железы на УЗИ: ЦДК помогает отличить железы от сосудов. Б — Аденома паращитовидной железы (стрелка).
normal-parathyroid-glands adenoma-paratireoidnaya

Паращитовидные железы кровоснабжаются в основном из ветвей нижней щитовидной артерии. Только в 10% случаев паратиреоидные артерии для верхних железок отходят от верхней щитовидной артерии. Это может быть полезно при эктопии желез.

Лимфоузлы шеи при УЗИ щитовидной железы

Лимфатические узлы шеи должно исследовать, особенно когда в щитовидной железе обнаружен подозрительный узелок. Нормальные лимфатические узлы маленькие (1 см), гипоэхогенные с гиперэхогенной линией в центре — сосудистый рубчик. Оценивают местоположение, количество, диаметр, форму, эхоструктуру и эхогенность лимфоузлов. Патологические лимфатические узлы могут быть воспалительные или метастатические.

Фото. А — Нормальные лимфоузлы шеи: небольших размеров, овальной формы, гипоэхогенные с гиперэхогенной линией в центре. Б — Лимфоузлы с метастазами папиллярной карциномы щитовидной железы: большых размеров, округлой формы, гипоэхогенные без центральной гиперэхогенной линии.
cervical-lymph-nodes limfouzlyi-pri-papillyarnoy-kartsinome-shhitovidki

Берегите себя, Ваш Диагностер!

комментарии 0
Оставить комментарий

Отправить ответ

wpDiscuz