УЗИ слюнных желез (лекция на Диагностере)

В полости рта открываются протоки трех пар больших слюнных желез: околоушной, подчелюстной и подъязычной.

Из-за поверхностного расположения слюнные железы легко доступные, УЗИ проводят линейным датчиком 7,5-18 МГц.

Щитовидная, околоушная, поднижнечелюстная, подъязычная железы имеют близкую эхогенность, но заметны отличия.

В норме железы гиперэхогенные по сравнению с соседними мышцами; эхогенность симметричных желез одинаковая.

Оценивая размер, следует помнить большой разброс нормальных значений; разница симметричных желез не более 12%.

Средние размеры околоушной железы 46 мм по вертикали и 37 мм по горизонтали, а подчелюстная железа 33х35х14 мм.

Околоушная слюнная железа на УЗИ

Околоушная слюнная железа (glandula parotis) самая крупная, серозного типа, по строению сложная альвеолярная разветвленная.

Поверхностная часть заполняет занижнечелюстную ямку, а кпереди достигает середины жевательной мышцы (m. masseter).

Глубокая часть из занижнечелюстной ямки уходит в окологлоточное пространство, поэтому называется глоточным отростком.

В глубоких отделах околоушной железы проходит наружная сонная артерия, отдающая в пределах паренхимы пять ветвей:

• задняя ушная артерия,
• верхнечелюстная артерия,
• поверхностная височная артерия,
• поперечная артерия лица,
• иногда затылочная артерия.

В околоушной железе сливаются поверхностная височная и верхнечелюстная вены, образуя занижнечелюстную вену.

Через железу проходит поперечная вена лица, а так же анастомоз между занижнечелюстной и наружной яремной веной.

Чуть ниже наружного слухового прохода из височной кости в глубокую часть околоушной железы входит лицевой нерв.

Вблизи занижнечелюстной вены нерв делится на пять ветвей «гусиной лапки», которые ложатся кпереди параллельно коже.

Анатомическая граница между поверхностным и глубоким отделом железы проходит в плоскости ветвей лицевого нерва.

Поскольку лицевой нерв на УЗИ не видно, то линию разграничения принято определять по занижнечелюстной вене.

Выводной проток околоушной железы начинается на уровне мочки уха и проходит через паренхиму, собирая секрет.

От переднего края железы проток идет по m. masseter, огибает ее передний край, прободает жировое тело щеки и m. buccinator.

В полости рта проходит под слизистой оболочкой, открывается в предверие рта против верхнего второго большого коренного зуба.

Ход протока бывает прямым, дугообразным, S-образным, нисходящим, раздвоенным; если нет блока, на УЗИ не визуализируется.

Важно!!! Добавочные железистые дольки встречаются по ходу околоушного протока, так же описаны варианты в окологлоточном пространстве. Нужно помнить, что опухоли слюнных желез могут исходить из добавочных долек.

Fascia parotidea замыкает околоушную железу в капсулу, от которой отходят перегородки, разделяя железу на дольки.

При хроническом воспалении контур железы становится волнистым, проявляются линейные гиперэхогенные перегородки.

Рис. Соседи околоушной железы: снаружи — кожа и подкожная клетчатка; изнутри в передних отделах — жевательная мышца и задний край ветви нижней челюсти, а в окологлоточном пространстве — внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена, а также «анатомический букет» — шиловидный отросток с окружающими его мышцами (шилоподъязычной, шилоглоточной); сзади — грудино-ключично-сосцевидная мышца и более глубоко расположенное заднее брюшко двубрюшной мышцы; нижний полюс околоушной железы граничит с поднижнечелюстной железой, между железами находится лимфатический узел.

Рис. А — Сосуды вблизи околоушной железы: занижнечелюстная вена (1), наружная сонная артерия (2), лицевая артерия и вена (3), язычная артерия и вена (4), верхняя щитовидная артерия отходит от наружной сонной артерии (5), внутренняя яремная вена (6), наружная яремная вена (7). Б — «Гусиная лапка» лицевого нерва.

При УЗИ положение пациента на спине, голова повернута в противную сторону и запрокинута;  метка датчика вверх и вперед.

Для продольных срезов датчик распределяют между поверхностной частью спереди козелка и глоточным отростком ниже мочки уха.

Для поперечных срезов передний край датчика устанавливают над m. masseter, а задний — в занижнечелюстной ямке.

Исследовать глубокую долю можно располагая один конец датчика на сосцевидный отросток, а другой на угол нижней челюсти.

Рис. Положение датчика для продольных срезов околоушной железы спереди и чуть ниже ушной раковины: * — поверхностная доля железы, а белая стрелка — нормальный лимфатический узел с гипоэхогенной стромой и гиперэхогенным рубчиком.

Рис. Для исследования глубокой доли устанавливают один конец датчика на сосцевидный отросток, а другой на угол нижней челюсти: mastoid — сосцевидный отросток, угол нижней челюсти — аngulus, ** — глубокая доля железы.

Фото. А — Поперечный срез околоушной железы (GP): передний отдел железы возлежит на жевательной мышце (МАSS); выводной проток огибает передний край m. masseter, пройдя сквозь жировое тело щеки (BF) и m. buccinator, попадает в ротовую полость (СО); в ретромандибулярной ямке глубокую часть железы спереди ограничивает восходящая ветвь нижней челюсти (UK), а сзади грудинно-ключично-сосцевидная мышца (MSCM) и m. digastricus (МD); занижнечелюстная вена (VRM) расположена глубоко в паренхиме железы; МАSТ — сосцевидный отроток, SP — шиловидный отросток. Б — Продольный срез околоушной железы (GP): поверхностная часть железы возлежит на жевательной мышце (MASS), глубокая часть железы располагается позади восходящей ветви нижней челюсти (UK); скуловая дуга (AZ) образует верхнюю границу; грудино-ключично-сосцевидная мышца (MSCM) ограничивает нижний боковой полюс железы.

Важно!!! Гиперэхогенный шиловидный отросток можно ошибочно принять за камень протока околоушной железы.

Занижнечелюстная вена определяется почти всегда, однако нормальный главный и побочные слюнные протоки чаще не видно.

В передней области щеки по ходу главного протока можно встретить дополнительные дольки околоушной слюнной железы.

В нормальной паренхиме околоушной железы располагаются лимфатические узлы, особенно хорошо визуализируются у детей.

Глубокую окологлоточную часть железы, внутреннюю сонную артерию, внутреннюю яремную вену редко видно в хорошем качестве.

Подчелюстная железа на УЗИ

Подчелюстная железа (glandula submandibularis) вторая по величине, смешанного характера, по строению альвеолярно-трубчатая.

Расположена в задней части поднижнечелюстного треугольника, ограниченного телом нижней челюсти, передним и задним брюшком m. digastricus.

Прилегает к m. mylohyoideus (челюстно-подъязычная мышца) снизу, задний отросток заворачивается наверх и прилегает к корню языка.

Подчелюстная железа часто бывает связанная с околоушной или подъязычной железой с помощью железистых отростков.

Подчелюстную железу пересекает лицевая артерия; лицевая и занижнечелюстная вены сливаются у заднего полюса железы.

Выводной проток железы перегибается через задний край m. mylohyoideus, в этом изгибе наиболее часто задерживаются камни.

Далее проток проникает в щель между m. mylohyoideus и m. hyoglossus, кпереди принимает протоки подъязычной железы.

Общий подъязычный проток заканчивается устьем на вершине подъязычного сосочка близко к основанию уздечки языка.

Поднижнечелюстной проток на УЗИ видно фрагментарно как тонкую (менее 1 мм) анэхогенную полосу с четкими стенками.

Датчик устанавливают чуть ниже подбородка, фиксируют m. digastricus и m. mylohyoideus, перемещаются по ходу m. mylohyoideus.

Для продольного сканирования датчик располагается вдоль основания нижней челюсти, для поперечного — перпендикулярно.

Важно!!! Гиперэхогенная структура с акустической тенью в области подчелюстной железы может быть частью подъязычной кости или камнем протока. Подъязычная кость двигается при глотании, что помогает в диагностике.

Фото. А — Поднижнечелюстной треугольник образован снаружи основанием тела нижней челюсти, изнутри — передним брюшком двубрюшной мышцы (m. digastricus), а сзади — условной линией, соединяющей угол нижней челюсти и подъязычную кость. Поднижнечелюстной треугольник и дно полости рта разделяет челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus). Б — Поднижнечелюстная железа (4) граничит сзади и медиально с задним брюшком двубрюшной мышцы (5) и шило-язычной мышцей (m. stylohyoideus), латерально — с внутренней поверхностью тела нижней челюсти, сзади — с нижним полюсом околоушной железы (2), а в области дна полости рта — с задней частью подъязычной железы. На нижней поверхности железы лежит лицевая вена (6), а внутри проходит лицевая артерия (11).

Рис. При УЗИ подчелюстной железы для визуализации продольного среза датчик устанавливают чуть ниже подбородка: анатомические ориентиры двубрюшковые мышцы (прозрачные стрелки) и подъязычная мышца ( белые наконечники). Затем датчик перемещают вбок, следуя за подязычной мышцей (белая стрелка).

Рис. Положение датчика над подчелюстной железой: подъязычная мышца ( белые наконечники), поверхностная доля (*) и глубокая доля (***).

Фото. А — Продольный срез подчелюстной железы (GSM): челюстно-подъязычная мышца (MM) разрезает тело железы; поперечный срез лицевой артерии (AF) в задней части железы; заднее брюшко m. digastricus (MD) ограничивает с железу сзади и медиально; язык (ZU) в задних отделах прилегает к миндалинам.  Б — Поперечный срез подчелюстной железы (GSM): поверхностно расположенная подкожная мышца шеи (platysma) ограничивает подчелюстную железу снаружи; заднее брюшко m. digastricus (МD) и подчелюстно-подъязычная мышца (MM) — изнутри и медиально; акустическое затенение нижней челюсти (UK) — латерально; лицевая артерия (AF) огибает край нижней челюсти; позади подчелюстно-подъязычной мышцы определяется язык (ZU) и миндалины.

Фото. На УЗИ поперечный срез подчелюстной железы: между подчелюстно-подъязычной мышцей (ММ) и языком (ZG) определяется анэхогенная линейная структура, предположительно, расширенный проток (звездочки) подчелюстной железы  (GSM). Однако ЦДК указывает на сосуд.

Подъязычная железа на УЗИ

Подъязычная железа (glandula sublingualis) самая маленькая, слизистого типа, по строению сложная альвеолярно-трубчатая.

Расположена на дне полости рта поверх m. mylohyoideus, снаружи от m. genioglossus, m. geniohyoideus и m. hyoglossus.

Железа покрыта только слизистой оболочкой и образует складку между языком и внутренней поверхностью нижней челюсти.

Передняя часть железы прилегает снаружи к дистальному отделу поднижнечелюстного протока (или циркулярно охватывает его), распространяется кпереди и в медиальном направлении почти до уздечки языка.

Сзади подъязычная железа достигает поднижнечелюстной железы, располагаясь чуть выше нее.

Подъязычная железа открывается в полость рта множеством (от 8 до 12) малых подъязычных протоков по ходу челюстно-язычного желобка.

Некоторые из малых подъязычных протоков открываются в поднижнечелюстной проток, который после этого участка называется большим подъязычным протоком.

Большой подъязычный проток на УЗИ обычно не определяется.

Чтобы получить срез обоих подъязычных желез во фронтальной плоскости, из подбородочного доступа датчик перемещают спереди назад — от подбородка к подъязычной кости.

На поперечных срезах форма подъязычной железы близка к овальной.

При сканировании в сагиттальной плоскости из поднижнечелюстного треугольника получают продольный срез подъязычной железы.

На участках, параллельных телу нижней челюсти, форма продольная и лентовидная.

По его средней части проходит выводной канал подчелюстной железы.

Фото. Подъязычная и подчелюстная железы.

Фото. А — Поперечный срез полости рта: парные подъязычные железы (GLS) лежат медиально на внутренней стороне нижней челюсти (UK); MD — переднее брюшко m. digastricus; ММ — челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus);  MGH — подбородочно-подъязычные мышцы (m. geniohyoideus); MGG —  подбородочно-язычные мышцы (m. genioglossus); ZU — язык. Б — На УЗИ поперечный срез подъязычная железа (GSL) справа: через дефект в дне полости рта (m. mylohyoideus) часть подъязычной железы вывихивается наружу. Заключение: Эхо-признаки мышечной расщелины подчелюстно-подъязычной мышцы справа.

Рис. Положение датчика для визуализации слезных желез: слезная железа (*) заложена между орбитой и склерой.

Берегите себя, Ваш Диагностер!