Патология щитовидной железы на УЗИ (лекция на Диагностере)

Нормальная щитовидная железа и кровоток. Нажимайте на картинку, чтобы увеличить.

normalnaya-shhitovidnaya-zheleza

На УЗИ щитовидной железы нас интересует размер, эхогенность и эхоструктура (подробнее смотри здесь).

Увеличение щитовидной железы называют зобом. Щитовидная железа увеличивается при эндемическом зобе, болезни Грейвса, лимфоцитарном тиреоидите Хашимото, подостром тиреоидите де Кервена, остром гнойном тиреоидите, хроническом фиброзный тиреоидите Риделя, доброкачественных и злокачественных узлах.

Эндемический зоб на УЗИ

Эндемический зоб появляется при дефиците йода. Йод нужен для синтеза гормонов щитовидной железы. При дефиците йода снижается концентрации тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3). Чтобы заставить щитовидку работать эффективнее, гипофиз выделяет много тиреотропного гормона (ТТГ). Под действием ТТГ клетки начинают активно делиться, и нарастает объем железы.

При эндемическом зобе щитовидная железа увеличена, паренхима однородная нормальной эхогенности или неоднородная за счет множественных мелких разнокалиберных гипоэхогенных фолликулов диаметром от 2 до 8 мм. В случаях особенно густой консистенции коллоида в центре фолликулов появляется единичный точечный гиперэхогенный яркий сигнал с «хвостом кометы» позади. Такая картина широко распространена у населения йоддефицитных территорий. Именовать подобные изменения «поликистозом щитовидной железы» неверно.

Фото. Диффузный эндемический зоб на УЗИ: щитовидная железа увеличена, однородная нормальной эхогенности (А) или неоднородная за счет расширенных фолликулов с яркими точечными гиперэхогенными сигналами внутри (Б, В).
endemicheskiy-zob endemicheskiy-zob-4

Диффузный токсический зоб на УЗИ

Другие название диффузного токсического зоба – тиреотоксикоз, болезнь Грейвса или базедова болезнь. Это аутоиммунное заболевание. Чаще страдают женщины от 20 до 50 лет. При базедовой болезни щитовидная железа увеличивается, производство гормонов нарастает, избыток гормонов отравляет организм.

При диффузном токсическом зобе железа увеличена в 2-3 раза, паренхима неоднородная, участки низкой эхогенности и линейные участки повышенной эхогенности чередуются, кровоток равномерно усилен — «пылающая» железа. Во время ремиссии щитовидная железа может приобретать нормальный вид.

Важно!!! Ультразвуковая картина болезни Грейвса очень похожа на тиреоидит Хошимото и подострый тиреоидит де Кервена. Поэтому результаты УЗИ следует оценивать в связке с общим состоянием и гормональным профилем пациента.

Фото. Диффузный токсический зоб на УЗИ: железа увеличена, гипоэхогенная, неоднородная за счет гипоэхогенных участков и линейных гиперэхогенных структур, контур волнистый; кровоток значительно усилен — «пылающая железа».
greyvs-1 greyvs thyroidinferno

Важно!!! Опухоль гипофиза приводит к усиленной выработке тиреотропного гормона. Это вещество активирует рост и работу щитовидки. Это приводит к возникновению узлового токсического зоба.

Зоб Хошимото на УЗИ

Тиреоидит Хашимото или хронический лимфоцитарный тиреоидит — это аутоиммунное заболевание, при котором лимфоциты атакуют клетки щитовидной железы. На месте погибших клеток образуется фиброзная соединительная ткань, синтез гормонов постепенно снижается. При тиреоидите Хашимото щитовидная железа безболезненная, диффузно увеличенная, часто с гипотиреозом. Подтверждают диагноз положительные антитиреоидные аутоантитела: антитела к тиреопероксидазе (АТ-ТПО или антитела к микросомам), антитела к тиреоглобулину (АТ-ТГ).

При тиреоидите Хашимото щитовидная железа диффузно или локально увеличена, гипоэхогенная, грубонеоднородной за счет микроузелков (1-6 мм) разной эхогенности неправильной формы с размытыми неровными контурами. Очаги изоэхогенные к ткани слюнных желез пока не вовлечены в воспаление; в резко гипоэхогенных фокусах воспаление максимально выражено; в гиперэхогенных округлых или линейных структурах произошло замещение паренхимы на соединительную ткань. Чередование очагов различной эхогенности описывают как «булыжная мостовая», «пчелиные соты», «клочья ваты на мокром асфальте», «вспаханное поле», «полярное сияние», «черная дыра». Тонкие гиперэхогенные соединительнотканные перегородки могут разделять паренхиму на псевдодольки. Кровоток в железе незначительно усилен. В терминальной стадии железа подвергается атрофии. При тиреоидите Хашимото аномальная УЗИ-картина сохраняется на протяжении всей жизни пациента.

Фото. Женщина 35-ти лет с признаками гипотиреоза и положительными антитиреоидными антителами. А — На поперечном срезе в задне-нижних отделах обеих долей гипоэхогенные неоднородные зоны с нечеткими контурами (стрелки). Б, В — На продольном срезе левой доли четко видно аномальную зону (стрелки) с усиленным кровотоком. Диагноз фокальный тиреоидит Хошимото.
hoshimoto
Фото. А, Б — Женщина 30-ти лет с признаками гипотиреоза и антитиреоидными антителами. На УЗИ щитовидная железа диффузно увеличена, неоднородная за счет крошечных гипоэхогенных узелков (стрелки) и линейных гиперэхогенных структур (треугольник), кровоток слегка увеличен. Диагноз: тиреоидит Хошимото. В, Г — Женщина 37-ми лет с признаками гипотиреоза и антитиреоидными антителами. На УЗИ щитовидная железа гипоэхогенная, неоднородная за счет гипоэхогенных участков неправильной формы и гиперэхогенных линейных структур. По средней линии шеи впереди перешейка щитовидной железы определяется дельфийский лимфоузел, который получил свое название от дельфийского оракула, который как бы предсказывает фатальный исход пациенту с раком гортани или щитовидной железы. При биопсии в лимфоузле выявлены воспалительные изменения.
hoshimoto-1 hoshimoto-4

При тиреоидите Хашимото повышен риск развития злокачественные новообразований, таких как фолликулярная или папиллярная карцинома и лимфома. При тиреоидите Хашимото доброкачественные и злокачественные узелки могут сосуществовать: гиперэхогенные узелки, более вероятно доброкачественные, тогда как гипоэхогенные узелки, более вероятно злокачественные. При узловой форме для уточнения диагноза рекомендуется ПЭТ или биопсия.

Фото. А, Б — Мужчина 37-ми лет с гипотиреозом и антитиреоидными антителами. На УЗИ щитовидная железа диффузно увеличена, гипоэхогенная, неоднородная за счет почти анэхогенных очагов (до 5 мм) в долях и перешейке (стрелки), кровоток диффузно усилен. Диагноз по результатам биопсии: тиреоидит Хашимото, узловая форма. В, Г — Женщина с гипотиреозом и положительными антитиреоидными антителами. На УЗИ железа диффузно увеличена, гипоэхогенная, неоднородная за счет гиперэхогенных линейных структр (треугольник), а также небольшие округлые гиперэхогенные паренхиматозные узелки с гипоэхогенным ободком (стрелки). Диагноз по результатам биопсии: тиреоидит Хашимото, узловая форма.
hoshimoto-3 hoshimoto-2

Подострый тиреоидит де Кервена на УЗИ

Подострый гранулематозный тиреоидит де Кервена появляется, как правило, после вирусной инфекции. На фоне температуры в нижнем отделе шеи определяется болезненная припухлость. Первоначально появляется тиреотоксикоз, а затем гипотиреоз. Полное выздоровление происходит через несколько недель.

При тиреоидите де Кервена на УЗИ щитовидная железа диффузно или локально увеличена, гипоэхогенная, кровоток в пределах аномальной зоны снижен или почти отсутствует, часто увеличены региональные лимфоузлы.  В фазе восстановления щитовидная железа выглядит как нормальная.

Фото. Подострый тиреоидит де Кервена: щитовидная железа диффузно увеличена, гипоэхогенная.
podostryiy-tireoidit-2 podostryiy-tireoidit-1 podostryiy-tireoidit

Острый гнойный тиреоидит на УЗИ

Острый гнойный тиреоидит возникает из-за бактериальной инфекции. На фоне резкого подъема температуры, щитовидная железа отечная, болезненная, местные лимфоузлы увеличены.

При остром тиреоидите на УЗИ пораженный участок гипоэхогенный и неоднородный, может сформироваться абсцесс. Редкие осложнения острого гнойного тиреоидита: заглоточный абсцесс, непроходимость трахеи, тромбоз яремной вены, медиастинит.

Фото. А, Б — У девочки 12-ти лет резкий подъемом температуры, боль и отек в области щитовидной железы. На УЗИ щитовидная железа увеличена, неоднородная за счет гипоэхогенных участков неправильной формы с нечеткими контурами, кровоток диффузно усилен. Б, В — В левой доле щитовидной железы сформировался абсцесс.
ostryiy-tireiodit abstsess-shhitovidki-1 abstsess-shhitovidki-2

Туберкулез щитовидной железы на УЗИ

Микобактерии туберкулеза, попадая в щитовидную железу, создают там очаг воспаления, со временем очаг подвергается кальцификации.

Фото. А, Б — Мужчина 45-ти лет с жалобами на безболезненную припухлость в области шеи, которая постепенно увеличивается в размерах в течение двух недель. Лихорадка, кашель или кровохарканье отсутствуют, местные лимфоузлы не увеличены. На УЗИ щитовидная железа увеличена, гипоэхогенная; в левой доле узел овальной формы (34×27×24 мм), который состоит из плотного компонента и анэхогенной полости, контур не четкий; кровоток внутри узла отсутствует. По результатам биопсии диагноз: туберкулез щитовидной железы. В, Г — Через 6 месяцев с начала лечения состояние пациента улучшилось, жалоб нет. На УЗИ гиперэхогенный узел округлой формы (16×10×12 мм) с кальцинатами (стрелки).
tuberkulez-shhitovidki tuberkulez-shhitovidki-1

Хронический фиброзирующий тиреоидит Риделя

Тиреоидит Риделя является редким типом воспалительного заболевания щитовидной железы. При зобе Риделя имеются коллоидные узлы, не отличающиеся от аналогичных узлов при других формах зоба. Вокруг этих узлов развивается мощная фиброзная соединительная ткань. Щитовидная железа постепенно заменяется волокнистой соединительной ткани и становится чрезвычайно твердой. Фиброзная ткань проникает в скелетные мышцы шеи, распространяется на стенку пищевода и трахеи, инфильтрируя и постепенно стенозируя их.

При тиреоидите Риделя тиреоидная функция обычно не страдает; антитела к тиреоглобулину  не определяются или имеются в титре, намного меньшем, чем при тиреоидите Хашимото.

На УЗИ, тиреоидит Риделя может представить как диффузный гипоэхогенного процесса с плохо определенными краями и выраженным фиброзом.

Фото. Фиброзирующий тиреоидит Риделя у женщины 46-ти лет с жалобами на безболезненное плотное образование в области шеи, нарушение глотания и охриплый голос. На УЗИ: А — Щитовидная железа диффузно увеличена, гипоэхогенная, неоднородная за счет гиперэхогенных соединительнотканных структур. Б — Сонная артерия окружена паренхимой щитовидной железы. Несколько дистальнее своего начала внутренняя сонная артерия образует расширение — каротидный синус (В), который содержит большое количество рецепторов, иннервируемых языкоглоточным нервом, и участвует в регуляции сердечной деятельности. В — Лимфаденопатия (стрелки) шейных лимфоузлов.
fibroziruyushhiy-tireoidit fibroziruyushhiy-tireoidit-1 fibroziruyushhiy-tireoidit-2

Диффузный многоузловой зоб на УЗИ

Многоузловой зоб является наиболее частой причиной диффузного увеличения щитовидной железы. Чаще встречается у женщин 35-50 лет. Узлом считают округлое образование с тонкой гиперэхогенной капсулой, которая не всегда визуализируется, гипоэхогенным венчиком вокруг и часто сосудистым ободком. Узел может быть гипер-, изо- и гипоэхогенным, а также иметь смешанную эхогенность. Узлы часто подвергаются дегенеративным изменениям, тогда внутри узла появляются кистозные полости, заполненные коллоидом или серозной жидкостью. В коллоиде можно увидеть яркие точечные гиперэхогенные структуры с «хвостом кометы» позади. Преимущественно узлы не влияют на функцию щитовидной железы.

Важно!!! Если на УЗИ на фоне диффузно увеличенной щитовидной железы обнаруживают множественные однотипные узелки без нормальной промежуточной паренхимы, то вероятно изменения доброкачественные.

Фото. Женщина 35-ти лет с жалобами на осиплость голоса. На УЗИ щитовидная железа увеличена (35 мл) за счет крупного узла в правой доле (33 мм) преимущественно плотной консистенции. В левой доле небольшой узелок с гипоэхогенным ободком. Диагноз: Многоузловой зоб.
mnogouzlovoy-zob mnogouzlovoy-zob-1 mnogouzlovoy-zob-2

Важно!!! Необходимо проводить дифференциальный диагноз на предмет мультифокальной карциномы щитовидной железы. При наличие внутренней васкуляризации узелков и других признаков злокачественности пациента нужно направить на биопсию.

Фото. Коллоидный многоузловой зоб на УЗИ: щитовидная железа увеличена, неоднородна за счет множества гиперэхогенных узелков с внутренними кистозными полостями (стрелки), внутри которой яркие гиперэхогенные точечные структуры с «хвостом кометы»; кровоток по периферии железы.
kolloidnyiy-zob zob

Аденома щитовидной железы на УЗИ

Аденома щитовидной железы – это доброкачественная опухоль. Когда у одной из клеток происходит сбой в генетической программе, клетки не погибают, уступая место молодым, а продолжают делиться. На этом месте образуется разрастание окруженное капсулой.

Аденома щитовидной железы и другие распространенные доброкачественные новообразования щитовидной железы в основном одиночные. Изо- или гиперэхогенность узла щитовидной железы в сочетании с губчатой структурой является наиболее надежным критерием доброкачественности. Другие признаки доброкачественности: размер узелков меньше 1 см; ширина больше длины; гипоэхогенный ободок вокруг узелка; кровоток в узле полностью отсутствует. Периферический кровоток или кровоток по типу «спицы колеса» более характерны для доброкачественных узелков. Редко такой тип кровотока встречается в злокачественных опухолях щитовидной железы.

Фото. А — Доброкачественная аденома щитовидной железы у женщины 40 лет: гиперэхогеннный узел овальной формы (ширина больше длины) с четкими контурами. Узел неоднородный за счет нескольких небольших анэхогенных кист. По периферии тонкая гипоэхогенная капсула (стрелка). При ЦДК хорошо видно периферические и центральные сосуды — картинка по типу «спицы колеса». Б — Фолликулярная аденома щитовидной железы у женщины 45 лет: гипоэхогенный узел овальной формы (ширина больше длины) с четкими контурами; паренхима неоднородная за счет множества небольших анэхогенных кист. При ЦДК просматривается центральный и периферический кровоток.
adenoma-shhitovidki adenoma-shhitovidki-1
Фото. А, Б — Типичная аденома щитовидной железы на УЗИ: узел овальной формы, изоэхогенный, неоднородный за счет губчатой структуры. В, Г — Доброкачественный кистозно-коллоидный узелок: изоэхогенный узел овальной формы с тонким гипоэхогенным ободком; в центре коллоидная киста с неровным контуром и акустическим усилением позади; яркая гиперэхогенная структура с «хвостом кометы» позади (тонкая стрелка). При ЦДК определяется кровоток в плотном веществе.
adenoma-shhitovidki-4 adenoma-shhitovidki-3 adenoma-shhitovidki-2
Фото. Аденоматозный многоузловой зоб у мужчины с тиреотоксикозом: На поперечном срезе щитовидная железа диффузно увеличена с множеством мелких (~ 5 мм) гиперэхогенных узелков (стрелки) без нормальной промежуточной паренхимы. На ЦДК кровоток диффузно усилен. На биопсии диагноз: аденоматозный многоузловой зоб. Следует отметить, что при такой картине в биопсии нет необходимости.
tireotoksikoz

Рак щитовидной железы на УЗИ

Одиночные узлы щитовидной железы у детей встречаются гораздо реже, чем у взрослых. Распространенность всего 0,2%-1,5%, по сравнению с 40%-50% у взрослых. Но вероятность среди них злокачественных новообразований у детей 15%-26%, по сравнению с 5%-10% у взрослых. Таким образом, дифференциальная диагностика рака щитовидной железы особенно важна при выявлении узлов щитовидной железы у детей. Следует отличать абсолютно доброкачественную эктопию ткани тимуса от узлов в щитовидной железе (подробнее смотри здесь).

По данным УЗИ дифференцировать доброкачественную опухоль от ракового узла невозможно. Механизм образования опухоли схож с аденомой. Но при раке основой новообразования выступают злокачественные клетки. Они не только раздвигают окружающую ткань, но и вызывают нарушения в ней и могут образовывать метастазы в других органах.

При раке щитовидной железы узлы чаще всего гипоэхогенные. Половина доброкачественных узелков также гипоэхогенные. Размытые прерывистые очертания узла присущи неинкапсулированным злокачественным опухолям щитовидной железы или опухолям, прорастающим собственную капсулу. Подозрение на прорастание капсулы доли щитовидной железы может возникать при соприкосновении контура узла с контуром доли или при локализации образования в перешейке — так называемый симптом «прилежания». Помимо этого, может наблюдаться повышенный кровоток в ткани, а также наличие дополнительных включений и кальцинатов в узле. Все это является косвенными признаками рака щитовидной железы. Важно оценить состояние шейных лимфоузлов (подробнее смотри здесь).

Фото. А — Папиллярная карцинома щитовидной железы: гипоэхогенный узел, неоднородный за счет микрокальцификатов и кистозных полостей, форма неправильная, контур нечеткий, узел прорастает в ткань железы. Б — Папиллярная карцинома щитовидной железы: гипоэхогенный неоднородный узел с неровным контуром, высота больше ширины. В — Папиллярная карцинома: узел изоэхогенный неоднородный за счет гипоэхогенных очагов и мелких кистозных полостей, вокруг постепенно исчезает гипоэхогенный ободок и узел сливается с нормальной паренхимой.
papillyarnaya-kartsinoma papillyarnaya-kartsinoma-1 papillyarnaya-kartsinoma-2

Важно!!! В 50-60-е годы «передовые» американские врачи лечили хронический тонзиллит и акне у детей и подростков рентгеном. Через 15 лет после облучения увеличилось число случаев папиллярного рака щитовидной железы.

Фото. Узел в щитовидной железе: неоднородный за счет плотного и кистозных компонентов. Обратите внимание, что кзади исчезает гипоэхогенный ободок. Диагноз при биопсии: Папиллярный рак щитовидной железы.
papillyarnaya-kartsinoma-5 papillyarnaya-kartsinoma-6
Фото. А, Б — Плотное образование в левой доле щитовидной железы: гипоэхогенный неоднородный узел, который содержит микрокальцификаты, неправильной формы с неровными контурами, что указывает на инфильтративный рост. Все признаки указывают на злокачественный характер узла. Диагноз на основе биопсии: Папиллярный рак щитовидной железы. В, Г — Небольшое плотной образование с несколькими кальцификатами, контур нечеткий и неровный, что указывает на инфильтрацию в окружающую паренхиму. Диагноз при биопсии: Папиллярный рак левой доли щитовидной железы.
papillyarnaya-kartsinoma-3 papillyarnaya-kartsinoma-4

Берегите себя, Ваш Диагностер!

комментарии 0
Оставить комментарий

Отправить ответ

wpDiscuz