УЗИ мочевого пузыря для начинающих (лекция на Диагностере)

Статья в разработке.

Строение мочевого пузыря

Моча выделяется почкой и по мочеточникам направляется в мочевой пузырь. Мочеточник проходит в забрюшинном пространстве и имеет три физиологических сужения: в месте перехода лоханки в мочеточник (лоханочномочеточниковый сегмент), в месте перекреста мочеточника с подвздошными сосудами (на границе средней и нижней трети) и в месте его впадения в мочевой пузырь.

Мочевой пузырь располагается за лобковыми костями: пустой за границы малого таза не выходит, наполненный приподнимается в брюшную полость. Над мочевым пузырем у мужчин — брюшина и петли кишок, у женщин — матка, брюшина и петли кишок. За мочевым пузырем у мужчин — семенные пузырьки и прямая кишка, у женщин — матка, шейка матки и влагалище. Ниже мочевого пузыря у мужчин — предстательная железа, у женщин — мышцы промежности.  С боков — ischioanal fossa.

Различают верхушку, тело, дно и шейку мочевого пузыря. Верхушка наклонена вперед, дно сзади внизу, между ними находится тело. Сужаясь, мочевой пузырь переходит в шейку, которая заканчивается уретрой. Шейка пузыря окружена двойной кольцевой мышцей – внутренним и внешним сфинктером. Внутренний сфинктер состоит из гладких мышц и работает бессознательно, а на поперечнополосатый наружный сфинктер можно влиять мышечным усилием.

Мочевой пузырь выстилает переходный эпителий, который при пустом пузыре образует складки. В рыхлом подслизистом слое располагаются нервные окончания, лимфатические и кровеносные сосуды. Три слоя гладких мышц объединяются в детрузор, возле устьев мочеточников волокна образуют сфинктер. Снаружи мочевой пузырь покрыт адвентицией, а в области тела висцеральной брюшиной.

В области дна между устьями мочеточников и внутренним отверстием мочеиспускательного канала выделяют мочепузырный треугольник: межмочеточниковая складка — основание, а внутреннее отверстие мочеиспускательного канала — вершина. В треугольнике слизистая всегда гладкая, соединительная ткань подслизистого слоя плотная, мощный детрузор. Именно это место любят воспаление и опухоли.

УЗИ мочевого пузыря трансабдоминальное

Используют конвексный датчик 3,5-6 МГц, детям подходит высокочастотный линейный датчик 7 МГц и выше. Пациент в положение лежа на спине, датчик устанавливают на кожу на 2 см выше симфиза.

В трансабдоминальной части УЗИ видно весь мочевой пузырь и окружающую анатомию. Изображения выполняют в сагиттальной и трансверсальной плоскостях. При трансабдоминальном УЗИ измеряют объем мочевого пузыря и объем постпузырной остаточной мочи (PVR). У детей PVR более 20 мл, обнаруженный в повторяющихся случаях, указывает на неполное опорожнение.

Для правильной визуализации нижних отделов мочевого тракта необходимо провести осмотр мочевого пузыря в полной и пустой фазе. Уретероцеле лучше видно в минимально заполненном мочевом пузыре низкого давления. Кроме того, могут быть идентифицированы расширенные дистальные отделы мочеточников, указывающие либо проблему истечения, либо проблему рефлюкса сейчас или в прошлом. ЦДК полезно применить для исключения обструкции мочеточника. Он визуализирует приток мочи («струи») в мочевой пузырь. Допплер также поможет отличить мочеточники от кровеносных сосудов.

Толщина стенки мочевого пузыря — спорная проблема. Инфракрасная обструкция может вызвать гипертрофию мышцы детрузора. В педиатрической популяции это в основном вызвано уретральными клапанами, дисфункциональной мочеиспусканием или дисфункцией сфинктера dyssynergia. Определитель следует измерять, когда пузырь пуст. Толщина стенки мочевого пузыря может быть измерена в любом положении. Таким образом, изменчивость внутрипользователя показана низкой. Установлено пороговое значение в 5 мм для идентификации пациентов с нарушенной обструкцией. Выше 5 мм доказана значительная связь с гиперактивностью детрузора. Гипертрофия стенки мочевого пузыря показала обратимость после рельефа обструкции выходного отверстия мочевого пузыря.

Трансабдоминальное УЗИ предоставляют дополнительную информацию о шейке мочевого пузыря и возможных запорах. Шейка мочевого пузыря может быть визуализирована при вращении зонда в сторону малого таза. Он может быть открыт (форму воронки) или закрыт. Когда он появляется открытым, пациента можно попросить напрячь, чтобы закрыть шейку мочевого пузыря.

Измерения на прямой кишке выполняются с заполненным мочевым пузырем под углом около 15° вниз от поперечной плоскости. Визуализация у девочек требуется просто дистальнее шейки матки, тогда как у мальчиков прямая кишка расположена дорсальной к тригональной складке. Впечатление от основания мочевого пузыря и ректального растяжения более 29-35 мм в отсутствие желания пройти стул является сильным сигналом к ​​запорам как коморбидность.
Мочевой пузырь можно легко оценить с помощью ультразвука, и опухоли мочевого пузыря обычно хорошо проявляются при УЗИ. Хотя ультразвук не является основным методом визуализации для постановки опухолей мочевого пузыря, он может предоставить общую информацию о глубине инвазии опухоли в надлежащую мышечную или живую жировую ткань. Ультразвук также полезен при показе ненеопластических поражений мочевого пузыря, таких как камень, цистит, дивертикул и уретероцеле. Ультразвук с цветным допплером может выявить васкуляризацию опухоли. Он также показывает поток мочи из отверстия мочеточника или через дивертикулярную шейку. По сравнению с трансабдоминальным ультразвуком, трансректальное УЗИ проявляет более заметные поражения мочевого пузыря в дорзальной стенке или шейке мочевого пузыря.

На УЗИ мочевого пузыря нас интересует объем, форма, толщина стенки, дистальный отдел мочеточников, пузырномочеточниковые соединения до и после мочеиспускания. Если мочевой пузырь недостаточно растянут, патология может быть скрыта складками. Полный мочевой пузырь служит акустическим окном для исследования предстательной железы у мужчин и органов малого таза у женщин.

За 2 часа до назначения пациент должен опорожнить мочевой пузырь. В течение следующего часа нужно выпить не менее 1 литра воды. Для детей 10 мл на кг массы тела.
Положение пациента на спине. Используют конвексный датчик 3-5 МГц.

Осмотрите мочевой пузырь сагиттально по средней линии, справа и слева. Теперь поверните влево и проведите зонд слева и справа, чтобы проверить боковые поля. Поверните на 90 градусов в поперечную плоскость — купол, середина и основание. Пройдите от верхнего купола к основанию мочевого пузыря.

Треугольник представляет собой треугольную область между двумя отверстиями мочеточника и внутренним отверстием уретры. Между отверстиями мочеточника мускулатура пола мочевого пузыря гипертрофирована, образуя межреберный гребень. Межреберный гребень появляется повышенным при ультразвуковом исследовании, а отверстия мочеточника могут имитировать небольшие опухоли мочевого пузыря как в продольном, так и в поперечном образах. Цветное или силовое допплеровское ультразвуковое исследование может проявлять мочи из мочеточниковых отверстий. Этот вывод мочеточниковой струи практически исключает возможность значительной обструкции ипсилатерального мочевого тракта.

Мочевой пузырь оценивают при физиологическом позыве на микцию. Среднеэффективный объем мочевого пузыря у детей 8-10 лет определяется по формуле V (мл) = 30 х возраст (года) +30.

При адекватном наполнении мочевой пузырь на поперечном срезе имеет вид анэхогенного прямоугольника, в продольном срезе — вытянутого овала, отграниченного от окружающей клетчатки тонкой гиперэхогенной стенкой. В поперечном срезе измеряют поперечный размер, а в продольном — верхне-нижний и передне-задний размер. В просвете всегда имеется небольшое количество рыхлого осадка по нижней стенке, внутренний контур четкий и ровный.

Мочевой пузырь меняет форму и размера в зависимости от наполненности уриной. У полного пузыря форма округлая, а пустой похож на плоскую тарелку. У новорожденных мочевой пузырь веретенообразный, у малышей грушевидный, в возрасте 8-12 лет напоминает форму яйца, у подростков имеет форму шара.

Измерение толщины стенки мочевого пузыря на УЗИ

Стенка мочевого пузыря состоит из слизистой оболочки, подслизистой оболочки, ламина проприя и гладкой мускулатуры. Мускулатура стенки мочевого пузыря состоит из трех слоев: внутреннего продольного, среднего кругового и внешнего продольного слоя. Мускулы мочевого пузыря очень эхогенные, а слои urothelium и подслизистые неразличимы, если они не разделены отеком. Толщина стенки мочевого пузыря варьируется в зависимости от состояния наполнения мочи, а верхние пределы составляют 3 и 5 мм для полного мочевого пузыря и пустого мочевого пузыря соответственно. Стенки мочевого пузыря должны быть тонкие, меньше 4 мм, внутренний контур — ровный, четкий.
Для определения толстой стенки мочевого пузыря нет фиксированной величины отсечки. Аналогичным образом, нет стандартизованного метода для сканирования мочевого пузыря и измерения стенки, поскольку наполнение мочевого пузыря сильно влияет на результаты. Так у взрослых при заполнении пузыря 50 мл физ. раствора толщина стенки более 3,75 мм с чувствительностью 92% и специфичность 86% указывают на гиперактивность детрузора. Измеряли от границы раздела мочи и слизистой оболочки мочевого пузыря до внешней части мышечного слоя.
Хотя Robinson et al. [13] сообщили о нормальном BWT у женщин-пациентов с недержанием в связи с некомпетентным сфинктером уретры, у наших пациентов с недержанием были более толстые стенки мочевого пузыря, чем обычно. Нет четкого объяснения нашего вывода. Однако мы предполагаем, что повторные изометрические сокращения мышц детрузора против частично компетентного сфинктера и сокращение тазового дна у пациентов с DO все еще могут привести к гипертрофии детрузора.

Таблица. Толщина стенки мочевого пузыря у детей (мм)

Возраст Незаполнен Заполнен Полный Переполненный
<1 месяца 2,62 2,10 1,92 1,67
1-12 месяцев 2,61 1,93 1,65 1,35
1-6 лет 2,76 2,06 1,87 1,45
6-12 лет 2,82 2,17 1,97 1,43
>12 лет 2,83 2,18 1,80 1,64

Остаточный объем после мочеиспускания на УЗИ
Постоянный остаточный объем мочи определяется как объем мочи, оставшийся в мочевом пузыре, сразу после полной мочеиспускания, а значительная PVR распространена у пациентов с СНМП. Значительный PVR является результатом неадекватной эвакуации мочевого пузыря либо из-за инфраструктурной обструкции, либо из-за слабой мышцы детрузора, либо из комбинации обоих. Таким образом, оценка PVR важна для диагностики, наблюдения и клинического развития заболеваний нижних мочевых путей.

Существуют разные мнения о пороговом PVR, который считается «значительным», и значения, о которых идет речь, очень различны. Стандартным методом измерения PVR является уретральная катетеризация, которая, как сообщается, имеет 100% чувствительность и специфичность для оценки PVR. Однако уретральный катетер может представлять опасность для пациента, поскольку он может вызвать травму уретры и несет риск ИМП.

Измерение PVR с помощью ультразвука (США) может защитить пациентов от дискомфорта и риска уретральной травмы, вызванной катетерами. США легкие, безопасные, неинвазивные, экономически эффективные, безболезненные, повторяемые, менее трудоемкие и требуют небольшого сотрудничества со стороны пациента.

Измерение остаточной мочи

Количество остаточной мочи после удаления является важной информацией у пациентов с обструкцией выходного отверстия мочевого пузыря или нейрогенным мочевым пузырем. Ультразвук — неинвазивный метод измерения остаточной мочи после удаления. Остаточный объем рассчитывается с использованием формулы расширенного эллипса: v = 4/3П x r1 x r2 x r3. Ультразвуковое измерение является очень точным, когда расчетный объем является высоким, но частота ошибок выше при меньшем объеме.

Измерьте объем мочевого пузыря до и после мочеиспускания. После мочеиспускания остается не более 10% от объема перед мочеиспусканием. Большой остаточный объем может быть артефактом после переполненного мочевого пузыря, попросите пациента повторить попытку.

Остаточной мочи у ребенка не должно быть. В случае перерастяжения пузыря проверку остаточной мочи осуществляют спустя 15-20 минут после микции.

Ультразвук сейчас это основной инструмент обследования детей с урологическими проблемами. Трансперитонеальное УЗИ обеспечивает точную визуализацию, как статическую, так и динамическую. Изображения шейки мочевого пузыря превосходят трансабдоминальные УЗИ из-за лобковой кости в качестве ориентира. Также это лучше, чем цистоскопия, поскольку он дает обзор шейки мочевого пузыря и окружающей ткани вместо довольно ограниченного внутреннего вида. Кроме того, уЗИ не требует анестезии, что делает ситуацию более физиологической, позволяющей проводить динамическое исследование.

Трансперинеальное УЗИ мочевого пузыря

В отличие от трансабдоминальных исследований, он фокусируется на шейке мочевого пузыря, а не на всем мочевом пузыре. Позволяет оценить статической (анатомической) и динамической (функциональной) шейку мочевого пузыря, уретру и тазовое дно. Ультразвук наиболее идеально выполнен в положении полуотклонения. Это позволяет правильно размещать зонд и позволяет пациентам напрягаться. После 4 лет большинство детей готовы выполнять небольшие задания, такие как кашель и напряжение по требованию. Датчик помещают на уретральный проход у девочек или за мошонку у мальчиков. Сканирование проводится в сагиттальной, преимущественно мидагитальной плоскости, выравнивающей преобразователь как с лобковым синхондрозом, так и с задней уретрой. У мальчиков должно быть применено лишь небольшое давление в промежности, чтобы избежать искажения анатомии уретры.

В покое видны статические функции, а динамические показатели исходят из переменных условий тазового дна, таких как стресс, расслабление или моменты давления. Трансперитонеальное УЗИ могут выявить гипермобильность уретры, (ротационный) спад и воронку во время мышечного действия тазового дна.

Средняя длина уретры у девочек составила 23 мм при рождении и 32 мм в возрасте 15 лет. Терапевтическое недержание мочи, по-видимому, связано с короткой длиной уретры.

Обзор как статических, так и динамических детерминант трансперинеальных УЗИ приведен в таблице 1.

В покое
Уретра
  • Длина и ширина
  • Форма: прямой или угловой (например, передний отклоненный мочевой поток)
  • Объем сфинктера
  • Патологические находки: клапаны, полипы, сирингоцеле, утрикулюсная киста, дивертикулы, стриктура, вставка эктопического мочеточника или уретероцеле, артериовенозная фистула или аневризма, камни, инородное тело, деформация
Вагина
  • Длина и ширина
  • Шейка
  • Локализация дистального конца влагалища (урогенитальный синус/клоака)
  • Патологические находки: гематокольпос, мукоцеле, инородное тело, эктопия мочеточника, опухоль
Прямая кишка
  • Передняя стенка (индикатор состояние заполнения)
  • Локализация дистального конца ректального мешка (анальная атрезия)
Шейка мочевого пузыря
  • Анатомическая позиция: высокая /нормальная/низкая
  • Воронка (открытая шейка мочевого пузыря = V-аспект)
  • Везикоуретральный угол: плоский/крутые (синонимы, уретровезиковые, ретровециальные, лобно-уретральные, альфа-угол)
При динамическом исследовании

Вальсальва маневр (повышение давления) и мочеиспускание (расслабление)

При напряжении, кашле и постукивании по брюшной стенке

Уретра
  • Позиция: фиксированное и гипермобильное (для и обратного движения, половое отверстие)
  • Сокращение и прикрепление мышц bulbocavernosus
  • Прикрепление puborectal мышцы
Шейка мочевого пузыря
  • Позиция: фиксированный vs (ротационный) descensus (синоним, гипердетекция, спуск, цистоцеле, вращение, угол поворота, динамический угол уретрального наклона, лобный угол)
  • Воронка: положительный/отрицательный (открытие шейки мочевого пузыря)
  • Опорный рефлекс (увеличенное закрытие при заполнении мочевого пузыря)
  • Удержание рефлекса (увеличение закрытия при моментах повышения давления, таких как кашель)
    Задержка маневра: положительный или отрицательный (сокращение тазового дна по желанию)
  • Сакральное подергивание/рефлекс (увеличение закрытия при постукивании по брюшной стенке)
  • Рефлектор мочеиспускания, спорадически замеченный у новорожденных (сокращение детрузора и отверстие шейки мочевого пузыря)

Клинический случай

Девочка 11-ти лет с постоянным дневным недержанием мочи. Она испытывает стрессовое недержание, которое ухудшается с годами. Известно, что у девочки есть обобщенная гиперлаксичность. Физиотерапевт пришел к выводу, что у нее нормальная функция тазового дна с максимальной силой.

1. Трансабдоминальное УЗИ:

— Ректум диаметром 2 см

— Объем мочевого пузыря 120 мл

— Слегка открытая шейка мочевого пузыря (неспособность закрыться при напряжении)

— Шейка мочевого пузыря показывает 3 см виски в Вальсальве

2. Трансперитонеальное УЗИ:

— Длина уретры 28 мм

— Плоский везикоуретральный угол

— Дистальная вставка пасторектальной мышцы

— Воронка также при напряжении

— Гипермобильная уретра при кашле

— Большой цистоцеле у Вальсальвы

— Маленькие сокращения тазового дна, также слабый защитный и удерживающий рефлекс

Заключение: недержание моче может быть связано с врожденной гипермобильной уретры с цистоцеле. Пациентке показано хирургическое лечение.

При подозрении на гиперактивный мочевой пузырь или стрессовое недержание, стандартная визуализация не обязательна. Эти пациенты могут извлечь выгоду из трансперинеальных УЗ. Диагностика недержания мочи может быть подтверждена визуализацией воронки шейки мочевого пузыря. Аналогичным образом, стресс, страдающий недержанием, может выявить спад. Интересно, что динамические УЗИ могут даже помочь дифференцировать дисфункциональную мочеиспускание и расстройство нейрогенного мочеиспускания. Положительный сакральный рефлекс (арка S2-S4), проверяющий при нажатии на брюшную стенку (подергивание), указывает на нейрогенный дефект.

Трансперитонеальное УЗИ может визуализировать детерминанты, которые могут вызывать недержание, например, декомпиляцию или невозможность сжимать тазовый пол по требованию. Клинически, стресс-тест на потерю мочи (например, прыжки вверх и вниз) также может быть полезен для диагностики. Хотя инвазивный, носящий вагинальный тампон, также может помочь диагностировать причину недержания.

Струи мочи на УЗИ

Мочеточниковые отверстия обычно не видны, но зону их расположения можно определить по мочеточниковым выбросам в режиме ЦДК. Изредка при прохождении болюса мочи можно заметить расширение мочеточника до 3-4 мм. Ищите уреатические струи на основании мочевого пузыря. Это подтверждает двустороннюю почечную функцию и мочеточную проходимость. Для этого в поперечном угле с использованием мощного допплера (или цветного доплера с настройками низкого PRF и стенового фильтра). Проявлять терпение, ожидая мочеточниковой струи в зависимости от функции почек и степени гидратации.

Выброс из мочеточников должны пересекаться строго по средней линии мочевого пузыря. «Зрелый» переход из мочеточника в мочевой пузырь характеризуется двух- или трехволновой кривой.

Доплерографические показатели мочеточникового выброса (МВ) у здоровых детей (М±m) по Пыкову

Возраст  Vmax, см/сек  Vmin, см/сек  RI MB  PI МВ  СД МВ
 7-30 дней  6,1±0,03  2,3±0,02  0,62±0,01  1,03±0,02  2,63±0,03
 1-6 месяцев  13,7±0,02  3,8±0,02  0,72±0,02  1,27±0,02  3,57±0,02
 6-12 месяцев  17,5±0,03  5,3±0,03  0,70±0,02  1,16±0,02  3,33±0,03
 1-3 года  18,2±0,03  5,5±0,03 0,70±0,02  1,19±0,03  3,33±0,03
 3-5 лет  19,4±0,02  6,0±0,03  0,69±0,03  1,22±0,03  3,23±0,03
 6-10 лет  26,1±0,02  9,1±0,03   0,65±0,02  1,23±0,02  2,86±0,03
 11-13 лет  40,0±0,03  14,0±0,02   0,65±0,02  1,24±0,03   2,86±0,03
 13-15 лет  51,0±0,03  17,9±0,02   0,65±0,03  1,24±0,02   2,86±0,03

Рисунок. Одно-, двух-, трехволновая кривая мочеточникового выброса.

Рисунок 2. Уретральная струя на цветном доплеровском ультразвуке (CDUS) у 49-летнего мужчины. CDUS мочевого пузыря (BL) в поперечной плоскости показывает струйку мочи из обоих отверстий мочеточника (стрелки).
Толщина просвета лоханки до 5 лет не должна превышать 2-3 мм, до 10 лет — 5 мм, в пубертатном возрасте — 7 мм. Если лоханка смешанного или экстраренального расположения, то эти нормативы увеличиваются в два раза.

Проба с лазиксом. Препарат вводят внутримышечно из расчета 0,5 мг/ кг с соблюдением водной нагрузки (10 мл/кг). Собирательную систему измеряют каждые 15 мин. У здорового ребенка лоханка максимально увеличивается к 15-й минуте, а к исходному состоянию возвращается к 30-й минуте. Более поздний возврат к норме свидетельствует о функциональной обструкции выхода. Если лоханка продолжает увеличиваться и после 15-й минуты — это свидетельствует об органической природе обструкции (рис. 2.6).
Норма

Функциональные изменения Органические изменения
Рис. 2.6. Динамика толщины лоханки в норме (в мм) при обструктивных и функциональных изменениях.

Мочеточник в норме не виден. Изредка при прохождении болюса мочи можно заметить расширение мочеточника до 3-4 мм.

Выбросы из мочеточника должны пересекаться строго по средней линии мочевого пузыря. «Зрелый» переход из мочеточника в пузырь характеризуется двух- или трехволновой кривой (табл. 2.1, рис. 2.7-2.9).
Таблица 2.1. Допплерографические показатели мочеточникового выброса (МВ) у здоровых детей (М±m)

Возраст Vmax, см/сек Vmin, см/сек IR MB IP МВ СД MB
7-30 дней 6,1 ±0,03 2,3 ±0,02 0,62 ±0,01 1,03 ±0,02 2,63 ±0,03
1-6 мес 13,7 + 0,02 3,8 ±0,02 0,72 ±0,02 1,27 ±0,02 3,57 ±0,02
6-12 мес 17,5 + 0,03 5,3 ±0,03 0,70 ± 0,02 1,16 ± 0,02 3,33 ±0,03
1 -3 года 18,2 ±0,03 5,5 ±0,03 0,70 ±0,02 1,19 ± 0,03 3,33 ±0,03
3-5 лет 19,4 ±0,02 6,0 ±0,03 0,69 ±0,03 1,22 ±0,03 3,23 ±0,03
6-10 лет 26,1 ±0,02 9,1 ±0,03 0,65 ±0,02 1,23 ±0,02 2,86 ±0,03
11-13 лет 40,0 ±0,03 14,0 ±0,02 0,65 ±0,02 1,24 ±0,03 2,86 ±0,03
13-15 лет 51,0 ±0,03 17,9 ±0,02 0,65 ±0,03 1,24 ±0,02 2,86 ±0,03
    • Рис. 2.7. Здоровый ребенок 6 мес. Сканирование мочевого пузыря в режиме ИД. Одноволновая кривая мочеточникового выброса.
      Рис. 2.8. Здоровый ребенок 2 лет. Сканирование мочевого пузыря в режиме ИД. Двухволновая кривая мочеточникового выброса.

Берегите себя, Ваш Диагностер!

комментарии 0
Оставить комментарий

Отправить ответ

wpDiscuz