УЗИ почек (лекция на Диагностере)

Смотри Лекция по УЗИ почек (Часть 2 — Патология почки)Лекция по УЗИ почек (Часть 3 — Доплер сосудов почки).

Видео. Почки на УЗИ лекция Владимира Изранова

Видео. УЗИ анатомия почек лекция Владимира Изранова

Важно!!! При УЗИ почек нас интересует размер, форма, эхоструктура, расположение, признаки обструкции, очаговые изменения.

Начинаем исследование пациента в положении на спине. Оценим наполнение мочевого пузыря и поищем устья мочеточников. Затем по правой среднеключичной и переднеподмышечной линии визуализируем почку в соседстве с печенью. Попросите пациента сделать глубокий вдох, чтобы увидеть верхний полюс почки. Левую почку визуализируем вблизи селезенки. У взрослых корковый слой почки гипо- или изоэхогенный печени, гипоэхогенный селезенке. Исключение: у детей до 6 месяцев почечная паренхима гиперэхогенная по сравнению с печенью. Форма почки бобовидная — выпуклая с латеральной и вогнутая с медиальной стороны. Контуры четкие и ровные.

Почка анатомия Почка на УЗИ Художественная почка
Фото. Паренхима почки состоит из коркового вещества (cortex) и пирамид (pyramid). Основание пирамид обращено к наружному контуру почки, а вершина к области синуса. Почечный синус — это заглубление внутрь почки, которое содержит чашечно-лоханочный комплекс (ЧЛК), сосуды, нервы, соединительную ткань и жир. Вершина пирамиды имеет множество маленьких отверстий. Маленькая чашечка (calyx) садится на вершину пирамиды, как молокоотсос на сосок. Выработанная в почке моча активно поступает в маленькие чашечки → большие чашечки → почечную лоханку (pelvis) → мочеточник (ureter). Корковое вещество, проникая между пирамидами, образует почечные столбы (столбы Бертена). Пирамида и покрывающее ее корковое вещество составляют почечную долю.
Дольчатость почки Дольчатая почка у женщины 75-ти лет Дольчатая почка на КТ
Фото. А — Контур почек волнистый — эмбрионально-дольчатая почка. Дольчатое строение почек хорошо видно у плода и новорожденных, может сохраняться у взрослых. Б, В — Дольчатые почки у 75-ти летней женщины на УЗИ и КТ.
Верблюжий горб Верблюжий горб доплер Верблюжий горб на КТ
Фото. А, Б — Наружный контур левой почки овально-выпуклый неровный — изолированная гипертрофия паренхимы в средней трети почки («верблюжий горб»). Можно ошибочно принять за опухоль или карбункул. Встречается довольно часто. При ЦДК хорошо видно междолевые сосуды. В — «Верблюжий горб» на КТ (стрелки). Некоторые авторы считают, что он формируется у плода под давлением нижнего края селезенки.

Размеры почки лучше измерять в положении пациента на боку

Продольное сканирование почек Размеры почки Левая почка
Фото. Размеры почки на УЗИ. А — Продольное сканирование почки по задне-подмышечной линии. Б — Длина почки (length) — расстояние от верхнего до нижнего полюса, ширина (width), толщина паренхимы почек (parenchyma) — расстояние от капсулы до вершины пирамиды, толщина коркового слоя — расстояние от капсулы до основания пирамиды. Г — Длинник левой почки (K), селезенка (Sp), поясничная мышца (Mp).
Поперечное сканирование почки Ширина и толщина почки Отношение Паренхима Синус
Фото. Размеры почки на УЗИ. А — Поперечное сканирование почки по задне-подмышечной линии. Б — Ширина (1) и толщина (2) правой почки. В — Соотношение ПАРЕНХИМА : СИНУС измеряется на поперечном срезе в воротах почки. ПАРЕНХИМА — это сумма толщины передней (1) и задней (2) паренхимы, СИНУС между ними (3). В нашем случае 1.26+1.37/1.95=1.4. Для женщины 35-ти лет — норма. Возрастные нормы смотри ниже.
  • Длину измеряют при продольном сканировании. Длина почки в норме — 90-120 мм. Часто левая почка длиннее, чем правая.

  • Если пациент НЕСТАНДАРТНЫЙ (очень маленький или большой), то вычисляем длину почки по формуле: 35 + 0,42 х рост (см).

  • У детей используют формулу Розенбаума: длина почки новорожденного 4,98 мм; длина почки ребенка до 1 года = 4,98 мм + 0,155 х возраст (месяцы); длина почки ребенка старше года = 6,79 + 0,22 х возраст (годы).

  • Некоторые авторы считают, что длина почки мало зависит от длины тела, более значимая связь между объемом почки и массой тела. Правильнее оценивать объем почки (мл), который должен быть в два раза больше массы тела (кг) ± 20%. Так при весе 75 кг, объем почки должен быть 150 мл (от 120 до 180 мл)  Объем почки — ДЛИНА х ШИРИНА х ТОЛЩИНА / 2.

  • Ширину и толщину правильно измерять при поперечном сканировании. Ширина почки в норме — 40-70 мм, а толщина — 30-50 мм.

  • ДЛИНА : ШИРИНА : ТОЛЩИНА = 2:1:0,8. При изменении формы почки данное соотношение нарушено.

  • Толщина паренхимы почек в норме — 15-25 мм. Толщина коркового слоя в норме — 8-11 мм.

  • Альтернативный способ оценить толщину паренхимы — это соотношение ПАРЕНХИМА : СИНУС. В норме — до 30 лет больше 1.6; 31-60 лет 1.2 -1.6; старше 60 лет 1.1. Методику измерения смотри выше.

Расположение и подвижность почек на УЗИ

Забрюшинно в поясничной области на уровне двух последних грудных и двух первых поясничных позвонков на специальной жировой подушке зафиксированы связками наши почки. Правая почка расположена на 1-2 см ниже левой. Чтобы на УЗИ оценить нормальную подвижность почек, попросите пациента сделать глубокий вдох и выдох. В норме при дыхании почки сдвигаются на 2-3 см (у некоторых авторов на 3-7 см).

Если при УЗИ в положении лежа почка расположена типично, а стоя или сидя смещается относительно диафрагмы справа или ворот селезенки слева на 5 см и более — это признак патологической подвижности почки. Нефроптоз — это движение почки более чем на 2 высоты тела позвонка, что хорошо видно на рентгене. Нефроптоз определяет не УЗИ, а рентген.

Медиальный нефроптоз 2 Медиальный нефроптоз й Ангиография дистопии почки
Фото. А, Б — Женщина 22 лет обратилась с жалобами на плотное подвижное образование размером 10 см в области пупка. Образование не беспокоит в покое, но при перемещении и сдавливании болезненно. Девушка рукой вывела образование из под правой реберной дуги. На УЗИ (A) правая почка выше и слева от брюшной аорты (Ао) и грудного отдела позвоночника (S). Когда пациентка выпустили добычу, то почка поплыла в направлении правого верхнего квадранта живота (Б). Это редкий случай, когда почка смещается не только вниз, но и медиально. В — Как отличить нефроптоз от дистопии на УЗИ? Обычно почечная артерия отходит от аорты сразу ниже верхней брыжеечной артерии. В нашем случае левая почечная артерия (AR) отходит от аорты вблизи бифуркации — поясничная дистопия, а правая почечная артерия отходит от подвздошной артерии — тазовая дистопия.
Нефроптоз при цистографии 1 Нефроптоз при цистографии 2 Дистопия почки 1 Дистопия почки 2
Фото. А, Б — Молодая женщина, которую многие годы беспокоят тянущие боли в пояснице, особенно во время активных движений. При внутривенной урографии видно, что в положении стоя (Б) почки приспускаются значительно. Это двусторонний нефроптоз. В, Г — Женщина 45-ти лет с ощущением тяжести внизу живота. При внутривенной урографии в тазу нашли левую почку. Это нефроптоз или врожденная дистопия? Обратите внимание, левый мочеточник короткий (Г), значит это дистопия.

Эхоструктура почки

В норме пирамиды гипоэхогенны, корковое вещество и столбы изоэхогенны друг другу, синусы гиперэхогенны. Если мы видим пирамиды, корковое вещество, почечные колонны, то эхоструктура паренхимы почки не изменена. Если их не видно, то эхоструктура изменена за счет отсутствия четкой корково-мозговой дифференциации и зон неправильной формы различной эхогенности.

Взрослая почка Детская почка Строение дольки почки
Фото. А, Б — Взрослая (A) и детская почка (Б) с неизмененной эхоструктурой — хорошо просматриваются столбы Бертена (*), пирамиды (**), кора (***), синус (****). В — Почему в почке мозговое вещество (пирамиды) гипоэхогенно по сравнению с корковым веществом?

Синус — это углубление внутрь почки. В синусе располагается в норме невидимый ЧЛК, гиперэхогенные соединительная, фиброзная, жировая ткань, гипоэхогенные сосуды и вершины пирамид.

Дефект нижнего края верхнего полюса почки Соединительно тканный тяж ДНКВПП
Фото. А — На УЗИ гиперэхогенное образование треугольной формы идущее от поверхности почки до ее ворот — это соединительнотканный дефект или внутрипочечная перегородка. Внутрипочечные перегородки отходят от передне-верхней или задне-нижней поверхности почек, отделяя верхний или нижний полюс. Б, В — На УЗИ треугольное гиперэхогенное образования (стрелка) на передне-верхней поверхности правой почки тянется к воротам (S). На КТ треугольный дефект паренхимы (белая стрелка). Это внутрипочечная перегородка, в которой проходят почечная артерия и вена (черная стрелка).
Гипертрофия столба Бертена Гипертрофия столба Бертена ЦДК Столб Бертена на КТ
Фото. А, Б — Гипертрофия столба Бертена (стрелка). Иногда ошибочно принимают за опухоль. При ЦДК хорошо видно междолевые артерии, которые огибают столбы.  В — На поперечном срезе КТ в синус левой почки выступает участок паренхимы (стрелки) — это столб Бертена. Обратите внимание на корковое и мозговое вещество в нем.
Удвоенный ЧЛК 2 Удвоение ЧЛК Неполное удвоение ЧЛК на КТ
Фото. А, Б — Мостик из паренхимы разделяет синус — это признак удвоения ЧЛК. Полное удвоение почки предполагает наличие двух лоханок, двух мочеточников и двух сосудистых пучков. Неполноудвоенная почка питается одним сосудистым пучком, мочеточник может быть удвоен вверху и впадать в мочевой пузырь одним или двумя устьями. В — Неполное удвоение левой почки на КТ.
Подковообразная почка МРТ Подковообразная почка Подковообразная почка доплер
Фото. А — На МРТ подковообразная почка — две раздельные почки срослись нижними полюсами, соединяясь друг с другом узким перешейком. Подковообразная почка всегда расположена ниже, чем нормальные почки. Считают, что перемещение останавливается из-за сросшегося под нижней брыжеечной артерией перешейка. Варианты анатомии подковообразных почек чрезвычайно многообразны. Б, В — Подковообразная почка на УЗИ.
Липоматоз синуса Липоматоз синуса 1 Липоматоз синуса 2
Фото. А — Липоматоз синуса (клинья) при ожирении можно ошибочно принять за атрофию паренхимы при хронической болезни почек. Б, В — Широкий синус (клинья) с неоднородной эхоструктурой.  Гипоэхогенный очаг округлой формы (стрелки) на фоне гиперэхогенного жира  можно принять за опухоль. Однако при ЦДК междолевые сосуды проходят через гипоэхогенную зону синуса без смещения — это гипоэхогенный жир.

Чашечно-лоханочный комплекс на УЗИ

Выработанная в почке моча поступает в маленькие чашечки → большие чашечки → почечную лоханку → мочеточник → мочевой пузырь → уретру. Мочеточник, малые и большие чашечки в норме не видны. При переполненном мочевом пузыре можно разглядеть лоханку (в норме до 15-18 мм), но через 30 минут после мочеиспускания она станет невидима. При нарушении оттока мочи лоханки и мочеточник выше места обструкции расширяются.

Лоханка при переполненном мочевом пузыре Лоханка после микции Почка новорожденного псевдогидронефроз
Фото. А, Б — Расширенная лоханка при переполненном мочевом пузыре (А) стала невидима после микции. В — У новорожденного корковое вещество изо- или гиперэхогенно печени, синус слабо определяется, гипо- или анэхогенные пирамиды можно ошибочно принять за расширенный ЧЛК.
Сосуд имитирует ЧЛК Сосуд имитирует ЧЛК доплер Кисты синуса
Фото. А, Б — На поперечном срезе левой почки линейное гипоэхогенное образование в воротах почки, возможно, расширенная лоханка. Однако при ЦДК мы видим, что это сосуд. В — Гипоэхогенные неправильно овоидные образования — это множественные парапельвикальные кисты синуса (стрелки). Кисты синуса можно ошибочно принять за расширенный ЧЛК. Обратите внимание на отсутствие сообщения между кистами. Крупные парапельвикальные кисты деформирует лоханку в воротах почки, нарушая отток мочи. Кисты синуса — это лимфатические затеки. Они часто самоизлечиваются.

Важно!!! Если расширена лоханка — это пиелоэктазия; вместе с лоханкой расширены чашечки — гидронефротическая трансформация почки; в добавок расширен мочеточник — уретеропиелоэктазия или уретерогидронефроз. Мочеточник более 7 мм в диаметре — мегауретер.

Смотри Лекция по УЗИ почек (Часть 2 — Патология почки)Лекция по УЗИ почек (Часть 3 — Доплер сосудов почки).

Людям нужен Ваш опыт — «сын ошибок трудных».

Берегите себя, Ваш Диагностер!

комментарии 0
Оставить комментарий

Отправить ответ

wpDiscuz