Непроходимость тонкой кишки на УЗИ (лекция на Диагностере)

Статья в разработке.

Термин «кишечная непроходимость» относится к частичной или полной блокаде продвижения твердого, жидкого и газообразного материала в просвете кишечника.

В зависимости от уровня непроходимости выделяют непроходимость тонкой или толстой кишки.

SBO обычно вызывается доброкачественными поражениями, тогда как LBO часто вызывается раком.

Кроме того, SBO может быть проксимальным (высокий SBO) или дистальным (низкий SBO).

Непроходимость кишечника может быть паралитической/адинамической или механической.

При паралитической кишечной непроходимости нет физической причины обструкции кишечного транзита.

При механической непроходимости кишечника потеря проходимости просвета, полная или неполная.

Причина механической непроходимости может быть:

• внутрипросветной (камни в желчном пузыре, вегетативные опухоли или инородные тела),
• интрамуральной (стеноз, вызванный пристеночной инфильтрацией опухолевого процесса или воспалительной реакцией, например, болезнь Крона),
• внекишечной (связки, спайки, канцероз), ретро/внутрибрюшинная масса).

Самая частая причина окклюзии тонкой кишки — спайки, за которыми следуют грыжи и новообразования.

Признаки кишечной непроходимости включают колики в животе, тошноту, рвоту, вздутие живота и прекращение отхождения газов и дефекации.

Простая механическая кишечная непроходимость представляет собой первую стадию окклюзии и характеризуется наличием расширенного кишечника перед обструктивной точкой опоры с газообразным или, чаще, жидким/газообразным застоем; в этой фазе восходящая петля демонстрирует гиперкинез и гиперпредставительство клапанов conniventes.

Этот вид отражает двигательную попытку кишечника преодолеть препятствие; нисходящие петли вместо этого имеют нормальный или уменьшенный калибр.

Поскольку на ранних/простых стадиях нет изменений в сосудистом кровообращении, пациенту проводится консервативная терапия и наблюдение, направленное на определение степени растяжения петли с последующим уменьшением, во-первых, внутрипросветного застоя, а во-вторых, по калибру с возможным полным разрешением.

Попытки разрешения простой кишечной непроходимости у стабильных пациентов предпринимаются с помощью неоперативного лечения от 48 до 72 часов с гидроэлектролитической поддержкой; пероральный прием ограничен, и у большинства пациентов для декомпрессии обычно проводят назогастральную интубацию.

При неэффективности консервативной терапии или появлении гидроэлектролитных изменений проводится хирургическое лечение.

При сохранении обструкции верхняя петля обструктивной опоры истощается и теряет способность резорбировать кишечную жидкость с последующим изменением париетальной микроциркуляции и просачиванием жидкости сначала в углублениях между петлями, а затем в мезентериальном жире.

При декомпенсированной кишечной непроходимости свободная жидкость между петлями кишечника представляет собой первый признак декомпенсации петли.

Стенки кишечника кажутся тонкими, а кинезис снижен или неэффективен, характеризуется возвратно-поступательными движениями.

Осложненная кишечная непроходимость представляет собой неотложное хирургическое вмешательство.

Ультразвуковое исследование проводится в положении пациента на спине и самостоятельного дыхания с помощью конвексного зонда (2–6 МГц).

Высокочастотный линейный датчик (7–12 МГц) используется для лучшей характеристики состояния петли и определения уровня препятствия.

В случае окклюзии не следует недооценивать, что петли кишечника могут быть смещены и не сгруппированы физиологически в мезогастрии.

После того, как группа расширенных петель кишечника идентифицирована, оцениваются диаметр, кинезис, а также толщина стенки и складок.

Следует оценить наличие или отсутствие свободной жидкости между петлями.

Вспомогательные признаки, такие как наличие групп петель кишечника с серьезными различиями в диаметре или кинезе, называемые кишечными прыжками.

Как только опорная точка обструкции была идентифицирована, рекомендуется попытаться найти причину непроходимости, проще в случае грыжи или внепросветного образования, но более сложно и не всегда возможно с помощью ультразвука в случае спаек.

Желудок идентифицируется по его локализации и теменным аспектам, которые характеризуются более выраженным мышечным слоем, особенно в антральном отделе; кроме того, в условиях вздутия жидкости отчетливо видны слизистые складки.

Тонкая кишка характеризуется своим диаметром (намного меньше диаметра толстой кишки) и наличием клапанов conniventes, которые постепенно уменьшаются в количестве и высоте от проксимального отдела тощей кишки до дистального отдела подвздошной кишки и более отчетливо видны, когда петли раздвигаются из жидкости (знак на клавиатуре).

Для изучения толстой кишки используются два ориентира: первая — слепая кишка, а вторая — сигма.

Как только одна из двух точек будет идентифицирована, можно будет проследить толстую кишку в обоих направлениях.

Ультразвуковая визуализация толстой кишки более ограничена по сравнению с ультразвуковой визуализацией тонкой кишки; на левой ободочной кишке хаустра не всегда четко видна, тогда как в правой ободочной кишке часто распознается только передняя стенка, так как задняя стенка маскируется газом.

Ультразвуковое распознавание слепой кишки очень важно при оценке механической кишечной непроходимости, чтобы определить степень растяжения, вовлечение последней петли и удержание подвздошно-слепой кишки.

Ultrasound signs of SBO.

Диагностические критерии

Расширение тонкой кишки определяется как диаметр кишечника ≥2,5 см, измеренный от наружной стенки до наружной стенки.

На ранней стадии диаметр петли кишки может быть в пределах нормы, но петли кишечника заполнены жидкостью и гиперкинетичны, с гиперпредставлением plicar.

Нарушение перистальтики является основным критерием диагностики механической кишечной непроходимости.

Кинезис может быть уменьшен; неэффективные, с возвратно-поступательным движением; или полностью отсутствует.

Следует выделить два важных замечания, касающихся оценки перистальтики: первое, уже упомянутое выше, касается подвздошной кишки на ранней стадии, при которой восходящая петля кишечника может выглядеть гиперкинетической.

Еще одно важное замечание, касающееся оценки кинезиса кишечника, — это возможная ошибка в интерпретации ложных движений из-за передачи экскурсии диафрагмального дыхания.

Таким образом, кинез кишечника может быть увеличен, когда SBO находится в начальной фазе, но снижен, неэффективен или отсутствует при декомпенсированной и осложненной кишечной непроходимости.

В случае отсутствия перистальтики петля кишечника определяется как акинетическая.

При ультразвуковой оценке наличие групп петель кишечника с разным кинезисом и диаметром (петли проксимальнее обструкции или ниже по течению) повышает диагностическую достоверность (кинезис кишечного прыжка).

Сохранение непроходимости вызывает повышение внутрипросветного давления, и жидкое содержимое, обычно присутствующее в просвете кишечника, не может реабсорбироваться.

Слои кишечника действуют как губка, определяя прохождение жидкости в брюшной полости.

На начальном этапе жидкость располагается между углублениями стенки, вызывая характерный «признак ремешка».

При сохранении непроходимости количество свободной жидкости увеличивается, и ее можно обнаружить в брюшной полости.

Наличие свободной жидкости напрямую связано с изменениями париетальных сосудов кишечника.

Париетальные изменения характеризуются наличием или отсутствием утолщения париетальных и вальвул conniventes и расслоения стенки.

Оценка париетальных изменений проводится в соответствии с дихотомическим диагностическим процессом, основанным на референтных значениях (нормальная толщина 1-3 мм, утолщение стенки> 3 мм, истончение стенки <1 мм).

Хотя ультразвуковое исследование позволяет идентифицировать пять концентрических слоев петель кишечника, эта оценка не применяется при диагностике SBO. На практике оценка ограничивается наличием или отсутствием пристеночной стратификации (двухслойный знак двойного ореола или трехуровневый целевой знак).

Valvulae conniventes (клапаны Керкринга, круговые складки) — это постоянные складки, состоящие из слизистой и подслизистой оболочки, которые выступают в просвет кишечника и четко видны в случае растяжения жидкости (знак на клавиатуре).

На ранней стадии SBO нередко можно увидеть, как клапаны в восходящей петле становятся более многочисленными и ближе друг к другу.

По мере продолжения окклюзионного состояния петля перед обструктивной опорой ослабевает, стенки кишечника кажутся тонкими, а складки сглаживаются.

Петли, расположенные выше по течению, более удаленные от опорной точки обструкции, могут все еще иметь перистальтику, хотя и уменьшенную и неэффективную.

При осложненной кишечной непроходимости с началом повреждения сосудистой петли стенки и клапаны становятся толще и слабее из-за париетального отека и венозного застоя с возможным драматическим париетальным некрозом и последующей перфорацией.

«Скачку петли кишечника» — визуализации двух групп петель с четкой разницей в размере («скачок калибра») или перистальтике («скачок кинезиса»). В обоих случаях следует сравнивать петлю до и после препятствия.