УЗИ при почечной недостаточности (лекция на Диагностере)

Почечная недостаточность — это неспособность почек удалять отходы из крови. Начальные признаки — боли в пояснице или животе, тошнота, рвота, анемия, головные боли. Позже нарушается мочеотделение — полиурия, олигурия или анурия. В моче могут появиться лейкоциты, бактерии, гной, кровь, белок. В крови повышены калий, мочевина и креатинин.

При острой почечной недостаточности резко снижается функция почек. Главные причины ОПН: острое нарушение гемодинамики; резкое снижение почечного кровотока; остро возникшая двусторонняя обструкция мочевыводящих путей; токсическое воздействие, реже – острый воспалительный процесс в почках. Прогноз при ОПН зависит от того, как быстро был восстановлен нормальный почечный кровоток. При ОПН почка может быть нормального размера или увеличена, эхогенность паренхимы часто повышена.

Хроническая почечная недостаточность нарастает медленно и необратимо. Частые причины ХПН: инфекции, диабет, гипертоническая болезнь, сосудистые, врожденные и наследственные болезни, токсическая нефропатия, обструктивная нефропатия. На ранних стадия ХПН протекает без видимых симптомов. Позже появляется недомогание, усталость, пониженный аппетит, тошнота, артериальная гипертензия. В анализах крови повышен калий, мочевина и креатинин. Из-за низкой продукции эритропоэтина больными почками нарастает анемия. При ХПН изначально обе почки увеличены, но позже значительно уменьшаются.

При подозрении на почечную недостаточность с помощью УЗИ  нужно  оценить размеры и эхоструктуру почек. Подробнее смотри Нормальная почка. Следует искать признаки непроходимости, опухоли, камни, анатомические нарушения, инфекции. Чтобы проверить проходимость почечных сосудов используйте доплер. Подозрительные доплер-сигналы: высокий систолический пик скорости, низкий уровень или отсутствие диастолического потока, турбулентность и tardus-parvus эффект. Подробнее смотри Доплер сосудов почки.

Фото. Хроническая почечная недостаточность на УЗИ: А — У пациента с ХПН почка маленького размера, гиперэхогенна, сглажена кортикомедулярная дифференциация, паренхима истончена. Б, В — У пациентов в терминальной стадии почечной недостаточности очень маленькие (6,8 и 5,6 см) гиперэхогенные почки трудно разыскать в забрюшинной клетчатке. Их можно опознать по движению при дыхание.
pochka-pri-hpn-3 pochka-pri-hpn-1 pochka-pri-hpn-2

Важно!!! Высокий риск развития почечной недостаточности при гидронефрозе, остром гломерулонефрите, папиллярном некрозе, стенозе почечной артерии, остром тубулярном некрозе, почечной и других инфекциях.

Гидронефроз на УЗИ

Гидронефроз — это расширение ЧЛС с нарушением оттока мочи. Причины гидронефроза: камни, опухоли, инфекции, непроходимость в прошлом, перерастянутый мочевой пузырь, врожденная патология и беременность. При длительном нарушении оттока присоединяется инфекция, разрушаются канальцы, развивается атрофия и рубцевание паренхимы. Это приводит к необратимым изменениям в почках с постепенной утратой функций. Часто гидронефроз протекает бессимптомно, но могут появиться боли в пояснице, температура, озноб, нарушения мочеиспускания, тошнота, рвота, микрогематурия, повышенние мочевины и креатинина.

На начальных стадиях гидронефроза на УЗИ становится видно чашечки вогнутой формы. Позже можно различить «медвежий коготь» — маленькие и большие чашечки. При тяжелом гидронефрозе чашечки округлой формы и истончен корковый слой.

При острой обструкции выбросы мочи из мочеточников в мочевой пузырь редкие или отсутствуют. Это можно оценить с помощью доплера.

Из-за непроходимости мочевых путей повышается внутрипочечное давление, как следствие снижается почечный кровоток. Индекс сопротивления периферических сосудов на пораженной стороне выше, чем в здоровой почке. При частичной непроходимости, индекс сопротивления может быть неизменным.

Фото. У подростка при случайном обследовании на УЗИ выявили изменения в правой почке. Мальчика периодически беспокоят не сильные боли в пояснице справа, которые он снимает прижавшись к горячей батарее. На УЗИ: А — Продольный срез правой почки: значительно расширены лоханка и чашечки — анэхогенные камеры в синусе. Б — Поперечный срез правой почки: расширены лоханка и чашечки, а так же хорошо видно расширенный верхний отдел мочеточника — гидроуретер. Диагноз: гидронефроз правой почки. Важно определить, что вызвало гидронефроз.
gidronefroz-s-pn-1 gidronefroz-s-pn-2

Что походит на гидронефроз, но не гидронефроз??? Парапельвикальные кисты синуса можно ошибочно принять за расширенный ЧЛК. Обратите внимание на отсутствие сообщения между кистами. Крупные парапельвикальные кисты деформируют лоханку в воротах почки, нарушая отток мочи. Крупные сосуды можно принять за расширенный ЧЛК. Здесь поможет доплер.

Подробнее про гидронефроз смотри здесь.

Острый и хронический гломерулонефрит на УЗИ

Острый гломерулонефрит — это двустороннее воспаление почечных клубочков. Воспаление и склероз клубочков нарушает функции почек и в конечном итоге может привести к почечной недостаточности.  Гломерулонефрит возникает как позднее осложнение инфекции глотки. Чаще встречается у детей, чем у взрослых.

Могут быть  жалобы на недавнюю температуру, боль в горле и суставах, отеки лица и лодыжек, мутная моча, олигурия, повышенное давление. В крови анемия, высокие мочевина и креатинин. В моче эритроциты, белок, снижение скорости клубочковой фильтрации.

Острый гломерулонефрит часто переходит в хронический гломерулонефрит. Медленно идет необратимый последовательный фиброз клубочков, снижется скорость клубочковой фильтрации, в крови накапливается мочевина и креатинин, наступает интоксикация. Спустя 20-30 лет хронический гломерулонефрит приводит к хронической почечной недостаточности и в конечном итоге к смерти.

Острый гломерулонефрит не имеет никаких специальных узи-признаков. Можно заметить небольшое двустороннее увеличение почек, почечные пирамиды хорошо визуализируются, эхогенность корковой зоны несколько повышена. При хроническом гломерулонефрите на УЗИ небольшие, ровные, гиперэхогенные почки.

Некроз почечных сосочков на УЗИ

Сосочки — это конусовидные верхушки пирамид почек. Они обращены к синусу и состоят из собирательных трубочек нефронов. Строение почки смотри здесь. Частые причины некроза почечных сосочков

  1. Нарушение кровоснабжения почечного сосочка вследствие отёка, воспаления и склеротических изменений в почке;
  2. Нарушение оттока мочи — моча скапливается в лоханке, растягивает её и сдавливает почечную ткань;
  3. Гнойно-воспалительные процессы в мозговом веществе почки;
  4. Воздействие токсинов на почечную паренхиму;
  5. Нарушение текучести крови.

Некроз сосочков обычно двусторонний. Существует две формы заболевания: папиллярная и медуллярная форма некроза сосочков пирамид. Пациенты с сахарным диабетом, серповидноклеточной анемией более подвержены некрозу сосочков почечных пирамид. Женщины страдают заболеванием в 5 раз чаще, чем мужчины.

Фото. А – Папиллярный некроз сосочков почечных пирамид: 1 – сосочек не изменен, секвестрации нет; 2 – у основания сосочка образуется канал  — это начало секвестрации; 3 – после полного отторжения сосочка кольцо вокруг него замыкается; 4 – отторгнутый сосочек выделился из чашечки в лоханку, на его месте небольшая полость с зазубренной поверхностью. Б — Отторгнутый папиллярный сосочек. В – Медуллярный некроз сосочков почечных пирамид: 1 — очаговые инфаркты во внутренней мозговой зоне; 2 – участки некротической ткани во внутренней мозговой зоне, слизистая оболочка сосочка не нарушена; 3 – слизистая оболочка у верхушки сосочка нарушена, часть некроти­ческих масс извергается в чашечку; 4 – продолжается выделение некротических масс в чашку и лоханку, полость в области пирамиды расширяется.  Г — При медуллярном некрозе на месте отторгнутых некротических масс гипоэхогенные полости (С) с неровным краем, которые сообщаются с ЧЛК и ограничены дугообразными артериями. Легко спутать с гидронефрозом. Обратите внимание, при гидронефрозе увеличены все чашечки, а при медуллярной форме папиллярного некроза лишь некоторые значительно выделяются на общем фоне.
papillyarnyiy-nekroz-sosochkov-stadii ottorgnutyiy-sosochek medullyarnyiy-nekroz-sosochkov-stadii polosti-posle-ottorzheniya-sosochkov
Фото. Медулярный некроз сосочков на УЗИ: А, Б, В — Во внутренней мозговой зоне почек формируются полости, некротические массы (стрелки) окружены гипоэхогенным кольцом.
nekroticheskie-sosochki-1 nekroticheskie-sosochki-2 nekroticheskie-sosochki-3

Жалобы при некрозе сосочков неспецифичны: температура, боли в пояснице или животе, высокое давление (от ишемии почек), нарушение мочеиспускания. В ОАМ протеинурия, пиурия, бактериурия, гематурия, низкий удельный вес мочи. У 10% больных с мочой выделяются некротические массы — серые, мягкой консистенции, слоистого строения, нередко содержат комочки солей извести. Это указывает на значительный деструктивный процесс в мозговом веществе почки. Нередко отвалившиеся сосочки закупоривают чашечки или мочеточники, что приводит к непроходимости и развитию гидронефроза.

Фото. При папиллярном некрозе в просвете мочеточников (UR) можно увидеть гипер- или нормэхогенные образования без акустической тени, которые нарушают отток мочи и приводят к расширению дистальных отделов, — это  некротические массы отторгнутых сосочков (стрелка). А — Верхняя треть мочеточника. Б — Средняя треть мочеточника. В — Нижняя треть мочеточника.
nekroticheskie-sosochki-v-verhney-treti-mochetochnika nekroticheskie-sosochki-v-sredney-treti-mochetochnika nekroticheskie-sosochki-v-distalnom-otdele-mochetochnika

При своевременном лечении прогноз благоприятный. После отхождения некротических масс раневая поверхность эпителизируется, функции почек восстанавливаются. В почечных пирамидах на месте исчезнувших сосочков формируются округлые или треугольные кисты. Если некротические массы отходят не полностью, то идет их кальцификация, и вокруг почечного синуса в области сосочков появляется гиперэхогенные включения. В некоторых случаях папиллярный некроз может привести к смерти вследствие острой почечной недостаточности.

Фото. Папиллярный некроз на УЗИ. А — Пациент после трансплантации почки перенес некроз сосочков пирамид. На месте исчезнувших сосочков сформировались кисты. Б — У пациента перенесшего папиллярный некроз небольшие кисты по периферии синуса, которые содержат гиперэхогенные включения с акустической тенью. В — Папиллярный некроз у пациента с серповидно-клеточной анемией: на УЗИ в мозговом веществе почки множественные округлые и треугольные полости, которые сообщаются с ЧЛК; лоханка не расширена.
nekroz-sosochkov-posle-transplantatsii-pochki papillyarnyiy-nekroz-kistyi papillyarnyiy-nekroz-pri-serpovidno-kletochnoy-anemii

Стеноз почечной артерии на УЗИ

При сужении почечной артерии на 50% нарушается кровоток. Хроническая ишемия вызывает атрофию и фиброз, из-за чего нарушается функция почки. Двусторонний стеноз почечной артерии приводит к почечной недостаточности.

Атеросклероз является частой причиной стеноза почечной артерии у пожилых пациентов. Стеноз почечной артерии — это распространенное сосудистое осложнение трансплантации. При гипертонической болезни необходимо исключить стеноз почечной артерии.

У пациентов со стенозом почечной артерии пораженная почка сначала увеличивается в размерах, а затем значительно уменьшается. При этом структура почки долго остается не измененной.

Критерии стеноза почечной артерии при доплерографии

  1. Пиковая систолическая скорость (ПСС) выше 180 см/сек предполагает наличие стеноза в 60% случаев, а скорость кровотока в конце диастолы более 150 см/сек указывает на стеноз в 80% случаев;
  2. Индекс резистивности (ИР) рассчитывается по формуле — (пиковая систолическая скорость кровотока — скорость кровотока в конце диастолы) : пиковая систолическая скорость кровотока. При значениях ИР более 0,7 и разнице между почками более 5% вероятен стеноз;
  3. Соотношение пиковой систолической скорости почечной и междолевой артерий (RIR) не должно превышать 5.
  4. Соотношение пика систолы в почечной артерии и пика систолы в аорте (ПСС Aо/ПА) на уровне почечной артерии больше 3,5 указывает на стеноз в 90% случаев;
  5. При стенозе почечной артерии кровоток в дистальных отделах (внутрипочечные сосуды) затухает — это “tardus-parvus” эффект. Tardus означает медленно или поздно, а parvus мелко или мало. Tardus указывает, что систолическое ускорение медленное и время для достижения пиковой систолической скорости увеличивается. Parvus указывает на то, что систолический пик имеет низкую высоту, что означает медленную скорость потока. Индекс ускорения менее 300 см/сек2 или время разгона свыше 0,07 секунд считается ненормальным и указывает на стеноз почечной артерии в 60%. Некоторые авторы используют ускорение 0,10 или 0,12 секунды как отсечку для значимых стенозов, что повышает специфичность.

При стенозе более 60% значительно снижается почечный кровоток. Определить степень стеноза почечной артерии можно по таблице.

Уменьшение диаметра почечной артерии ПСС почечной артерии ПСС Aо/ПА
Нормальный <180 см/с <3.5
<60% >180 см/с <3.5
≥60% >180 см/с ≥3.5
Окклюзия Нет сигнала Неопределимое

Подробнее смотри здесь.

Фото. А — Обратите внимание на небольшой всплеск в конце систолического подъема — эта особенность характерна только для нормальной почечной артерии. Б — Стеноз правой почечной артерии: высокая пиковая систолическая скорость 286 см/сек. В — Эффект “tardus-parvus” на сегментарных артериях при стенозе основной почечной артерии.
dopler-sosudov-pochki-v-norme stenoz-pochechnoy-arterii-pss-286 tardus-parvus-pri-stenoze

Случаи из жизни

Фото. Молодую женщину с высокой температурой и острой болью в животе направили на УЗИ брюшной полости. В ОАК повышены лейкоциты. В ОАМ — белок, лейкоциты, эритроциты. На УЗИ: А — Продольный срез правой почки: паренхима повышенной эхогенности, корковомозговая дифференцировка сглажена. Почечный синус просматривается, но он заметно сужен. Б — Продольный срез левой почки без патологических изменений. Что это может быть?
pochechnaya-nedostatochnost-1 pochechnaya-nedostatochnost-2

Смотри еще Нормальная почка на УЗИ (лекция на Диагностере), Патология почек на УЗИ (лекция на Диагностере), Доплер сосудов почки на УЗИ (лекция на Диагностере)

комментарии 0
Оставить комментарий

Отправить ответ

wpDiscuz