Радиационное поражение (лекция на Диагностере)

Статья в разработке.

Ионизирующее излучение (неточное имя радиация) способно выбивать из атомов электроны.

Частицы ионизируют Н2О в клетке, активные свободные радикалы вредят ДНК, РНК и белки.

ИИ родится от рентгеновских или гамма лучей, альфа или бета частиц, нейтрона или протона.

Проникающее ИИ — рентгеновское, гамма и нейтронное, непроникающее ИИ — альфа и бета.

Рисунок. Разные источники ИИ и глубина проникновения

Виды радиационных выбросов

  • Устройство рассеивающее излучение;
  • Авария промышленная/медицинская;
  • Авария на мирном ядерном реакторе;
  • Детонация военного ядерного оружия.

Типы радиационного воздействия: облучение, наружная и внутренняя контаминация осадкам

Биопоражение зависит от дозы и мощности дозы, энергии (степень проникновения) и защиты.

Внешнее равномерное гамма-облучение в дозе 0,5-1,0 Гр может вызывать «лучевые реакции».

Острую лучевую болезнь порождают:

  • внешнее кратковременное равномерное гамма-нейтрон-облучение в высокой дозе;
  • внешнее длинное (3-10 суток) равномерное гамма-бета-облучение в дозе более 1 Гр;
  • неравномерное облучение с экранированием отдельных частей тела в высокой дозе;
  • прием внутрь адекватной поглощенной дозы инкорпорированных радионуклидов;
  • при локальном действии любой радиации бывают местные радиационные реакции.

Хроническая лучевая болезнь от долгого неполного облучения в суммарной дозе выше 1,5-2,0 Гр.

Острая лучевая болезнь

ОЛБ — клеточнотканная травма, в основе которой лежит прямое воздействие ИИ на биосубстрат.

Чем выше суммарная доза облучения, тем тяжелее болезнь; чувствительность органов высокая:

  • среди тканей состоящих из активно пролиферирующих клеток;
  • в стволовых клетках от большого потенциала будущих делений;
  • при низкой ступени морфофункциональной дифференцировки.

Прежде других страдают активно делящиеся ткани — кровяные клетки, эпителий ЖКТ и кожа.

ОЛБ — это главная причина смерти в первые 60 дней после события; составлена субсиндромами.

Субсиндромы: костномозговой, гастроинтестинальный, кардиоваскулярный, неврологический.

На коже в первые дни транзиторная эритема; дальше вторичная эритема с волдырями и язвами.

В костном мозге и лимфатических органах бывает гибель любых стволовых клеток всех ростков.

Панцитопения, следующие кровотечение и сепсис часто причиняют смерть в раннее время ОЛБ.

Угнетение иммунной реактивности преследует инфекционные осложнения спустя 2-3 недели.

В ЖКТ мишенью являются стволовые клетки слизистого слоя и лимфоциты пейеровых бляшек.

Нарушение ЖКТ — лучевой стоматит и энтерит, диарея, водно-электролитные нарушения и пр.

У больного ОЛБ наступает сильное обезвоживание организма, тошнота, рвота, боль в кишечнике.

Без лечения чаще всего пациент умирает от генерализованной инфекции в течение двух недель.

Злокачественные признаки: пульмонит, нарушения функции ССС, отек мозга и энцефаломиелоз.

Острый лучевой пульмонит с летальным исходом от гипоксической комы в течение 2-4 недели.

Кардиоваскулярные и неврологические симптомы проявляются при крайней степени облучения.

Скоро видны ожог кожи, лихорадка, атаксия, спутанное сознание, гипотония, повышенное ВЧД.

На вскрытие мозговые очаги кровоизлияния и некроза, отек белого вещества и демиелинизация.

Три стадии ОЛБ:

  1. период формирования:
  • первичная реакция — рвота, астения, головная боль, нарушение работы сердца и ЦНС;
  • скрытая фаза — тошнота, астения, раны плохо затягиваются, высокий риск инфекции;
  • разгар явления болезни — прогрессируют субсиндромы, требуется наблюдение и уход;
  • раннее восстановление — эпителий ЖКТ и составные части крови приходят в норму.
  1. период восстановления – полное восстановление может затянуться на годы;
  2. период исходов и последствий – определяется дозой лучевого поражения.

В ранние часы степень радиационного действия узнают по желудочно-кишечным признакам.

Важно документировать первые симптомы — чем больше доза, тем раньше первичная реакция.

Таблица. Тяжесть проявления первичной реакции

Рвота

 

Косвенные признаки
Слабость Головная боль Сознание Температура Гиперемия кожи
Легкая Однажды, спустя 3 ч Легкая Краткая Ясное N Легкая
Средняя >2 раз, спустя 1-3 ч Умеренная Умеренная Ясное Субфебрильная Умеренная
Тяжелая >2 раз, спустя ½-1 ч Сильная Сильная Ясное Субфебрильная Сильная
Крайняя Непрерывно, спустя <½ ч Резкая Упорная Спутанное 38-39°С Резкая

Таблица. Стандартная сортировка при лучевой травме

Радиационное поражение маловероятно отсутствуют тошнота, рвота, диарея
Радиационное поражение вероятно имеется первичная реакция
Тяжелая лучевая травма гипертермия, гипотензия, быстрая эритема, дисфункции ЦНС

Таблица. Чернобыльская сортировка при лучевой травме

I степень II степень III степень IV степень
Первичная реакция спустя >3 часов 1-3 часа ½-1 часа <½ часа
Лимфоциты на 3-6 день, (x1000/мл) 600-1000 300-500 100-200 <100
Ожог кожи незначительный незначительный тяжелый 40-90%
Энтерит есть на 7-9 день
Суммарная доза, Гр 1-2 2-4 4,2-6,3 >6-12
Выживание вероятно возможно при лечении невероятно

Таблица. Суммарная доза облучения от симптомов ОЛБ

Симптомы ОЛБ Доза, Гр
нет 0,05-0,25
нет или небольшое снижение лейкоцитов и тромбоцитов 0,50-0,75
До 20% имеют тошноту, рвоту; легкая депрессия лейкоцитов и тромбоцитов 0,75-1,25
Первичная реакция средняя; лимфоциты падают на 50% за 48 часов 1,25-2,0
Первичная реакция тяжелая; лимфоциты падают на 75% за 48 часов; 50% летальность 2,5-3,5
Ведущий гастроинтестинальный синдром; большинство умирает в течение 2-х недель 5+
Гастроинтестинальные, дыхательные и другие синдромы; смерть в течение 24-72 часов 50+

Таблица. Степень тяжести ОЛБ в диапазоне доз от 1 до 10 Гр

Тяжесть острой лучевой болезни Доза, Гр
I (легкой) степени 1-2
II (средней) степени 2-4
III (тяжелой) степени 4-6
IV (крайне тяжелой) степени 6+

Таблица. Исходы и последствия ОЛБ разной степени тяжести

I (легкой) степени II (средней) степени III (тяжелой) степени IV (крайней) степени
Смертность нет нечастая 40-50%, 90-100%
Восстановление полное неполное

с функциональными дефектами

неполное

с органическими   дефектами

Срок спустя 2-3 месяца спустя 3-4 месяца спустя 1-3 года

Таблица. Форма ОЛБ определяется ведущим синдромом

Форма ОЛБ Ведущий синдром Доза, Гр
Костномозговая (гематологическая) поражение кроветворения от 1,0 до 10
Кишечная поражение желудочно-кишечного тракта от 10 до 20
Токсемическая (сосудистая) тяжелые гемодинамические нарушения от 20 до 80
Церебральная поражение центральной нервной системы от 50 до 80

Таблица. Лимфоциты через 24-48 часов после облучения

Абсолютное количество лимфоцитов, (x1000/мл) Доза, Гр
3.0 <0.25
1.2-2.0 1-2
0.4-1. 2 2.0-3.5
0.1-0.4 3.5-5.5
<0.1 >5.5

Таблица. Органные поражения зависят от дозы облучения

Клинический синдром Доза, Гр
Первичные признаки цитопении 0,5-1
Агранулоцитоз 2+
Астенические явления 1-2
Инфекционные осложнения, кровоточивость 2-6
Общая интоксикация, лихорадка, гипотония 6+
Эпиляция:
начальная 2,5-3
постоянная 7+
Язвы и некрозы слизистых оболочек 5+
Кишечный энтерит 8-10
Поражение кожи:
эритема (начальная и поздняя) 8-10
сухой радиоэпидермит от 10 до 16
эксудативный радиоэпидермит от 16 до 25
язвенно-некротический дермит 25+

При наступившей панэпидемии короновирусной COVID-19 пневмонии запрос на статью вырос.

Неравномерное облучение — если перепад доз для различных участков тела 2,5-3 раза.

Виды неравномерного облучения:

Общее неравномерное облучение: из-за ослабления проникающего излучения по глубине.

Местное облучение: из-за защиты остальных частей или при прицельном радиационном воздействие.

«Критический орган» — ткань или система, ответственные за исход при лучевом поражении.

При больших дозах (>10 Гр) критическими могут оказаться разные органы и системы организма.

Критический орган от слабо проникающих излучений (бета-частицы, рентген малых энергий) – кожа.

Площадь и степень ожогового поражения кожи определяют исход радиационного поражения.

Хроническая лучевая болезнь

Хроническая лучевая болезнь развивается при длительном облучении организма в малых дозах.

ХЛБ приходит при интенсивности излучения 0,001-0,005 Гр/сут после суммарной дозы 1,5 Гр и выше.

ХЛБ представляет собой заболевание всего организма с поражением различных систем и органов.

Фазы течения ХЛБ:

Период формирования – накопление основной пороговой дозы; формируются клинические признаки;

Период восстановления — при прекращении облучения; преобладают репаративные процессы.

Период последствий — длится долго; проявляться в виде неопухолевых или опухолевых эффектов.

Стадии хронической лучевой болезни

1 стадия функциональных изменений — легкие симптомы проходят без следов, от прекращения ИИ.

2 стадия переход в органические нарушения — усугубление ВСД, угнетением гемопоэза, геморрагии.

3 стадия необратимых процессов – потеря способности регенерации, дистрофия систем органов.

Местные лучевые реакции кожи

Возникают в результате многократного воздействия ионизирующих излучений на кожные покровы.

Клиническое течение лучевых реакций в отличие от лучевых ожогов носит преходящий характер.

В отдаленное время нарушена трофика облученных тканей, степень зависит от поглощенной дозы.

Три степени реакций кожи на облучение

При наступившей панэпидемии короновирусной COVID-19 пневмонии запрос на статью вырос.

I степень – стойкая эритема – суммарных доза рентген 7-8 Гр или гамма-облучения 12-15.

Однократное ИИ создающее в ростковом слое кожи поглощенную дозу 8 Гр вызывает лучевые ожоги.

II степень – сухой эпидермит – суммарной доза рентген до 25 Гр или гамма-облучения до 45 Гр

Указанные дозы являются предельно допустимыми дозами на кожу.

III степень – влажный эпидермит – суммарная доза ИИ превышает предельно допустимые.

Воздействие ИИ на легкие

При воздействии ИИ вовлекаются легкие, повреждение пропорционально мощности дозы и времени.

Половина больных раком легких получат лучевую терапию отдельно и в сочетании с химиотерапией.

Радиационно-индуцированная болезнь легких (RILD) часто встречается от лечебного облучения.

Клинические проявления могут не возникнуть, если ущерб невелик или проявляются спустя время.

Бывают бессимптомными или иметь одышку, а в тяжелых случаях до хронического легочного сердца.

Выделяют раннюю и позднюю фазу RILD:

При наступившей панэпидемии короновирусной COVID-19 пневмонии запрос на статью вырос.

Ранняя фаза РИБЛ – от дозы ИИ более 40 Гр через 4-12 недель после лечения и длится до 6 месяцев.

Развивается лучевой пневмонит (воспаленние) — повышенная проницаемость капилляров, отек альвеолярно-капиллярного пространство, экссудация белкового материала в альвеолы, инфильтрация воспалительных клеток и десквамация эпителиальных клеток.

На КТ определяются очаги по типу «матового стекла» и воздушное пространство укрепление.

Дополнительные изменения

  • по типу «булыжной мостовой» — на фоне «матового стекла» тонкие нити непрозрачности;
  • обратный знак гало — центральный очаг «матового стекла» окружен более консолидированной тканью;
  • ипсилатеральный плевральный выпот и ателектаз.

Поздняя фаза — легочный фиброз, развивается через 6-12 месяцев после РТ, стабилизируется в течение 2 лет.

Пролиферация фибробластов, утолщение альвеолярных перегородок и сосудистый склероз.

КТ: зоны склероза с воздушными-бронхограммами, тракционный бронхоэктаз, архитектурные искажения, линейное рубцевание и потеря объема.

Плевральные выпоты часто видели на КТ примерно через 6 месяцев после терапии.

В нормально аэрированном легком воздух вызывающие полное отражение ультразвукового луча.

Единственной обнаруживаемой структурой является плевра — гиперэхогенной горизонтальной линии.

Под линией плевры — равномерный фон, с горизонтальными А-линиями (зеркальный артефакт).

Интерстициальные заболевания (то есть отек, фиброз) характеризуются утолщением субплеврального
межлопаточные перегородки и альвеолы ​​все еще заполнены воздухом, что вызывает артефакты реверберации названные B-линии.

Если содержание воздуха уменьшается и плотность легких увеличивается (из-за наличия экссудата,
транссудат, коллаген, кровь и т. д.) акустическое несоответствие между легким и окружающие ткани опускаются, и ультразвуковой луч может частично отражаться при более глубоком зоны.

B+-линия считаются УЗ-признаком легочного интерстициального синдрома, и их количество увеличивается вместе с уменьшением содержания воздуха.

Расстояние между каждой из двух соседних B-линий коррелирует с серьезностью болезни.

Консолидация (пневмония, инфаркты, ушибы, ателектаз) — снижение содержания воздуха из-за увеличения жидкости и клеточности, определяет уменьшение акустического импеданса между паренхимой легкого и мягкими тканями грудной клетки стены.

Задача. Линия плевры утолщена, B+-линии не сливаются. Интерстициальный синдром средней степени.

Задача. (1 месяц) Слияния B-линий, признаки интерстициального повреждения, в то время как на правой стороне присутствуют нормальные области легких с регулярными A-линиями

Задача. (2 месяца) Прогрессирование интерстициального повреждения с диффузными линиями В всех областей легких, подверженных воздействию RT.

Задача. (3 месяца) Появление плеврального выпота и широкой консолидации в н/3 заднего отдела правого легкого.

комментарии 0
Оставить комментарий

Отправить ответ

wpDiscuz