УЗИ коленного сустава (лекция на Диагностере)

Статья в разработке.

Исследование проводят линейным датчиком 7,5-15 МГц.

Мышцы располагаются разу за подкожно-жировой клетчаткой; состоят из пучков поперечно-полосатых мышечных волокон в соединительно-тканных мешочках. На УЗИ мышцы неоднородные — гипоэхогенные мышечные пучки разделяют гиперэхогенные соединительнотканные перегородки; направление мышечных пучков разнообразно.

Сухожилие на УЗИ представлено образованием волокнистой структуры и повышенной эхогенности, в норме превышает эхогенность мышц. При сканировании сухожилия УЗ-луч должно направлять строго перпендикулярно его оси, в иных случаях в структуре сухожилия появляются гипоэхогенный участки (артефакт анизотропии). При ЦДК в здоровом сухожилии кровоток не определяется, за исключением брыжейки сухожилия.

При тендините преобладает воспалительный процесс в сухожилии, а при тендинозе дистрофические процессы разрушают сухожилие и окружающие костно-мышечные структуры. При тендинозе жалобы скудные — боли выражены при движении, в покое малоощутимы; опасность отрыва сухожилия от места прикрепления к кости.

Синовиальные сумки располагаются в местах наибольшего трения, где сухожилие или мышца прилежит к костному выступу; стенки синовиальной сумки сращены с мышцей и костью или сухожилием. Некоторые сумки сообщаются с полостью сустава. На УЗИ небольшое количество жидкости в сумках определяется как узкая анэхогенная полоска.

Бурсит — воспаление сухожильной сумки (бурсы); жалобы на мягкую припухлость и покраснение кожи в проекции сумки; сустав и припухлость могут быть малоболезненными, не характерны ограничения движения в суставе. На УЗИ в сумке определяется увеличенное количество жидкого содержимого: однородная анэхогенная серозная жидкость, неоднородное мутное содержимое при инфицировании или геморрагическом бурсите, при хроническом процессе стенка сумки плотная.

Связки соединяют кости между собой; по структуре похожи на сухожилия. Внутрисуставные переднюю и заднюю крестообразные связки визуализировать сложно, так как не удается расположить датчик перпендикулярно их оси. На УЗИ связки слоистого строения за счет гиперэхогенных параллельных волокон, крестообразные связки гипоэхогенные.

Коленный сустав образуют мыщелки бедренной и большеберцовой кости, а так же надколенник. Кости на УЗИ определяются в виде гиперэхогенной линейной структуры, контур кости должен быть четким, ровным и непрерывным. У детей представлены эпифизарные зоны роста, островки окостенения эпифизов, часто можно видеть реактивные изменения в надкостнице.

Суставная капсула прикрепляется вблизи краев суставных поверхностей, прочно срастаются с надкостницей и образуют закрытую полость; имеет наружный фиброзный и внутренний синовиальный слой; синовиальная оболочка вырабатывает липкое вещество, для устранения трения суставных поверхностей.

Суставные поверхности покрыты гиалиновым хрящом, который облегчает скольжение. Гиалиновый хрящ на УЗИ — над костным выступом аваскулярная однородная гипоэхогенная структура, у детей до 10 лет может быть неоднородной за счет точечных гиперэхогенных включений без акустической тени. Толщина гиалинового хряща до 3-х лет 5-9 мм, в 3-6 лет 4-6 мм, в 7-14 лет 3-5 мм, в возрасте старше 14 лет 2-3,5 мм.

Внутрисуставные мениски состоят из фиброзной хрящевой ткани трехгранной формы; наружный край срастается с суставной сумкой, внутренний заострен в форме клина и проникает в полость сустава. На УЗИ мениски вклиниваются в полость коленного сустава — треугольной формы структура повышенной эхогенности и однородной эхоструктуры, с четким и ровным контуром.

Передний доступ

Пациент в положении на спине, колено согнута на 30-45°. Передним доступом оценивают сухожилие четырехглавой мышцы бедра, наднадколенниковый заворот и сумку, контур и хрящ мыщелков бедренной кости, надколенник и подкожную сумку, собственную связку надколенника, поверхностную и глубокую поднадколенниковые сумки, жировое тело коленного сустава.

Сухожилие четырехглавой мышцы бедра на УЗИ

Датчик размещают выше надколенника в проекции сухожилия четырехглавой мышцы. Сухожилие состоит из четырех пучков которые дистально соединяются с прямой, промежуточной, латеральной и медиальной головками мышцы. Важно исследовать всю длину сухожилия от места прикрепления у верхнего края надколенника до перехода на мышцу.

Задача. На УЗИ продольный  срез через сухожилие четырехглавой мышцы: от верхнего края надколенника (НК) тенется волокнистая структура повышенной эхогенности (между стрелками); край сухожилия гиперэхогенный, так как нет синовиальной оболочки; можно видеть тонкую гиперэхогенную разделительную прослойку между пучками для прямой, промежуточной, латеральной и медиальной головок мышцы.

Задача. На УЗИ поперечный срез через сухожилие четырехглавой мышцы: гиалиновый хрящ мыщелков бедренной кости гипоэхогенный, однородной эхоструктуры, толщина равномерная; проксимально изучают структуру четырех пучков четырехглавой мышцы.

Задача. На УЗИ в месте прикрепления сухожилия четырехглавой мышцы бедра к надколеннику гипоэхогенная зона, небольшой надрыв в задних отделах (стрелка), гиперэхогенное включение, усиленная васкуляризация. Заключение: Тендиноз дистального отдела сухожилия четырехглавой мышцы бедра.

Задача. После падения на колено появилась острая боль; пациент не может выпрямить ногу. На УЗИ в месте сухожилия четырехглавой мышцы неоднородная гипоэхогенная зона с неровным контуром, сухожильные волокна не определяются. Заключение: Разрыв сухожилия четырехглавой мышцы бедра. Гематома.

Задача. На УЗИ отрыв сухожилия одной из головок четырехглавой мышцы бедра: полный отрыв сухожилия и ретракция прямой мышцы; позади прямой мышцы промежуточная мышца нормальной эхогенности и эхоструктуры, сухожилие не нарушено.

Наднадколенниковая сумка на УЗИ

Под сухожилием четырехлавой мышцы на жировой подушке располагается наднадколенниковая сумка, в норме в ней можно увидеть небольшое количество жидкости.

До конца 4 месяца внутриутробного развития плода полость коленного сустава от наднадколенниковой сумки отделяет наднадколенниковая складка, к концу 5 месяца она частично или полностью редуцируется.

Степень редукции наднадколенниковой складки: замкнутая наднадколенниковая сумка; наднадколенниковая складка имеет одно или несколько отверстий; видно остаточный соединительнотканный тяж, чаще с внутренней стороны; полная инволюция наднадколенниковой складки.

Задача. На УЗИ в наднадколенниковой сумке неоднородный выпот с уровнем мелкодисперсной взвеси; сумку от полости сустава отделяет соединительнотканная линейная структура (стрелка) — наднадколенниковая складка. Из наднадколенниковой сумки аспирирована геморрагическая жидкость без признаков воспаления.

Задача. На УЗИ продольный (1) и поперечный (2) срезы наднадколенниковой сумки: определяется выпот, синовиальная оболочка утолщена, васкуляризация усиленна, угадывается центральная перегородка. Заключение: Синдром наднадколенниковой складки, локальный синовит.

В 85% случаев наднадколенниковая сумка сообщается с передним надколенный заворотом сустава. Тогда жидкость в наднадколенниковой сумке указывает на выпот в полости сустава — экссудативный синовит, разрастание синовиальной оболочки — экссудативно-пролиферативный синовит.

При наличие выпота в наднадколенниковом завороте и сумке важно осмотреть медиальные и латеральные завороты сустава, датчик располагают поперечно кнутри и кнаружи от надколенника.

Задача. На УЗИ выпот в наднадколенниковой сумке: при нормальном давлении датчика эхокартина простого экссудативного синовита; при избыточном давление датчика, сумка сужается и появляется иллюзия неравномерно утолщенной синовиальной оболочки — эхокартина эксудативно-пролиферативного синовита.

Задача. Девочка в возрасте 10 месяцев. На УЗИ надколенник и мыщелки хрящевой плотности, видно зоны роста; в наднадколенниковом завороте выпот, синовиальная оболочка утолщена, васкуляризация заметно усилена (2, 3, 4). Заключение: Синовит эксудативно-пролиферативный.

Липогемартроз возникает в результате экструзии жира и крови из костного мозга в пространство сустава после внутрисуставного перелома. 97% пациентов с внутрисуставным переломом колена имеют липогемартроз.

Задача. При падении со стены появился отек, боль и ограничения движения в коленном суставе. Через два дня на УЗИ сухожилие четырехглавой мышцы не повреждено; в наднадколенниковом завороте и сумке значительный выпот из чередования гипер- и анэхогенного слоев. Заключение: Липогемартроз коленного сустава, вероятен внутрисуставной перелом. На КТ липогемартроз; надколенник смещен латерально, большой дефект медиального края; дефект латерального края дистального мыщелка бедра; в окружающих тканях костные фрагменты.

Задача. Пигментный виллонодулярный синовит — медленное разрастание синовиальной оболочки крупных суставов; образуются узловые и ворсинчатые выросты, которые могут отделяться и образуют «суставные мыши»; сопровождается накоплением геморрагического выпота, отложением гемосидерина и развитием реактивного синовита; длительное течение приводит к появлению дегенеративных изменений суставных хрящей.

Гиалиновый хрящ бедренной кости на УЗИ

Задача. Чтобы исследовать гиалиновый хрящ на мыщелках бедренной кости, колено согнуто на 90° положении, датчик в поперечной плоскости выше надколенника. На УЗИ толщину хряща на мыщелках бедренной кости оценивают на поперечном срезе: аваскулярная однородная гипоэхогенная структура над мыщелками бедренной кости; толщина хряща от центре к периферии слегка уменьшается.

Дегенеративно-дистрофические изменения хряща на УЗИ

0-1 степень
2 степень
3 степень
4 степень

Остеофиты в области медиальных мыщелков на УЗИ

при деформирующем остеоартрозе: отек умеренный или отсутствует; гиалиновый хрящ неравномерно истончается, появляются гиперэхогенные включения; синовиальная оболочка очагово утолщена до 1-3 мм; умеренное количество выпота однородный эхоструктуры; суставные поверхности грубо деформированы остеофитами.

при ревматоидном артрите: отек выраженный; гиалиновый хрящ на начальных стадиях может оставаться нормальным и даже утолщенным из-за набухания, затем равномерно истончается, появляются кисты, эрозии и язвы; синовиальная оболочка локально или диффузно утолщена до 5-8 мм, бахромчатые разрастания; выпота много — мелко и среднедисперсная взвесь; суставные поверхности уплощены, значительно деформированы.

Надколенник на УЗИ

Задача Сдвоенный надколенник

Препателлярный бурсит — такой вид бурсита располагается прямо под кожей на надколеннике, с полостью коленного сустава не сообщается. Если есть ссадины или ранки на коже надколенника, то этот вид бурсита легко инфицируется. Задача. Препателярный бурсит.

Задача. Препателлярный бурсит

Задача. Препат бурсит геморрагический

Собственная связка надколенника на УЗИ

Датчик размещают ниже надколенника в проекции связки надколенника. Исследуют всю длину связки от места прикрепления у нижнего края надколенника до бугристости большеберцовой кости, при этом оценивают состояние жирового тела колена и поднадколенных суставных сумок.

Задача. На УЗИ продольный и поперечный срезы связки надколенника (между стрелками): от нижнего края надколенника к бугристости бельшеберцовой кости тянется волокнистая структура повышенной эхогенности; над надколенником волокна от сухожилия четырехглавой мышцы к сухожилию надколенника (надколенник — сесамовидная кость); позади связки располагается жировое тело коленного сустава и глубокая поднадколенниковая сумка.

Задача. Тендиноз сухожилия проксимального отдела связки надколенника с утолщенным гипоэхогенным очагом с неоваскулярностью.

Задача. Колено прыгуна — надколенник с неровным контуром. При осмотре не было видимого выпота коленного сустава, и он имел полный диапазон движений; при пальпации проксимальной вставки сухожилия надколенника небольшая болезненность. На УЗИ в собственной связке надколенника у места прикркпления к нижнему полюса надколенника гипоэхогенная зона с гиперэхогенными включениями, заметная васкуляризация; кортикальный слой надколенника неровный. Заключение: Тендинопатия связки надколенника.

Задача. Травма тельца Гоффа


Задача. Дистальный отдел собственной связки надколенника.

Болезнь Шляттера на УЗИ

Инфрапателлярный бурсит – этот бурсит располагается под надколенником, сразу за связкой. Сумка защищена связкой, поэтому повреждение связки влечет воспаление сумки.

Задача. Шляттер — бугристость с неровным контуром, тендиноз, бурсит.

Задача. Шляттер


Задача. Пациент с диагнозом болезнь Осгута-Шлятера жалуетсяна болезненность в области большеберцовой кости. В анамнезе травма колена 10 лет назад. На УЗИ в дистальном отделе связки надколенника небольшая гиперэхогенная структура с задней акустической тенью, размер 0,5х0,7 см; эхо-признаков надрыва сухожилия и поднадколенникового бурсита не определяется, васкуляризация связки и окружающих тканей не изменена. Заключение: Костный фрагмент в дистальном отделе связки надколенника. По данным рентгена определяется костный фрагмент, который можно трактовать как следствие отрывного перелома, учитывая историю травмы.

Медиальный доступ

Этот доступ обеспечивает визуализацию внутренней боковой связки, тела внутреннего мениска, медиального отдела суставного пространства.

Пациент находится в положении лежа на спине, конечность выпрямлена. Датчик устанавливается на медиальной поверхности сустава, в продольном положении, по срединной линии по отношению к суставной щели. При правильной установке датчика на экране монитора должна быть четко видна суставная щель. Улучшение визуализации мениска можно достичь сгибанием ноги в коленном суставе до 45-60 градусов.

Оценивается состояние суставной щели, контуры бедренной и большеберцовой костей, толщина и состояние гиалинового хряща, наличие выпота в полости сустава.

Над суставной щелью видны волокна медиальной боковой связки, которые начинаются от проксимальной части медиального мыщелка бедренной кости и прикрепляются к проксимальной части метафиза большеберцовой кости. Для улучшения визуализации тела внутреннего мениска конечность нужно ротировать кнаружи, при этом возникает расхождение суставной щели, и мениск располагается кзади от медиальной боковой связки.

Из медиального доступа иногда удается визуализировать переднюю крестообразную связку. Для этого пациента просят максимально согнуть ногу в коленном суставе. При этом датчик располагают ниже надколенника и направляют плоскость сканирования в полость сустава. Костными ориентирами служат мыщелок бедренной кости и надмыщелок большеберцовой кости. Волокна передней крестообразной связки визуализируются частично. За счет эффекта анизотропии связка может быть гипоэхогенной, и лишь часть волокон, располагающихся перпендикулярно УЗ-лучу, будет гиперэхогенными.

Анзериновый бурсит (бурсит гусиной лапки) — бурса очень маленькая, но крайне болезненная. Сухожилия трех мышц (портняжной, изящной и полусухожильной) крепятся к большеберцовой кости в одной точке, напоминая лапку гуся. Находится эта зона на 4 см ниже щели коленного сустава по внутренней поверхности. При осмотре и пальпации оказывается, что это патология не столько сустава, сколько области гусиной лапки. Боль при анзериновом бурсите усиливается при подъеме по лестнице, а при артрозе – при спуске. Характерны для этого вида бурсита «стартовые боли» — боль в начале ходьбы после длительного сидения. 

Мениски —

Повреждения менисков на УЗИ

Мед мениск


Задача. Киста мениска. Боковая боль в колене. Ранее не было травм, но сохранялся дискомфорт, особенно при разгибании колена. При осмотре не было выпота, кистозного, несжимаемого, несосудистого, безэхового поражения на боковой линии сустава, который, по-видимому, связывался с боковым мениском и линией сустава. Пациент может иметь местный отек и дискомфорт в области суставов, и, возможно, уменьшить диапазон движения. Мениска киста является четко выраженным кистозным поражением, расположенным вдоль периферического края мениска, и часто ассоциируется с горизонтальными разрывами мениска. Мениска кисты могут управляться с использованием направленной аспирации, но, вероятно, может быть связана с патологией мениска, что следует учитывать. На МРТ в переднем роге имеется высокий сигнал, и тело латерального мениска распространяется на лобулярную область сигнала жидкости спереди и в боковом направлении, что соответствует разрыву мениска и кисте. В этом видны несколько перегородок.

Рисунок.

Латеральный доступ

Данный доступ обеспечивает визуализацию дистального отдела широкой фасции бедра, сухожилия подколенной мышцы, наружной боковой связки, дистальной части сухожилия двуглавой мышцы бедра, тело наружного мениска, латерального отдела суставного пространства.

Пациент находится в положении лежа на спине, нога согнута в коленном суставе под углом в 30-45 градусов, ротирована кнутри. Датчик устанавливается на латеральной поверхности сустава, в продольном положении, по срединной линии по отношению к суставной щели. Костными ориентирами служат головка малоберцовой кости, Гердиев бугорок большеберцовой кости, латеральный мыщелок бедренной кости.

Сканирование в краниальном направлении позволяет осмотреть волокна широкой фасции бедра. Костным ориентиром прикрепления волокон сухожилия служит Гердиев бугорок на передне-боковой поверхности большеберцовой кости.

Между Гердиевым бугорком большеберцовой кости и латеральным мыщелком бедренной кости в выемке располагается сухожилие подколенной мышцы, прикрепляющееся на задней поверхности большеберцовой кости. Визуализировать часть этого сухожилия удается при сканировании наружной боковой связки.

Волокна наружной боковой связки проходят над суставной щелью. Наружная боковая связка начинается от латерального мыщелка бедра, проходит над сухожилием подколенной мышцы и прикрепляется к головке малоберцовой кости, сливаясь с волокнами сухожилия латеральной головки двуглавой мышцы бедра.

При фиксированном положении датчика в области головки малоберцовой кости и ротации проксимального конца датчика книзу определяется сухожилие латеральной головки двуглавой мышцы бедра.

Для оценки тела наружного мениска или определения целостности волокон наружной боковой связки конечность нужно ротировать кнутри, при этом мениск будет располагаться кзади от наружной боковой связки и отделяться от ее волокон сухожилием подколенной мышцы.

Задний доступ

При этом доступе визуализируются сосудисто-нервный пучок подколенной ямки, медиальная и латеральная головки икроножной мышцы, дистальная часть волокон сухожилия полуперепончатой мышцы, задний рог внутреннего мениска и задний рог наружного мениска, задняя крестообразная связка.

Пациент находится в положении лежа на животе. Датчик располагается поперечно длинной оси конечности в подколенной ямке. Сосудисто-нервный пучок смещен латерально в подколенной ямке. Подколенная артерия располагается позади вены, ниже визуализируются мышечные пучки подколенной мышцы. При панорамном сканировании с использованием энергетического картирования можно проследить ход подколенной артерии.

Сухожилия медиальной и латеральной головок икроножной мышцы начинаются от соответствующих мыщелковых поверхностей бедренной кости. Сухожилие полуперепончатой мышцы прикрепляется к задне-медиальной поверхности проксимальной части большеберцовой кости.

Между сухожилием полуперепончатой мышцы и медиальной головкой икроножной мышцы располагается небольшая сумка, в которой обычно находится шейка кисты Бейкера. Ориентирами для визуализации этой сумки при поперечном сканировании являются: задняя поверхность медиального мыщелка бедренной кости, покрытая гиалиновым хрящом, сухожилие полуперепончатой мышцы, волокна икроножной мышцы.

При продольном сканировании подколенной ямки датчик смещается латерально и ротируется соответственно плоскости полости сустава. При этом визуализируется задний рог наружного мениска. Из этой позиции визуализируется также задняя крестообразная связка, при этом датчик поворачивается против часовой стрелки на 30 градусов при исследовании правой конечности и на 30 градусов по часовой стрелке при исследовании левой конечности. Задняя крестообразная связка, также как и передняя, визуализируется частично. Волокна ее за счет эффекта анизотропии гипоэхогенные.

Для оценки заднего рога медиального мениска необходимо сместить датчик медиально в подколенной ямке и получить изображение волокон сухожилия медиальной головки двуглавой мышцы бедра, прикрепляющихся к медиальному надмыщелку большеберцовой кости. Из этой позиции визуализируется тело медиального мениска.

Из заднего доступа можно также оценить малоберцовый нерв, который, покидая латеральную часть седалищного нерва в дистальном отделе бедра, следует латерально и вниз вдоль задней поверхности дистального отдела сухожилия бицепса бедра до перехода на подколенную область, далее — вокруг головки малоберцовой кости на переднюю поверхность голени. В данной зоне часто происходят повреждения нерва между волокнами фиброзного туннеля.

Подколенный бурсит (киста Бейкера) — расположена с обратной стороны колена в подколенной ямке. На внутренней стороне колена присутствует подколенная сумка известная больше как киста Бейкера. Видна только при разогнутом колене, как только нога сгибается, киста прячется. Редко бывает как самостоятельная полость, обычно сообщается с полостью сустава посредством клапанного соединения, жидкость может течь только в одном направлении, из сустава в сумку, где она обычно всасывается. При этом бурсите бывает боль в колене, которая усиливается при приседании, появится ограничение подвижности в коленном суставе. 

Киста Бейкера на УЗИ

Задача. Пациент с дискомфортом в подколенной ямке. На УЗИ киста Бейкера с перегородками, васкуляризация по периметру усилена. Заключение: Киста Бейкера.

Новообразования мягких тканей на УЗИ

Задача. Сосудистая мальформация колена

Задача. 6 месяцев боли в переднем колене с фоновой историей восстановления передней крестообразной связки. болезненность в области большеберцовой кости. Они действительно вспоминали случайную меньшую область отека, появляющуюся на передней части голени в последние месяцы. Был полный диапазон движения колена. Была некоторая локализованная болезненность, медиальная к бугристости большеберцовой кости, непосредственно там, где был рубец ACL. сухожилие надколенника и вставка на бугристость большеберцовой кости были неповрежденными. Не было никаких признаков глубокого инфрапателлярного бурсита. Было безэховое, несжимаемое повреждение, медиальное к бугристости большеберцовой кости, которое, казалось, связывалось с корой голени в области рубца ACL. Сосудистости не было видно. Он не был сжимаемым, и казалось, что существует четкая связь между корковой неравномерностью. Повреждение было болезненным под давлением зонда, воспроизводя симптомы пациента.
При просмотре изображений на передней голени была видна коллекция жидкости. мнение о претибиальном ганглии.Заключение: Претибиальная гигрома.

 

 

комментарии 0
Оставить комментарий

Отправить ответ

wpDiscuz