УЗИ тазобедренных суставов у детей (лекция на Диагностере)

Особенности строения тазобедренных суставов у детей

Тазобедренный сустав состоит из головки бедренной кости и вертлужной впадины. Вертлужную впадину образуют подвздошная, седалищная и лобковая кости. У детей три кости соединяет Y-образный хрящ, центр которого совпадает с центром вертлужной впадины. Изнутри вертлужную впадину выстилает хрящ. К вертлужной впадине и поперечной связке прикрепляется суставная губа — волокнисто-хрящевое образование. Она увеличивает глубину впадины на 30%, повышая площадь контакта головки с вертлужной впадиной, что способствует стабильности сустава.

Фото. Строение тазобедренного сустава: А — Головки бедренной кости — Нead или H, подвздошная кость — Illium, седалищная кость — Ischium, лобковая кость — Pubis, Y-образный хрящ — Y-cartilage или Y, суставная губа — Labrum, G1 G2 G3 — малая, средняя и большая ягодичные мышцы.
stroenie_tbs_i_datchik stroenie_tbs stroenie_tbs_1

У новорожденных незрелые тазобедренные суставы — вертлужная впадина не глубокая. Избыток материнских гормонов эстрогенов блокирует созревание коллагена — образование поперечных мостиков между фибриллами, поэтому связки новорожденного избыточно эластичны. При определенных движениях в незрелом нестабильном суставе головка легко вывихивается и вправляется — это положительный симптом щелчка. В дальнейшем сустав может развиваться нормально или в направлении подвывиха.

При дисплазии крыша вертлужной впадины скошенная, неправильной формы. Суставная капсула не способна удерживать головку бедра. При тяжелой форме дисплазии головка бедра расположена у края крыши вертлужной впадины — это подвывих. Когда головка бедра полностью выходит за пределы впадины, а вертлужная губа заворачивается в полость — это вывих.

Фото. А — Нормальный т/б сустав. Б — Подвывих т/б сустава. В — Вывих т/б сустава.
norma_tbs_shema podvyivih_tbs_shema vyivih__tbs_shema

Развитие тазобедренного сустава идет при контакте головки бедра и вертлужной впадины — нагрузка на кости определяет форму головки и вертлужной впадины. Если головка бедра гипермобильна или вывихнута, то вертлужная впадина, бедренная кость и связки деформируются. Если не лечить дисплазию в раннем возрасте, то развивается диспластический коксартроз — боль и ограничение движений в тазобедренном суставе.

При подозрении на дисплазию тазобедренных суставов проводят УЗИ

Осмотр новорожденного включает в себя оценку тазобедренных суставов. Если у ребенка есть хотя бы один из перечисленных признаков, нужно провести УЗИ тазобедренных суставов. Признаки дисплазии:

  • ограничение разведения бедер;
  • разная длина ног;
  • асимметрия ягодичных складок;
  • симптом щелчка или симптом соскальзывания.
Фото. Как проверить симптом щелчка? Тест Ортолани А, Б — При постепенном разведении ног головка бедренной кости соскальзывает в вертлужную впадину. Вправление вывиха сопровождается щелчком. Тест Барлоу В, Г — При приведении ножек к средней линии и нажатие на колено вдоль оси бедра происходит повторное вывихивание головки бедра, также сопровождающееся щелчком.
manevr-ortolani-2 manevr-ortolani-3 manevr-ortolani-4

УЗИ позволяет определить наличие дисплазии, подвывиха или вывиха тазобедренных суставов. Важное значение УЗИ у детей первых месяцев жизни, когда тазобедренный сустав состоит из хрящевых структур, которые не видно на рентгене.

Самый подходящий возраст для УЗИ тазобедренных суставов 4-6 недель. В более раннем возрасте из-за незрелости сустава возможна гипердиагностика дисплазии. Хрящевая при рождении головка бедренной кости обеспечивает окно для исследования вертлужной впадины. Головка начинает окостеневать между 2 и 8 месяцев. У детей старше 6 месяцев костные края вертлужной впадины и окостеневшая головка бедра препятствуют проникновению ультразвука и адекватной визуализации вертлужной впадины.

У новорожденного используют линейный датчик 12 МГц. Если не видно Y-образного хряща, надо перейти на более низкие частоты, например, 7 МГц. Тазобедренные суставы сканируют в корональной и поперечной плоскостях в физиологическом положении, а также при сгибание/разгибание и отведение/приведение.

Корональное сканирование тазобедренных суставов у детей

Фото. Как расположить датчик при корональном сканировании? А, Б — Положение ребенка лежа на спине или на боку, бедро в нейтральном положении (сгибание 15-20°) или согнуто (90°). Датчик располагают параллельно поясничному отделу позвоночника в проекции большого вертела. В — Найдите самое глубокое место вертлужной впадины, скользя в передне-заднем направлении. Г — Для визуализации строго горизонтально расположенной линии тела подвздошной кости отрегулируйте угол наклона датчика.
koronalnyiy-srez-tbs-1 polozhenie-rebenka-na-uzi-tbs-1 polozhenie-rebenka-na-uzi-tbs-2 polozhenie-rebenka-na-uzi-tbs-3

На корональном срезе ОБЯЗАНЫ вывести одномоментно следующие структуры:

  1. гиперэхогенный контур подвздошной кости, расположенный строго горизонтально;
  2. наружный край костной части крыши вертлужной впадины («ацетабулярный крючок» или костный выступ);
  3. край хрящевой части крыши вертлужной впадины (суставная губа или лимбус) — удлиненный гиперэхогенный треугольник с основанием у костного выступа;
  4. контур костной части крыши вертлужной впадины от гипоэхогенной области Y-образного хряща до костного выступа;
  5. хрящевая гипоэхогенная головка бедра (возможно наличие гиперэхогенного центра оссификации ядра головки).
Фото. Корональный срез тазобедренного сустава. При правильной установке датчика видно подвздошную кость в горизонтальной плоскости (Illium, IL), которая переходит в крышу вертлужной впадины (Acetabular roof, Ac) и Y-образный хрящ (Triradiate cartilage, Tr); округлую головку (Head of femur, H), большой вертел (GT) и метафиз (М) бедренной кости; губу вертлужной впадины (Labrum, L), капсулу сустава (C), ягодичные мышцы (G), седалищную кость (IS), LT/P — круглая связка. В норме гипоэхогенная головка бедра упирается в вертлужную впадину. При патологии головка бедра смещена наружу и кверху.
tbs-norma-4 koronalnyiy-srez-tbs koronalnyiy-srez-2

Чтобы определить степень дисплазии по Графу (смотри ниже) нужно провести линии и измерить углы:

  1. Основная линия проходит вдоль наружного контура подвздошной кости через костный выступ.
  2. Линия костной крыши проходит от Y-образного хряща до костного выступа, пересекает основную линию, образуя угол альфа. Угол альфа указывает на степень развития костной части крыши вертлужной впадины. В норме угол альфа больше 60°.
  3. Линия хрящевой крыши проходит через костный выступ и гиперэхогенный кончик суставной губы, пересекает основную линию, образуя угол бета. Угол бета указывает степень покрытия головки бедра хрящевой частью крыши. В норме меньше 55°. Доказана серьезная погрешность в показателях угла бета.
  4. Степень покрытия головки крышей (индекс Morin) — часть головки бедренной кости покрытая костной частью крыши. В норме больше 50%, 49-40% — пограничные значения у новорожденных и дисплазия у детей старше 4-х месяцев, 39-10% — подвывих, 9-0% — вывих.

При проведении проб в динамике (отведение — приведение, сгибание — разгибание) положение головки бедра не должно изменяться существенно.

Фото. Как провести линии? А — Основная линия вдоль наружного контура подвздошной кости через костный выступ. Б — Линия костной крыши по наружному контуру от Y-образного хряща до костного выступа. Обратите внимание!!! Измерение проводят по наружному контуру. В — Линия хрящевой крыши через костный выступ и гиперэхогенный кончик суставной губы. Обратите внимание!!! Если костный выступ округлый, то измерение проводят от места перехода костной части крыши в хрящевую. Г — Когда линии проведены, аппарат автоматически измеряет углы альфа и бета.
start-osnovnaya-liniya start-naklonnaya-liniya start-liniya-kryishi vse-linii
Фото. Если линии провести не правильно, то углы измеряются не корректно. А — Основная линия и линия костной крыши проведены правильно — угол альфа (62,4°) корректный, а линия хрящевой крыши не правильная — угол бета (31,8°) не корректный. Б — Основная линия и линия хрящевой крыши проведены правильно — угол бета (49,5°) корректный, а линия костной крыши не правильная — угол альфа (56,5°) не корректный. В — Линии хрящевой и костной крыши проведены не правильно — угол альфа (55,4°) и угол бета (34,5°) измерены не корректно.
oshibochnyie-linii-2 oshibochnyie-linii-1 oshibochnyie-linii-3
Фото. А — Главные ориентиры, чтобы провести линии: гиперэхогенная горизонтально расположенная подвздошная кость, гиперэхогенная костная часть крыши, гиперэхогенный кончик суставной губы, гипоэхогенная головка бедренной кости. Base Line — основная линия, Roof line — линия костной крыши, Inclination line — линия хрящевой крыши, α° — угол альфа, β° — угол бета. Б, В — После того, как проведены основная линия и обозначена головка бедренной кости аппарат автоматически вычисляет степень покрытия головки крышей по Morin: d/D × 100. Значение больше 50% считается нормальным. Б — Нормальная степень покрытия головки крышей по Morin: d/D × 100 = 0,758/1,22 х 100 = 61,95. В — Угол альфа 46,5°, угол бета 93,5°, степень покрытия головки крышей по Morin: d/D × 100 = 0,198/1,50 х 100 = 13,19. Диагноз: Дисплазия т/б тяжелой степени. Подвывих.
shema_liniy_i_uglov_tbs stepen-ohvata-norma stepen-ohvata-displaziya

Типы дисплазии тазобедренных суставов по Графу

Тип I: Альфа-угол больше 60 градусов. Степень покрытия головки крышей по Morin больше 50%.

  • тип Іа: Бета-угол меньше 55 градусов. Костная часть крыши хорошо контурируется. Костный выступ угловой. Хрящевая часть крыши с узким основанием полностью покрывает головку. Нормальный, зрелый т/б сустав. Не требует дальнейшего наблюдения.
  • тип Іб: Бета-угол 55-77 градусов. Костная часть крыши хорошо контурируется. Костный выступ слегка сглажен. Хрящевая часть крыши с расширенным основанием покрывает головку на более коротком расстоянии. Транзиторная форма строения т/б сустава. Повторное УЗИ через 3 месяца.

Тип II: Альфа-угол 43-59 градусов. Степень покрытия головки крышей по Morin 40-50%.

  • тип IIa: Альфа-угол 50-59 градусов у детей младше 3-х месяцев. Костная часть крыши определяется не четко. Костный выступ умеренно уплощен, округлый. Хрящевая часть крыши значительно расширена, с широким основанием. Физиологическая задержка развития суставов у недоношенных и новорожденных детей с соматической патологией и общей задержкой развития. Повторное УЗИ через 3 месяца.
  • тип IIb: Альфа-угол 50-59 градусов у детей старше 3-х месяцев. Костная часть крыши определяется не четко. Костный выступ умеренно уплощен, округлый. Хрящевая часть крыши значительно расширена, с широким основанием. Дисплазия тазобедренных суставов у детей старше 3 месяцев. Стремена Павлика и контроль УЗИ 1 раз в месяц.
  • тип IIc: Альфа-угол 43-49 градусов, бета-угол 70-77 градусов. Костная часть крыши уплощена. Костный выступ закруглен или плоский. Хрящевая часть крыши расширена, но еще охватывает головку бедра. Тяжелая дисплазия т/б сустава, предвывих. Без лечения приведет к децентрированию головки бедра. При стабильном суставе — стремена Павлика, а при нестабильности — гипсовая повязка на 3 недели, затем стремена Павлика. Контроль УЗИ 1 раз в месяц.
  • тип IId: Альфа-угол 43-49 градусов, бета-угол больше 77 градусов. Костная часть крыши уплощена. Костный выступ закруглен или плоский. Хрящевая часть крыши расширена. Тяжелая дисплазия т/б сустава, предвывих (близко к децентрации головки). Гипсовая повязка на 3 недели, затем стремена Павлика. Контроль УЗИ 1 раз в месяц.

Тип III: Альфа-угол меньше 43 градусов. Степень покрытия головки крышей по Morin меньше 40%.

  • тип IIIa: Костная часть крыши и костный выступ плоские. Хрящевая часть крыши заворачивается кверху. Стойкая децентрация головки бедра. Тяжелая дисплазия т/б сустава, подвывих. Закрытая репозиция, затем гипсовая повязка на 3 недели, далее стремена Павлика. Контроль УЗИ 1 раз в месяц.
  • тип IIIb: отличается по структурным изменения хрящевой части крыши — при типе IIIа гиалиновая хрящевая ткань гипоэхогенна, а при типе IIIb – хрящевая часть крыши небольших размеров, неправильной формы, неоднородная. Это признак серьезного повреждения. Встречается при запущенной форме хронического вывиха бедра.

Тип IV: Альфа-угол меньше 43 градусов. Степень покрытия головки крышей по Morin 0%. Костная часть крыши почти плоская. Головка полностью выходит за границы вертлужной впадины — симптом «пустой» ацетабулярной ямки. Суставная губа зажата между головкой и вертлужной впадиной или вывернута. Такие дети срочно требуют лечения. Закрытая или открытая репозиция, затем гипсовая повязка на 3 недели и стремена Павлика. Контроль УЗИ 1 раз в месяц.

В практической работе удобно пользоваться сонометром — специальной шкалой, помогающей классифицировать суставы по типам

vid-zadney-gubyi-norma

Корональный срез заднего края вертлужной впадины

Чтобы определить смещение головки бедра в заднем направлении, можно использовать при корональном сканировании в положении сгибания скользим датчиком в заднем направлении, отслеживая заднюю часть Y-образного хряща между подвздошной и седалищной костями. Достигнув задней границы вертлужной впадины, проводим стресс-тест Барлоу. Если головка бедра появляется в этой проекции, значит имеем заднее смещение головки.

Фото. Срез заднего края вертлужной впадины. А, Б — В норме. В, Г — Вывих бедра.
vid-zadney-gubyi-norma zadnyaya-guba-norma-skan vid-zadney-gubyi-vyivih-2 vid-zadney-gubyi-vyivih-1

Поперечное сканирование тазобедренных суставов у детей

Чтобы определить в каком направлении смещается головка бедра при нестабильности, подвывихе или вывихе, используют поперечное сканирование. Датчик устанавливают поперечно в области большого вертела бедренной кости.

Фото. Поперечный срез нейтральное положение бедра (сгибание 15°-20°). В норме округлая головка расположена в вертлужной впадине, Y-образный хрящ определяется в центральной части, сзади седалищная, а спереди лобковая кости.
datchik-pri-neytralnom-poperechnom-skanirovanii poperechnyiy-skan-chupachups chupachups
Фото. Поперечный срез левого бедра в нейтральном положении. При проведении теста Барлоу головка бедра смещается кзади. В — Симптом «пустой» впадины на корональном срезе. При проведении динамических проб головка бедра сместилась кверху и кнаружи. Угол альфа 46°.
poper-neytr-proba-1 poper-neytr-proba-2 simptom-pustoy-vpadinyi
Фото. Поперечный срез в положении сгибания бедра (около 90°). Датчик устанавливают в проекции вертлужной впадины и головки бедра. В норме гипоэхогенная головка полностью погружена в «чашу», образованную метафизом спереди и седалищной костью сзади. При проведении динамических тестов головка не смещается.
poperechnyiy-skan-sgibanie-polozhenie poperechnyiy-srez-tbs poperechnyiy-srez-2
Фото. Поперечный срез т/б сустава в положении сгибания (около 90°). А — В норме гипоэхогенная головка полностью погружена между метафизом спереди и седалищной костью сзади, образующими латинскую букву «U». Б — При подвывихе метафиз бедра и седалищная кость образуют латинскую букву «V». Б — При вывихе метафиз бедра и седалищная кость образуют латинскую букву «L».
poperechnyiy-sgibanie-norma poperechnyiy-sgibanie-podvyivih poperechnyiy-sgibanie-vyivih
poperechnoe-sgibanienorma poperechnoe-skanirovanie-sgibanie-podvyivih3 poperechnoe-sgibanie-vyivih-3
Фото. Поперечный срез т/б сустава: головка (F) и метафиз (М) бедренной кости, седалищная кость (I), Y-образный хрящ (Т), хрящевая часть крыши (стрелка). А, Б — Нормальное положение головки — погружена в «чашу», образованную метафизом и седалищной костью. При динамических пробах положение головки не изменяется. В, Г — Подвывих — головка бедра смещена, капсула сустава растянута, метафиз и седалищная кость образуют латинскую букву «V».
poper-norma poper-podvyivih

Корональный срез задняя губа вертлужной впадины

Чтобы определить смещение головки бедра в заднем направлении, при корональном сканировании в положении сгибания скользим датчиком в заднем направлении, отслеживая заднюю часть Y-образного хряща между подвздошной и седалищной костями. Достигнув задней границы вертлужной впадины, проводим стресс-тест Барлоу. Если головка бедра появляется в этой проекции, значит имеем заднее смещение головки.

ПРОТОКОЛ УЗИ тазобедренных суставов:

Цель: на основании альфа и бета углов определить тип строения по Графу и оценить стабильность бедра.

  • Корональное сканирование сгибание или нейтральное положение: по два снимка с каждого бедра, на одном снимке провести линии и измерить углы.
  • Корональное сканирование динамические пробы (приведение и отведение в положении сгибания): при динамических пробах значения углов не должны существенно изменяться, если бедро не стабильно, то делайте серию снимков или видео.
  • Корональное сканирование стресс-өтест Барлоу: если произошло вывихивание бедра, вправляем с помощью маневра Ортолани.

Важно!!! Даже в зрелых суставах (угол альфа >60°) нужно проводить динамические пробы, чтобы исключить нестабильность т/б суставов.

Если имеется нестабильность, децентрированная или эксцентрично расположенная головка, требуется определить вид нестабильности. Для этого используют поперечное сканирование.

ПРОТОКОЛ УЗИ тазобедренных суставов при нестабильности, подвывихе и вывихе по Harcke

Цель: определить направление смещения головки бедра при нестабильности, подвывихе или вывихе.

  1. Корональные срезы в нейтральном положении и при сгибании, плюс задний край вертлужной впадины.
  2. Поперечное сканирование динамические пробы (приведение и отведение в положении сгибания): положение головки не должно существенно изменяться, если бедро не стабильно, то определяем кпереди или кзади произошло смещение. Делайте серию снимков или видео.
  3. Поперечное сканирование стресс-тест Барлоу: если произошло вывихивание бедра, вправляем с помощью маневра Ортолани.

Важно!!! Изображения должны документировать результаты и должны быть соответствующим образом помечены.

Примеры дисплазии тазобедренных суставов у детей

Фото. А — Костная часть крыши хорошо контурируется. Костный выступ слегка сглажен. Степень покрытия головки крышей по Morin больше 50%. Хрящевая часть крыши узкая, накрывает головку бедренной кости. Зрелый (тип Iа) т/б сустав. Б — Костная часть крыши хорошо контурируется. Костный выступ слегка сглажен. Степень покрытия головки крышей по Morin 40-50%. Хрящевая часть крыши значительно расширена, с широким основанием. Костная часть крыши (угол альфа 61,42°) хорошо сформирована. Положение хрящевой части крыши (угол бета 72,83°) и степень покрытия головки крышей позволяют заподозрить нестабильность сустава. В — При проведении пробы Барлоу (смотри выше) головка смещается кверху и наружу. Угол альфа 54,73°, угол бета 78,5°. Зрелый (тип Ib) нестабильный т/б сустав.
displaziya-taz-bedr-sustavov-primer-2a test-barlou-nestabilnost-3 test-barlou-nestabilnost-2
Фото. Незрелость тазобедренного сустава? А — У девочка в возрасте 6 недель с укорочением левой ноги на УЗИ слева угол альфа 58°. Диагноз: Незрелость т/б сустава слева. Проведено консервативное лечение. При повторной УЗИ в возрасте 12 недель патологии не выявлено. Б — У девочки в возрасте 6 недель с асимметрией ягодичных складок и положительным симптомом щелчка на УЗИ справа угол альфа 50,3°. Диагноз: Незрелость т/б сустава справа. Проведено консервативное лечение. В — При повторной УЗИ в возрасте 10 недель патологии не выявлено — справа угол альфа 63,3°.
nezrelost-1 nezrelost-2 nezrelost-3
Фото. Незрелость или дисплазия тазобедренного сустава? А — У девочки в возрасте 6 недель с асимметрией ягодичных складок и положительным симптомом щелчка на УЗИ слева угол альфа 52,1°. Диагноз: Незрелость т/б сустава слева. Проведено консервативное лечение. В — При повторной УЗИ в возрасте 12 недель — слева угол альфа 54,5°. Диагноз: Дисплазия т/б сустава слева легкой степени. Рекомендовано повторное УЗИ в возрасте 4-5 месяцев. В — У мальчика в возрасте 3-х недель с асимметрией ягодичных складок и укорочением левой ноги на УЗИ слева угол альфа 45,9°. Диагноз: Дисплазия т/б сустава слева, средней степени. Лечение: стремена Павлика на 3 месяца. В возрасте 6 месяцев на рентгене — патологии т/б суставов не выявлено.
legkaya-displaziya-1 legkaya-displaziya-2 displaziya-sredney-stepeni
Фото. А — У ребенка ограничено отведение бедер. Костная крыша скошена. Децентрация головки бедра. Степень покрытия головки крышей по Morin меньше 40%. Тяжелая дисплазия т/б сустава, подвывих. Таким больным накладывается гипсовая повязка по методике Тер-Егизарова-Шептуна. Б — У девочки со spina bifida в возрасте 2-х недель на УЗИ: Костная часть крыши и костный выступ плоские. Хрящевая часть крыши заворачивается кверху. Децентрация головки бедра. Тяжелая дисплазия т/б сустава, подвывих. В — При проведении пробы Барлоу (смотри выше) головка вывихивается кзади и наружу и располагается вне полости сустава — на УЗИ симптом “пустой“ ацетабулярной впадины.
podvyivih-11 tyazhelaya-displaziya-1 tyazhelaya-displaziya-2
Фото. Ребенок в возрасте 4 недели. А — Корональный срез в положении сгибания: вертлужная впадина хорошо сформирована — угол альфа 67,9°, угол бета — 61,7°. Б — При проведении стресс-теста головка бедра смещается кверху и кнаружи. В — На поперечном срезе в положении сгибания. Г — Поперечный срез стресс-тест.
primer-12a primer-12b primer-12v primer-12s
Фото. А, Б — Правое бедро: А — На корональном срезе видно, что костная часть крыши сформирована (угол альфа 62°), костный выступ углом, хрящевая часть крыши узкая, покрывает головку. Б — На поперечном срезе головка полностью погружена между метафизом спереди и седалищной костью сзади, образующими латинскую букву «U». Нормальный т/б сустав (тип Ia). В, Г — Левое бедро: В — На корональном срезе видно, что костная часть крыши уплощена (угол альфа 47°), костный выступ округлый, хрящевая часть крыши расширена, покрывает головку. Г — На поперечном срезе головка погружена между метафизом спереди и седалищной костью сзади, образующими латинскую букву «U». Тяжелая дисплазия т/б сустава, предвывих (тип IIc).
primer-1a primer-1b primer-1s primer-d
Фото. Тяжелая дисплазия тазобедренных суставов — вывих. А, Б — Девочка в возрасте 2-х недель с асимметрией ягодичных складок и положительным симптомом щелчка с обеих сторон. На УЗИ слева (А) и справа (Б) головки полностью выходят за пределы вертлужной впадины. Не требуется определять углы. Тяжелая дисплазия т/б суставов, вывих (тип IV). Лечение: закрытая репозиция и гипсование до 3-х месяцев, затем ортез Павлика до 14 месяцев. В — Девочка в возрасте 4-х недель с артрогрипозом, отведение бедер ограничено 45°. На УЗИ головка бедра полностью выходит за пределы вертлужной впадины. Тяжелая дисплазия т/б суставов, вывих (тип IV). В возрасте 1 года проведено оперативное лечение.
vyivih-sleva vyivih-sprava-tb artrogippoz-tyazhelaya-displaziya
Фото. Мальчик в возрасте 8 недель направлен ортопедом на УЗИ исключить дисплазию тазобедренных суставов. Старшая сестра в младенчестве проходила лечение по поводу дисплазии тазобедренных суставов. На корональном (А, Б) и поперечном (В )срезах УЗИ, а так же на КТ показано положение головки правого бедра в вертлужной впадине. Угол альфа 44 градуса. Каков диагноз?
displaziya-tazob-sustavov-1a displaziya-tazob-sustavov-1b displaziya-tazob-sustavov-1v displaziya-tazob-sustavov-1g
комментарии 1
Оставить комментарий

Отправить ответ

Алиса

Дз: тяжелая дисплазия т/б суставов?

wpDiscuz