УЗИ легких и плевры (лекция на Диагностере)

При острой дыхательной недостаточности по точности диагноза метод УЗИ приравнивают КТ.

Строение легких и плевры

Плевра — серозная оболочка из слоя плоских мезотелиальных клеток на базальной мембране.

Плевра представлена двумя листками, между которыми ограничено щелевидное пространство.

Наружный лист — париетальная плевра — выстилает внутреннее пространство грудной клетки.

Внутренний лист — висцеральная плевра — срастается с легким везде, исключая область ворот.

Зазор между париетальным и висцеральным листами плевры называют плевральной полостью.

Малый объем серозной жидкости усиливает скольжение плевральных листков на вдох и выдох.

Легкие заполняют большую часть грудной полости; в левом легком имеется сердечная вырезка.

Реберная поверхность легкого выпуклая, диафрагмальная и медиастинальная области вогнутые.

Корень легкого находится на уровне прикрепления к грудине III-V ребер, ближе к заднему краю.

Корень состоит из главного бронха, артерий, вен, нервов, лимфатических сосудов и лимфоузлов.

Доля — это анатомически автономная единица легкого с долевым бронхом, сосудами и нервами.

В правом легком косая и горизонтальная борозды разделяют верхнюю, среднюю, нижнюю доли.

Левое легкое разрезает основная междолевая борозда;  тут выделяют верхнюю и нижнюю доли.

Долю составляют 10 бронхо-легочных сегментов с сегментарным бронхом, сосудами и нервами.

По соединительнотканным межсегментарным перегородкам протянуты межсегментарные вены.

Согласно ходу ветвления бронхов и сосудов сегменты легких расходятся в субсегменты и дольки.

Сквозь вершину дольки входит внутридольковый бронх; этот раздает терминальные бронхиолы.

Легочная долька состоит из ацинусов (первичные легочные дольки); здесь протекает газообмен.

УЗИ легких и плевры

УЗИ легких и плевры делают в настройках абдоминального сканирования, основной — В-режим.

Удобны секторный и микроконвексный, но можно работать конвексным и линейным датчиками.

Для обзорного осмотра и глубоких структур — 2,5-5 МГц, поверхностные структуры — 7-10 МГц.

Выделяют переднюю, боковую и заднюю области, дополнительно — верхнюю и нижнюю части:

  • передняя зона — до передней подмышечной линии;
  • боковая зона — до задней подмышечной линии;
  • задняя зона — до паравертебральной линии.

Задняя зона в в/3 соответствует верхней доле, с/3 и н/3 — 6 и 10 сегмент нижней доли легкого.

Переднюю зону смотрят в положении больного на спине, задние зоны — на боку, животе, сидя.

Акустические тени позади ребер, грудины и позвоночника значительно мешают визуализации.

УЗИ возможно через межреберные промежутки, верхнюю и нижнюю апертуру грудной клетки.

В положении больного лежа на спине воздух скапливается спереди, а жидкость натекает назад.

Пневмоторакс и отек легкого видно спереди, пневмонию и плеврит выискивают сзади и сбоку.

Всякая болезнь с острой дыхательной недостаточностью имеет свою специальную УЗИ-картину.

Эхо-картина нормального легкого

На стандартном поперечном срезе видно тени 2-х ребер, меж ними межреберный промежуток.

Под ребрами гиперэхогенная линия плевры, висцеральный лист скользит синхронно дыханию.

В грудной полости есть неодолимое для УЗ-луча препятствие — сама воздушная легочная ткань.

На УЗИ не видно нормальную ткань легких, лишь эхогенная плевральная линия с артефактами.

А-линии — горизонтальные линии случаются точно через расстояние равное от кожи до плевры.

В нормальном легком А-линии бывают слегка заметные и яркие, единичные и множественные.

В-линии — вертикальные линии типа «хвост кометы», бегут синхронно с висцеральной плеврой.

В-линии прожигают от эхогенной линии плевры до конца глубины, пересекая поперек А-линии.

Z-линии — короткие вертикальные линии типа «хвост кометы», не доходят до первой А-линии.

При касании листков плевры становится видно скольжение висцеральной плевры, В- и Z-линии.

В здоровых легких в одном межреберье несколько коротких Z-линий, до 3-х длинных В-линий.

Эхо-картина пневмоторакса

При пневмотораксе между листами плевры слой воздуха, нет скольжения висцеральной плевры.

При сепарации листов плевры слоем воздуха даже в 1 мм, появятся эхо-признаки пневмоторакса.

Эхо-признаки пневмоторакса: В-режим — А-линии, но нет скольжения; М-режим — «штрих код».

При пневмотораксе линия плевры двигается в такт с сердцебиением; хорошо видно в М-режиме.


В М-режиме в присутствии скольжения листков плевры определяется картина «морской берег».

Здесь неподвижные слои грудной стенки («волны») лежат над мелкозернистым слоем («пляж»).

Глубокий зернистый слой появляется от удовлетворительных дыхательных движений легкого.

«Штрих-код» появляется в случае отсутствия скольжения в легких, предполагает пневмоторакс.

Датчик двигают в межреберье от грудины к спине  до границы пневмоторакса — «точка легкого».

На границе пневмоторакса на вдохе листки плевры сливаются, при выдохе разделены воздухом.

Здесь в «точке легкого» перемежают скольжение/нескольжение,  «морской берег»/«штрих код».

«Точка легкого» встречается при частичном пневмотораксе; ее нет при полном коллапсе легкого.




При малом переднем пневмотораксе «точка легкого» не доходит до средне-подмышечной линии.

При среднем передне-боковом пневмотораксе «точка легкого» над средне-подмышечной линии.

При массивном пневмотораксе «точка легкого» определяется кзади средне-подмышечной линии.

Эхо-картина отека легких

Отек легких бывает очаговый и диффузный; на УЗИ много В-линий скользят вместе с дыханием.

При отеке легких в межреберье больше 3-х В-линий, короткий шаг между ними — меньше 3 мм.

Кардиогенные причины отека легких: нарушение сокращения ЛЖ, неправильность МтКл и АоКл.

Другие причины отека легких: ОРДС, аспирация, пневмония, аллергия, токсины, болезнь почек…

Чтобы отличить кардиогенные и некардиогенные причины отека, оцените работу левого сердца.

В+-линии появляются при чрезмерной инфузионной терапии, как следствие перегрузки объемом.

Эхо-картина тромбоэмболии легочной артерии

У больного с внезапной одышкой и нормальной эхо-картиной легких требуется исключать ТЭЛА.

Показано прицельное УЗИ глубоких вен н/к: исследуют только бедренную и подколенную вены.

Датчик определяют продольно сразу под с/3 паховой связки, следом в центр подколенной ямки.

Под давлением датчика вена слипается, значит тромба нет; вена не спадает — в просвете тромб.

Иногда можно увидеть эхогенный тромб в просвете сосуда, и отсутствует доплеровские сигналы.

Массивный легочный эмболизм родит острое легочное сердце; ищите растянутое правое сердце.

У больного ТЭЛА иногда встречаются фокусы треугольной формы на субплевральном основании.

Редко очаг имеют круглую и полигональную форму, часто собирается малый плевральный выпот.

Эхо-картина плеврального выпота

Спереди эхо-картина здорового легкого и нет тромбоза вен н/к, смотри задние и боковые зоны.

Здесь чаще всех случаются фокусы альвеолярной консолидации, и натекает плевральный выпот.

Выпот чаще видят над диафрагмой, но может быть замкнутый в любой области грудной полости.

Под сдавлением плеврального выпота легкое эхоплотное, движется вместе с дыханием («парус»).

Плевральный выпот гипо- или анэхогенный; может включать взвесь, нити, сгустки, перегородки.

Гемоторакс и эмпиема бывают изоэхогенные печени и селезенке, однородные и неоднородные.

Расчет объема плевральной жидкости: V (мл) = максимальная сепарация (мм) листов плевры * 20.

На вдохе-выдохе листки плевры сближаются-расходятся, плевральная жидкость меняет форму.

В М-режиме сепарация плевры — анэхогенная прослойка, чаще синусоида солидарная дыханию.

Эхо-картина альвеолярных консолидаций

При пневмонии из-за воспаления и отека эхо-картина легкого похожа на печень — «гепатизация».

При пневмонии бывает локальный отек легкого, а так же разной значимости плевральный выпот.

Граница консолидации и здоровой воздушной ткани легкого написана рваной эхогенной линией.

За передней альвеолярной консолидацией усиление сигнала в виде яркой вертикальной С-линии.

На границе альвеолярной консолидации и воздушной части легкого видно энергичные В-линии.

Внутри очагов альвеолярной консолидации можно обозревать гиперэхогенные контуры бронхов.

Динамичная бронхограмма — движение на вдохе-выдохе — воздух в бронхиолах при пневмонии.

Статичная бронхограмма — недвижимость на вдохе-выдохе — ателектаз при обструкции бронхов.

Жидкая бронхограмма — анэхогенные трубчатые структуры — жидкость внутри и вдоль бронхиол.

При пневмонии скольжение плевры часто слабо выражено из-за малой экскурсии легкого и спаек.

Эхо-картина при обострении ХОБЗЛ или астмы

Эхо-картина нормального легкого, нет тромбоза вен н/к, нет выпота, вероятно обострение ХОБЗЛ.

При передних эмфизематозных буллах и на пике приступа астмы отсутствует скольжение плевры.

Эхо-картина похожа на пневмоторакс, но отсутствие «точки легкого» указывает ХОБЗЛ или Астму.

УЗИ-профили в BLUE протоколе (Daniel Lichtenstein, 2008)

A-профиль ·         передние А-линии
·         единичные В-линии
·         скольжение плевры
Нормальное легкое
A’-профиль ·         передние А-линии
·         нет В-линий
·         нет скольжения плевры
·         имеется «точка легкого»
Пневмоторакс
B-профиль ·         обильные передние В-линии
·         скольжение плевры
Отек легкого
A-профиль, (+) тромбоз глубоких вен н/к ТЭЛА
B’-профиль ·         обильные передние В-линии
·         нет скольжения плевры
Пневмония
A/B-профиль ·         А-профиль с одной стороны
·         В-профиль с другой стороны
Пневмония
C-профиль ·         передняя С-линия
·         (+/-) плевральный выпот
Пневмония
PLAPS-профиль ·         задне-боковая консолидация
·         (+/-) плевральный выпот
Пневмония
A-профиль, (-) тромбоз глубоких вен н/к, (-) альвеолярная консолидация, (-) плевральный выпот Обострение ХОБЗЛ или астмы

Эхо-картина при интубации

  • Эндотрахеальная интубация — скольжение легкого с 2-х сторон;
  • Эзофагеальная интубация — нет скольжения легкого с 2-х сторон;
  • Эндобронхиальная интубация — скольжения легкого только с 1-ой стороны.

Рак легких на УЗИ

Воздушная ткань отражает 99% УЗ-волн, видно только опухоли сразу под висцеральной плеврой.

Центральный рак легкого часто ассоциирован с ателектазом или рецидивирующим пневмонитом.

Когда есть ателектаз, консолидация, плевральный выпот, УЗ-луч проникает в более глубокие зоны.

У пациентов с раком легкого наличие плеврального выпота предполагает стадию Т4 заболевания.

В редких случаях причины выпота другие — нарушен лимфодренаж, ателектаз, гипопротеинемия.

Аспирация жидкости, цитологический и биохимический анализ помогут поставить точный диагноз.

Разрыв плевральной линии и отсутствие скольжения могут указывать на инвазию в грудную стенку.

В основную массу опухоли питание поступает благодаря неоангиогенезу из бронхиальной артерии.

Неоангиогенез предполагает уродливую архитектуру сосудов — хаотично беспорядочные, извитые.

Спектр монофазный с малыми колебаниями в систолу/диастолу, переменное направление потока.

Крупные раковые опухоли, размером более 5 см, часто имеют участок некроза в центральной зоне.

Когда зона некроза связана с бронхиальным деревом, появляются гиперэхогенные пузырьки газа.

Патология плевры на УЗИ

Опыт сын ошибок трудных

Задача. Ребенок в возрасте 8-ми лет, с высокой температурой и кашлем. На УЗИ в задне-боковых отделах плевральный выпот со многими аваскулярными перегородками; нижняя доля легкого поджато, повышенной эхоплотности — «гепатизация», динамичная аэробронхограмма; на границе консолидации и аэрированного легкого множественные В-линии. Заключение: PLAPS-профиль нижней доли легкого. Эхо-картина может соответствовать пневмонии, эмпиеме плевры.

Задача. Пациент после трансплантации почки обратился с жалобами на одышку и влажный кашель. Слева в нижних отделах легкого дыхание не проводится, перкуторно тупой звук. На УЗИ выше селезенки анэхогенная жидкость, ателектаз нижней доли левого легкого. Проведена лечебно-диагностическая пункция; плевральный выпот представляет стерильный транссудат.

Задача. На УЗИ диафрагма (С) плоская, анэхогенный плевральный выпот (А), диафрагмальная (В) и висцеральная (D) плевра толстая с неровным дольчатым контуром. Заключение: Эхо-картина может соответствовать мезотелиоме плевры. Позитронная эмиссионная томография показывает очаг мезотелиомы плевры в III межреберье слева, метастазы в паратрахеальный л/у справа.

Задача. На УЗИ на фоне обильного плеврального выпота видно гипоэхогенный узел с активной васкуляризацией растет из диафрагмальной поверхности париетальной плевры. Заключение по данным биопсии: Метастаз холангиокарциномы.

Задача. На УЗИ дефективная линия плевры, субплевральное образование пониженной эхогенности, контур неровный дольчатый, эхо-структура неоднородная; интранодулярные сосуды аномальные — не радиальные, а хаотичные.

Задача. На УЗИ дефективная линия плевры, субплевральное образование пониженной эхогенности, контур неровный, эхо-структура неоднородная; инвазивный рост в мягкие ткани грудной стенки (1), так же поражены три ребра (2).

Задача. На УЗИ плоскоклеточный рак легкого: очаги округлой формы, в центре зона пониженной эхогенности — очаг некроза (1); в некротическом ядре можно увидеть гиперэхогенные включения с артефактом «хвост кометы» — пузырьки газа (2).

Задача. На УЗИ рак легкого: очаг низкой эхогенности, беспорядочные сосуды с переменным направлением потока (1). На УЗИ аденокарцинома стелющаяся: псевдонормальная архитектура сосудов имитирует доброкачественную опухоль (2).

Берегите себя, Ваш Диагностер!

комментарии 0
Оставить комментарий

Отправить ответ

wpDiscuz