Прободная язва на УЗИ (лекция на Диагностере)

Анатомия желудка и двенадцатиперстной кишки

Фото. Органы верхнего этажа брюшной полости: Желудок — stomach, селезенка — spleen, поджелудочная железа — pancreas, проток поджелудочной железы — pancreatic duct, печень — liver, желчный пузырь — gall bladder, пузырный проток — cystic duct, общий желчный проток — bile duct, большой сосочек — major duodenal papilla, двенадцатиперстная кишка — duodenum, тощая кишка — jejunum.
kompleks-zheludok-pechen-1 kompleks-zheludok-pechen
Фото. Желудок состоит из нескольких частей. Кардиа начинается отверстием, через ко­торое желудок сообщается с пищево­дом. Слева располагается выпуклое кверху дно желудка. Тело желудка постепенно су­жаясь, переходит в пилорическую часть, которая через привратник (мышечный жом) сообщается с просветом двенадцатиперстной кишки. В пилорической части выделяют пещеру (antrum) и канал привратника. Двенадцитеперстную кишку делят на части:  луковица — 1, нисходящая  — 2, горизонтальная — 3, восходящая — 4.
zheludok parts-of-duodenum

Признаки прободной язвы

Прободная язва насквозь пронизывает стенку кишки или желудка. Чаще всего прободная язва располагается не дальше 2 см по обе стороны от привратника. Именно эти отделы в большей степени подвергаются действию пепсина и соляной кислоты желудочного сока.

При прободении пронзает внезапная сильная боль вокруг пупка и в правом подреберье. Затем боль растекается вправо, а через некоторое время охватывает весь живот. Больной не даёт притронуться к напряженному животу.

Важно!!! При ожирении, у пожилых и ослабленных больных, а так же при алкогольном опьянении может не быть напряженного живота.

Через 6 часов после катастрофы состояние больного может улучшится — живот принимает участие в дыхание, напряжение мышц и боль ослабевают. Если перфорацию прикрыл сальник, то заболевание будит протекать стерто.

Обратите внимание! Температура, частый пульс и низкое давление указывают на нарастание общей интоксикации. Отсутствие перистальтики указывает на токсический парез кишечника. Если заболевание  прогрессирует, то появляется неукротимая рвота, которая приводит к обезвоживанию. Давление падает. Выделение мочи почками снижается вплоть до полного её отсутствия. Больной становится вялым, безучастным… Мы его теряем!!!

Атипичное положение язвы

В 5% случаев прободение возникает в кардиальном отделе желудка и в задней стенке 12-перстной кишки. В этих случаях, воздух и жидкое содержимое проникает в забрюшинную клетчатку.

Первый признак попадания воздуха в забрюшинное пространство — это вздутие подкожной клетчатки. При ощупывании кожи под пальцами ощущение «хруста снега в сильный мороз».

При перфорации язвы в кардиальном отделе желудка скопление воздуха прощупывается в левой боковой поверхности грудной клетки и надключичной области. При прободении задней стенки 12-перстной кишки — в области пупка и правой боковой поверхности живота, с распространением на поясницу.

Прободная язва на УЗИ

Для исследования используют конвексные датчики 2,5-5,0 МГц и 6-12 МГц, линейный датчик по мере необходимости.

Признаки прободной язвы на УЗИ

  1. При прободной язве вокруг печени, двенадцатиперстной кишки и желудка накапливается свободный газ — яркие гиперэхогенные очаги, часто с «хвостом кометы».
  2. В месте перфорации, вокруг печени и/или справа от пупка скапливается свободная жидкость — это взвесь с нитями фибрина, пузырьками газа и даже кусочками пищи.
  3. При прободной язве в утолщенной гастродуоденальной стенке определяется ниша с гиперэхогенным газом, и яркая газовая дорожка пронзает стенку насквозь.

Примеры прободной язвы на УЗИ

Фото. А — Как на УЗИ отличить воздух в легких от свободного газа в брюшной полости: Воздух в легких — яркая гиперэхогенная полоска (черные треугольники) выше диафрагмы (звездочка) и изменяется в такт дыханию (большие стрелки). Свободный газ в брюшной полости — яркая гиперэхогенная полоска (черная стрелка) между гиперэхогенной капсулой печени (белые треугольники) и диафрагмой (звездочка). Гипоэхогенный листок париетальной брюшина  и гиперэхогенная поперечная фасция живота указаны белой стрелкой. Б — Воздух в легких здорового человека: Выше диафрагмы (звездочка) определяется гиперэхогенная полоска (черные треугольники) с «хвостом кометы» позади. Хорошо просматривается гиперэхогенная капсула печени (белые треугольники), гипоэхогенный листок париетальной брюшина и гиперэхогенная поперечная фасция живота (белая стрелка). В — Свободный газ в брюшной полости мужчины с прободной язвой луковицы двенадцатиперстной кишки: яркая гиперэхогенная полоска (стрелка) с «хвостом кометы» в надпеченочном пространстве (треугольники).
gaz-v-legkih-i-bryushnoy-polosti gaz-legkih gaz-bryushnoy-polosti
Фото. Как на УЗИ отличить газ в кишечнике от свободного газа в брюшной полости. A — Свободный газ в брюшной полости — гиперэхогенные полосы (полые стрелки) непосредственно под брюшиной (белые треугольники) и поперечной фасцией (черная стрелка). Газ в кишечнике отделен от париетальной брюшины стенкой кишки. Б — Мужчина с перфорацией язвы 12-перстной кишки. УЗИ датчиком 10 МГц. Свободный газ в брюшной полости (стрелка) — гиперэхогенные линии под брюшиной (белые треугольники) и поперечной фасцией (черный треугольник) с «хвостом кометы» позади. В — Здоровый мужчина. УЗИ датчиком 10 МГц. Газ в кишечнике (изогнутые стрелки) не прилегает непосредственно к брюшине (белые треугольники) и поперечной фасции (черный треугольник), а отделен кишечной стенкой.
yazva-4 yazva-5 yazva-7
Фото. Женщина с прободной язвой луковицы двенадцатиперстной кишки. УЗИ датчиками 6 МГц (А) и 2,5 МГц (Б, В). Обратите внимание, при использовании низкочастотного датчика (Б, В) отсутствует «хвост кометы». А — По передней поверхности печени (L) определяется гипоэхогенная по отношению к паренхиме печени жидкость (F). Под диафрагмой (белые треугольники) гиперэхогенный свободный газ (стрелка) с «хвостом кометы». Б — У задней поверхности печени рядом с желчным пузырем (GB) и воротами печени (звездочка) карман с гиперэхогенным газом (стрелка). В — Между печенью (L) и правой почкой (RК) гиперэхогенная полоса свободного газа (стрелка). В гепаторенальном пространстве (карман Морисона) свободная жидкость (F).
yazva-1 yazva-2 yazva-3
Фото. А — Мужчина с прободной язвой задней стенки нисходящей части 12-перстной кишки. В подобных случаях газ и жидкое содержимое кишечника истекают забрюшинно. УЗИ конвексным датчиком 3,5 МГц. Забрюшинно кзади от нисходящей и горизонтальной части двенадцатиперстной кишки (треугольники) скопление гиперэхогенного свободного газа (черные стрелки). Стенка 12-перстной кишки утолщена. Хорошо видно желчный пузырь (GB) и нижнюю полую вену (IVC). Б — Мужчина с перфорацией язвы передней стенки антрума. УЗИ конвексным датчиком 3,5 МГц. Под брюшной стенкой (звездочка) жидкость (F) с яркими пузырьками свободного газа (черные стрелки). В — Мужчина с перфорацией язвы передней стенки пилорической части желудка. На УЗИ кпереди от печени скопление жидкости с яркими пузырьками свободного газа (черные стрелки). Гиперэхогенное скопление газа (белая стрелка) с «хвостом кометы».
yazva-8 yazva-9 yazva-10
Фото. А — Здоровая женщина. УЗИ датчиком 5 МГц. Под левой долей печени (L) жидкость из антрума желудка (A) через привратник (стрелка) переходит в луковицу 12-перстной кишки (треугольники) и нисходящую часть 12-перстной кишки (D2). Б — Здоровый мужчина. К нисходящей части 12-перстной кишки (треугольники) прилегает правая доля печени (L) спереди, правая почка (RК) латерально и поджелудочная железа (Р) медиально.
yazva-11 yazva12
Фото. Женщина две недели жалуется на боли в эпигастрии. Обозначения: левая доля печени (L), поджелудочная железа (P), антрум — А, привратник — черная стредка, луковица — треугольники, нисходящая часть  12-перстной кишки — D2. А — УЗИ конвексным датчиком 3,5 МГц.  Дистальнее привратника гиперэхогенное скопление газа в кратере язвы (большая стрелка), которое не выходит за пределы утолщенной передней стенки луковицы 12-перстной кишки. Б — УЗИ датчиком 6 МГц. Тот же гиперэхогенный газовый карман (большая стрелка) в локально утолщенной передней стенке луковицы 12-перстной кишки.
yazva-13 yazva-14
Фото. А — Мужчина с прободной язвой в передней стенки луковицы 12-перстной кишки. УЗИ датчиком 6 МГц. Обозначения: правая доля печени — L,  желчный пузырь —  GB, антрум — А, луковица 12-перстной кишки — белые треугольники. В утолщенной стенке луковицы 12-перстной кишки язвенный дефект, заполненый гиперэхогенный газом с «хвостом кометы» позади (большая стрелка). Гиперэхогенный ход (черная стрелка) соединяет язвенный кратер со скоплением газа внепросвета кишечника (черные треугольники). Б — Мужчина с прободной язвой передней стенки пилорического отдела желудка. УЗИ датчиком 5 МГц визуализирует поперечное сечение привратника (треугольники). Скопление газа (стрелка) выходит за контур стенки. В — Мужчина с прободной язвой передней стенки антрума. Поперечное сечение антрального отдела желудка (треугольники) и гиперэхогенный газовый карман (большая стрелка) насквозь проходит переднюю стенку желудка. Обратите внимание, скопление свободного газа (белая стрелка) под передней брюшной стенки (звездочка).
yazva-15 yazva-16 yazva-17
Фото. Женщина с прободной язвой передней стенки луковицы 12-перстной кишки. При динамическом наблюдении видно как через перфорацию (полая стрелка) газ и жидкое содержимое перемещается из просвета кишечника (треугольники) в брюшную полость. Под краем печени скопление свободного газа (черная стрелка).
yazva-19 yazva-20 yazva-21

Берегите себя, Ваш Диагностер!

комментарии 0
Оставить комментарий

Отправить ответ

wpDiscuz