УЗИ аппендицита (лекция на Диагностере)

Строение аппендикса

Аппендикс — это длинное тонкое выпячивание из верхушки слепой кишки. Хотя средняя длина аппендикса у взрослого 7 см, он может достигать 22 см.

Фото. Строение стенки аппендикса: А — Стенка имеет слоистое строение — слизистая (mucosa), подслизистая (submucosa), мышечный слой (muscularis externa) и тонкая серозная  оболочка снаружи. В подслизистом слое расположены лимфоидные скопления в виде фолликулов (lymphoid tissue). Нажимайте на картинки, чтобы увеличить.
stroenie-stenki-appendiksa-2 stroenie-stenki-appendiksa-1
Фото. Стенка аппендикса на УЗИ: Стенка имеет слоистое строение — слизистая гипоэхогенная, подслизистая гиперэхогенная, мышечный слой гипоэхогенный, тонкая серозная оболочка и жир снаружи гиперэхогенные. В просвете может быть гипоэхогенная жидкость или гиперэхогенный газ. Найдите отличия, аппендикс на фото А и инвагинация кишек на фото Б. Подробнее смотри Инвагинация кишечника на УЗИ.
stroenie-stenki-appendiksa-3 stroenie-stenki-appendiksa

Положение аппендикса в брюшной полости

Если аппендикс соприкасается с передней париетальной брюшиной, при его воспалении появляется боль в правой подвздошной области. При типичном положении максимальная болезненность определяется в точке Мак-Бурнея (смотри рисунок ниже). Предугадать вероятное расположение боли при нетипичном положении аппендикса сложно.

Важно!!! Заметьте, откуда боль исходила первоначально. Так как по мере течения болезни появляется разлитая боль по всему животу, что затрудняет определить источник боли.

Аппендикс может быть скрыт от передней брюшины петлями тонкой кишки, располагаться в области таза или забрюшинно.

Фото. А — Аппендикс расположен на верхушке слепой кишки близко от конечного отдела подвздошной кишки и начала восходящей ободочной кишки. Чаще всего встречается ретроцекальное (64%) и тазовое (32%) положение аппендикса. Б — Варианты нетипичного расположение аппендикса. Точка Мак-Бурнея располагается на границе между нижней и средней третью линии, соединяющей пупок и правую верхнюю переднюю ость.
raspolozhenie-appendiksa anatomic-of-appendix

Тазовое (нисходящее) положение аппендикса

Аппендикс спускается вниз, в полость малого таза. При воспалении он образует множественные спайки в районе прямой кишки, мочевого пузыря, а у женщин вовлекаются матка, маточные трубы и яичники.

Ретроилеальное (медиальное) положение аппендикса

Аппендикс располагается между петлями тонкого кишечника. При воспалении боли могут возникать в любом месте правой половины живота.

Ретроцекальное (заднее) положение аппендикса

Аппендикс располагается за слепой кишкой, по ее задней поверхности. При воспалении появляется болезненность в правой подвздошной области, но отсутствует напряжение мышц живота, нет боли при покашливании, нет симптома Щеткина-Блюмберга. Возможно частое болезненное мочеиспускание.

Забрюшинное (латеральное) положение аппендикса

Отросток направлен в боковую наружную сторону тела. Он располагается сбоку от кишечника, не задевая органы брюшной полости. При воспалении боль в правой поясничной области напоминает почечную колику. Живот мягкий, есть небольшая болезненность в правой подвздошной области.

Атипичные положения аппендикса

Отросток может располагается под печенью, при воспалении срастаясь с ее капсулой. При таком положении боль и мышечное напряжение появляются в правом подреберье, напоминая острый холецистит.

Иногда аппендикс находится в левой половине живота. Такое возможно при патологически длинной брыжейке слепой кишки или обратном расположении органов.

Очень редко имеются два аппендикса.

Важно!!! Аппендицит ДОЛЖНО исключать у всех пациентов с болью в правой подвздошной области, тошнотой и рвотой. Острый аппендицит требует экстренной операции, а ранняя диагностика важна для предотвращения осложнений. УЗИ – это наиболее подходящий метод для диагностики аппендицита.

Воспаление аппендикса

Развитию воспаления, как правило, предшествует непроходимость аппендикса. Затруднение может вызвать каловый камень, инородное тело, семена или паразиты, а так же спайки и лимфоидная гиперплазия. Препятствие мешает пассажу отделяемого, что вызывает вздутие, воспаление и боль. Если обструкция сохраняется, давление в аппендиксе может подняться выше, чем в венах, что приводит к ишемии стенок отростка.

Важно!!! При рождении аппендикс воронковидный, что ограничивает возможность непроходимости в нем. В возрасте 2-х лет аппендикс становится конической формы, что увеличивает риск непроходимости.

Реже аппендицит начинается с изъязвления слизистой оболочки, что приводит к бактериальной инвазии и воспалению.

Стадии аппендицита

  1. Острый катаральный аппендицит: есть ранние скудные нейтрофильные инфильтраты и небольшое утолщение стенок. Воспаление может спонтанно регрессировать.
  2. Флегмонозный (гнойный) аппендицит: нейтрофильные инфильтраты и изъязвления, некроза стенки пока нет. Спонтанная регрессия возможна в редких случаях.
  3. Гангренозные аппендицит: некроз стенок отростка и воспаление брюшины. Без возможности спонтанного регресса.

Важно!!! При отсутствии адекватной помощи в течение 36 часов высок риск разрыва аппендикса. Разрыв труднее увидеть на УЗИ, потому что просвета не вздут, а анатомия искажена из-за воспаления окружающих тканей и формирования абсцесса.

Заболевания имитируют аппендицит

Ряд других заболеваний могут имитировать аппендицит: мезантериальный лимфаденит; болезни желчного пузыря; острый пиелонефрит; мочекаменная болезнь; инфекционные или воспалительные процессы в слепой и восходящей ободочной кишке; кисты и перекрут яичников.

Важно!!! У женщин с подозрением на аппендицит нужно проводить УЗИ малого таза, чтобы исключить гинекологические заболевания, которые могут имитировать аппендицит. Тест на беременность для женщин детородного возраста также рекомендуется, чтобы исключить внематочную беременность.

Как делать УЗИ аппендицита

Для УЗИ аппендицита используют высокочастотный линейный датчик от 7 до 12 МГц. Для полных пациентов и/или при ретроцекальном положении аппендикса может пригодится конвексный датчик 3-5 МГц. При глубоком тазовом положении аппендицита используют ректально-вагинальные датчики. Исследование проводится без предварительной подготовки.

Установим датчик в эпицентр боли. Осмотр аппендикса затрудняет скопление газа в кишечнике. Газ — это препятствие для ультразвука. Используем технику ступенчатого сжатия: под давлением датчика оттесняем газ и петли кишечника на периферию, освобождая путь для более глубокого погружения шаг за шагом. В итоге аппендикс оказывается у мышечной стенки брюшной полости.

Важно!!! Если аппендикс находится глубоко, то свободную от датчика руку помещают на спину пациента и оказывают дополнительное давление в направлении датчика.

Важно!!! При ретроцекальном (заднем) положении отростка может быть полезно левое косое боковое положение.

Если пациент не может указать эпицентр боли,  начинаем осмотр в подвздошной области на уровне пупка. Датчик расположим поперечно и ступенчатым сжатием шаг за шагом, вытесняя газ, жидкость, петли кишок, подбираемся к отростку. Восходящая ободочная кишка — это волнообразно сокращающаяся, заполненная газом структура с внутренним эхогенным кольцом в окружении пяти концентрических слоев кишечной стенки. Скользим вниз по восходящей ободочной кишке, вот переход из подвздошной кишки в слепую, и, наконец, верхушка слепой кишки  рождает аппендикс.

Осмотр продолжается книзу с определением подвздошно-поясничной мышцы и наружных подвздошной артерии и вены.

Важно!!! Ищем округлое несжимаемое образование диаметром около 1 см с концентрическими кругами, похожее на мишень — это поперечный срез аппендикса. Затем нужно вывести продольный срез. Убедитесь, что отросток начинается на верхушке слепой кишки и слепо заканчивается, чтобы не спутать с сосудами или еще чем.

Фото. Аппендикс на УЗИ. А — Аппендикс исходит из верхушки слепой кишки и слепо заканчивается. Б — На поперечном срезе аппендикс напоминает мишень. В — На продольном срезе важно проследить отросток на всем протяжении.
uzi-appendiksa stenka-appendiksa normalnyiy-appenditsit-1

Признаки аппендицита на УЗИ

  1. Передне-задний диаметр 7 мм и более (не зависит от возраста);
  2. В поперечном сечении округлый, не меняет форму при надавливании;
  3. Реактивный выпот в виде анэхогенных каемок и гиперэхогенный жир вокруг отростка и соседних структур;
  4. Отсутствие газа в аппендиксе;
  5. Отсутствие внутреннего гиперэхогенного ободка и/или среднего гипоэхогенного слоя на том или ином протяжении;
  6. Усилен кровоток при цветной доплерографии;
  7. Боль над аппендиксом при надавливании;
  8. Может определяться каловый камень в просвете аппендикса — гиперэхогенное образование с тенью позади;
  9. Часто увеличены местные лимфоузлы.

Примеры аппендицита на УЗИ

Фото. А — Нормальный аппендикс (стрелка): диаметр меньше 7 мм, легко сжимается при надавливании, подвижный, слепо заканчивается, хорошо просматривается нормальная слоистость стенки. Просвет может содержать воздух, фекалии, немного жидкости. При ЦДК кровоток в стенке очень слабый или не определяется. Б — Воспаленный аппендикс: расширен, округлой формы, не сжимается, стенка теряет слоистое строение. Важные признаки аппендицита — гиперэхогенная (отек и воспаление) жировая клетчатка вокруг аппендикса. Кровоток в стенке аппендикса при воспалении или заметно усилен — «огненное кольцо», или отсутствует из-за высокого давления в просвете. Однако всегда увеличен кровоток в окружающей жировой ткани.
normalnyiy-i-vospalenyiy-appendiks
Фото. Женщина с болью внизу живота справа. На УЗИ над эпицентром боли определяется аппендикс: передне-задний размер 10 мм; стенка имеет слоистую структуру — «мишень»; окружающая жировая клетчатка с признаками отека — гиперэхогенна; при ЦДК кровоток в стенке и жировой клетчатке вокруг усилен. Отросток не сжимаем, локально болезненный, перистальтика не определяется. Диагноз: Острый аппендицит.
appenditsit-2 appenditsit-1 appenditsit

Важно!!! Ошибка, когда выводят только начальную часть аппендикса, в то время как воспаленный кончик упускают, потому что он скрыт газом.

Фото. Юноша 3 дня жалуется на боль внизу живота справа. На УЗИ проксимальная часть аппендикса не расширена, определяется нормальная слоистость стенки. Верхушка аппендикса расширена (11 мм); стенки не четкие, отсутствует разделение на слои; в просвете взвесь с уровнем. Каловых камней не видно. Диагноз: Воспаление дистального сегмента аппендикса.
segmentarnyiy-appenditsit-1 segmentarnyiy-appenditsit-3
Фото. Женщина поступила в больницу с подозрением на разрыв кисты яичника. Жалобы на сильную боль внизу живота справа. На УЗИ трансвагинальным датчиком: справа болезненная трубчатая структура с уровнем жидкости в просвете; жидкость в окружающих тканях, жировая клетчатка гиперэхогенна — воспаление; трансмуральный кровоток усилен. Дифференциальный диагноз между воспалением правого придатка и аппендицитом. Трубчатая структура слепо оканчивается и не сообщается с яичником. Диагноз: Острый аппендицит.
appenditsit-transvaginalnyiy-1 appenditsit-transvaginalnyiy-2 appenditsit-transvaginalnyiy-3
Фото. Мужчина поступил в больницу с классическими признаками острого аппендицита. На УЗИ передне-задний размер аппендикса 11 мм; местами нарушена нормальная слоистость стенки. Спустя 48 часов самочувствие хорошее, боли уменьшились. На УЗИ аппендикс нормальных размеров и строения. Вероятно, самопроизвольно разрешилась непроходимость в аппендиксе.
Фото. Острый аппендицит на УЗИ: А — В эпицентре боли визуализируется аппендикс — на поперечном срезе округлый,  несжимаемый, передне-задний размер 11-13 мм, стенка слоистая. В просвете взвесь с уровнем. Слева нормальная подвздошная кишка. Б — Через 6-12 часов воспаление охватывает окружающие ткани — жировая клетчатка становится гиперэхогенной и плотной. Брыжейка и сальник мигрируют к отростку, чтобы ограничить предстоящую перфорацию. Нерегулярный, асимметричный контур и потеря слоистой структуры стенки (стрелки) указывают на состоявшуюся или неминуемую перфорацию.
appenditsit-2 appenditsit-1
Фото. Аппендикулярный инфильтрат на УЗИ: Мужчину 10 дней беспокоят боли в животе. В правой подвздошной области пальпируется болезненное образование. На УЗИ конгломерат (30 мм) из аппендицита и гиперэхогенных брыжейки и сальника  (А). Пациента лечили консервативно, так как в таких случаях удалить аппендицит технически трудно или даже невозможно. Через 8 дней конгломерат сократился до 18 мм (Б). А еще через 6 недель жалобы у пациента отсутствуют, на УЗИ остаточные явления (В). В данном случае у пациента не было рецидивов и операция не понадобилась.
flegmona-1 flegmona-2 flegmona-3
Фото. Мальчик 4-х лет с повторными эпизодами боли в животе. На УЗИ: аппендикс (стрелки) простирается до правой почки (right kidney) и печени (liver); вокруг отростка гиперэхогенная жировая клетчатка — воспаление и отек; в пространстве Морисона у края печени небольшое количество свободной жидкости (F, free fluid). Увеличены местные лимфоузлы (LN). Диагноз: Острый аппендицит, атипичное положение.
vyisokoe-polozhenie-appenditsita-1 vyisokoe-polozhenie-appenditsita-2
vyisokoe-polozhenie-appenditsita-3 vyisokoe-polozhenie-appenditsita-4
Фото. Девочка 12-ти лет два дня жалуется на боли в животе, тошноту, рвоту. На УЗИ передне-задний размер аппендикса увеличен до 12 мм. В просвете гиперэхогенное образование с тенью позади (S) — каловый камень. Окружающая клетчатка гиперэхогенна — воспаление и отек. Диагноз: Острый аппендицит, аппендиколит.
appendikolit-2 appendikolit-1
Фото. Девочка в возрасте 16 месяцев. Последние 4 дня жалуется на боль в животе, отказывается от еды и активных игр. На УЗИ аппендикс ближе к верхушке расширяется до 11 мм; в просвете гиперэхогенное образование с тенью позади. Стенка прерывистая, скопление жидкости вокруг аппендикса и в окружающих тканях. Жировая клетчатка гиперэхогенная — воспаление и отек. Кровоток в стенке и окружающих тканях усилен. Диагноз: Острый аппендицит с перфорацией, аппендиколит, формирование аппендикулярного инфильтрата.
flegmona-u-rebenka-1 flegmona-u-rebenka-2 flegmona-u-rebenka-3
Фото. Подросток поступил в больницу с подозрением на аппендицит. А — На УЗИ в правой подвздошной области аппендикс: несжимаемый, заполнен жидким содержимым; перистальтика не определяется; передне-задний размер 24 мм; контур не четкий, утеряна слоистость стенки; в просвете гиперэхогенное образование (17 мм) с тенью позади — каловый камень;  жировая клетчатка гиперэхогенна. Б — В брюшной полости свободная жидкость с гиперэхогенными включениями. Диагноз: Аппендиколит с перфорацией.
appendikolit-s-perforatsiey appendokolit-s-perforatsiey

Важно!!! Если рядом с воспаленным аппендиксом определяется скопление жидкости, надо думать об аппендикулярном абсцессе.

Аппендикулярный абсцесс часто содержит воздух, а так же может включать каловый камень. Абсцесс окружен жировой клетчаткой брыжейки и сальника, которые ограничивают воспалительный процесс и не дают развиваться разлитому перитониту. Можно увидеть утолщенные петли соседних кишок.

Если при аппендикулярном абсцессе нет выраженного перитонита, то чрескожное дренирование является методом выбора. У стабильных пациентов без лихорадки, со слабой болью, может быть даже разумно ждать спонтанного дренирования абсцесса в соседнюю кишку.

Важно!!! Немедленная операция показана детям, пациентам с тяжелым перитонитом, когда процесс не удается ограничить, а так же пациентам со свежим небольшим аппендикулярным абсцессом, где представляется легко технически удалить аппендицит вмести с абсцессом.

Фото. Юноша 19 лет два дня жаловался на боли в животе. На УЗИ аппендицит просматривается на всем протяжении; имеется участок, где нарушена целостность стенки и скопление жидкости вне просвета — перфорация. При нажатии жидкое содержимое аппендикса выдавливается в окружающие ткани. Вокруг аппендикса гиперэхогенная жировая клетчатка — отек и воспаление. Увеличены местные лимфоузлы. Кровоток в стенке усилен. Каловых камней не видно. Диагноз: Острый аппендицит с перфорацией, формирование аппендикулярного абсцесса.
appenditsit-perforatsi-1 appenditsit-perforatsiya-2
appenditsit-perforatsiya4 appenditsit-perforatsiya-3

Иногда нормальный отросток ошибочно принимают за аппендицит

Диаметр нормального аппендикса бывает больше 7 мм у детей из-за лимфоидной гиперплазии и у взрослых с запорами. При этом аппендикс легко сжимается при надавливании, отсутствуют гиперэхогенный  жир и усиленный кровоток.

При раке слепой кишки затруднен отток из аппендикса, в просвете накапливается слизь. Часто пациенты лечатся консервативно с  ошибочным диагнозом аппендикулярный инфильтрат.

Важно!!! Сочетание большого аппендикса с легкими и атипичными симптомами должны вызвать настороженность в отношении злокачественной опухоли.

Увеличенный аппендикс можно увидеть при перфорации язвы желудка, болезни Крона и дивертикулезе сигмовидной кишки.

Как не пропустить аппендицит на УЗИ

  1. При перитоните оценить сжатие аппендикса проблематично. Кроме того, заполненные воздухом петли кишечника при адинамической непроходимости могут скрыть аппендикс из поля зрения. Важно!!! Адинамическая непроходимость указывает на перфорацию аппендицита, даже если воспаленный отросток не может быть визуализирован.
  2. Иногда воспаленный отросток имеет максимальный диаметр меньше 7 мм. Гиперэхогенная клетчатка и усиленный кровоток указывают на острое воспаление.
  3. Когда при распространенном аппендиците замечают вторично утолщенные стенки подвздошной кишки, но забывают про отросток, ошибочно диагностируют инфекционный колит или болезнь Крона.
  4. Увеличенные брыжеечные лимфоузлы у взрослых могут быть вследствие острого аппендицита.
  5. Большая киста яичника справа не обязательно является причиной жалоб у женщин. Необходимо исключать аппендицит.
  6. Если сфокусировать внимание на гиперэхогенной плотной жировой клетчатки сальника и брыжейки, но упустить из виду воспаленный аппендикс, то ошибочно диагностируют воспалительный процесс большого сальника.

Важно!!! Больным с сомнительными результатами УЗИ показано проведение КТ исследования.

Берегите себя, Ваш Диагностер!

комментарии 0
Оставить комментарий

Отправить ответ

wpDiscuz