Нейросонография для начинающих (лекция на Диагностере)

Статья находится в разработке.

Строение мозга новорожденных

Извилины и борозды

Поверхность головного мозга изрезана бороздами, между ними возвышаются извилины. Борозды разделяют полушария на пять долей: лобная, теменная, височная, затылочная и островок. По бороздам и извилинам определяют степень зрелости мозга новорожденного.

В 22-23 недели гестации проступает теменно-затылочная и шпорная борозда; в 26 — поясная; в 27-28 — обонятельная; в 28-29 — верхняя височная и борозды островка; в 34-36 — верхняя лобная; к 40-й неделе латеральная борозда полностью закрывает островок.

Мозолистое тело

Полушария мозга соединены между собой мозолистым телом, которое состоит из клюва, колена, тела и валика. Сразу под мозолистым телом располагаются два листка прозрачной перегородки, а также свод мозга, состоящий из двух дуг, сходящихся впереди. Нижняя поверхность мозолистого тела посередине срастается с дугами свода.

Полость прозрачной перегородки и карман Верге

Срединная эмбриональная полость под мозолистым телом отделена от боковых желудочков листками прозрачной перегородки, кзади от столбов свода мозга называется карман Верге. Полость прозрачной перегородки не соединяются с желудочковой системой и субарахноидальным пространством, ликвор проникает через поры перегородки.

Узкую полость прозрачной перегородки можно увидеть у 50-60% доношенных новорожденных. У недоношенных и незрелых новорожденных полость прозрачной перегородки широкая, занимает пространство от колена до валика мозолистого тела. С возрастом облитерируются – сначала карман Верге, затем полость прозрачной перегородки.

Желудочки мозга

В каждом полушарии есть боковой желудочек, в промежуточном мозге III желудочек, в среднем мозге полость превращается в узкий канал — водопровод, который открывается в IV желудочек. Желудочки заполнены ликвором, который вырабатывают сосудистые сплетения.

Сосудистые сплетения располагаются в крыше IV и III желудочков, через отверстия Монро переходят на дно тел боковых желудочков и продолжается на крышу височных рогов; в атриуме выделяют сосудистый клубочек (glomus). Передние и затылочные рога боковых желудочков не содержат сосудистых сплетений.

До 5-го месяца внутриутробного развития желудочки представляют замкнутую систему, затем через отверстия Люшка и Мажанди ликвор попадает на наружную поверхность мозга (в субарахноидальное пространство). С увеличением гестационного возраста желудочки уменьшаются, у зрелого новорожденного они щелевидные.

Каждый боковой желудочек состоит из лобного, затылочного и височного рога, которые сходятся в атриуме. Лобный рог окружает головку хвостатого ядра и продолжается в тело бокового желудочка. Затылочный рог расположен в затылочной доле. Височный рог огибает зрительный бугор и опускается в височную долю.

III желудочек – это тонкая щелевидная вертикальная полость между зрительными буграми, соединяется с боковыми желудочками через отверстия Монро и с IV желудочком через водопровод. На сагиттальном срезе III желудочек имеет форму треугольника, углами которого являются карман воронки и шишковидный отростки. Межталамическое соединение проходит через III желудочек.

IV желудочек — полость заднего мозга (продолговатый мозг, мозжечок, мост). Дно образовано мостом и продолговатым мозгом, имеет форму ромба, боковые карманы через отверстия Люшко открываются в мосто-мозжечковые цистерны. Крыша имеет форму шатра, который врезается в червь мозжечка, через срединное отверстие Мажанди сообщается с большой цистерной.

Цистерны мозга

Цистерны мозга — пространства между мозговыми оболочками; содержат ликвор, крупные мозговые сосуды и нервы.

Большая цистерна расположена под мозжечком и продолговатым мозгом; цистерна моста – над мостом перед ножками мозга, под передним карманом III желудочка, содержит бифуркацию базиллярной артерии; базальная цистерна включает в себя межножковую и цистерну перекреста; цистерна перекреста выглядит пятиугольной, углы соответветствуют артериям Виллизиева круга; цистерна четверохолмия – между сплетением III желудочка и червем мозжечка; обводная цистерна – осуществляет боковое сообщение между цистерной моста и межножковой цистерной впереди и цистерной четверохолмия сзади.

Ядра головного мозга

Дно боковых желудочков формируют структуры ганглиоталамического комплекса – крупные зрительные бугры (таламусы) и более мелкие базальные ядра. Все они представляют собой подкорковые скопления серого вещества. Зрительные ядра (таламусы) представлены двумя овоидными структурами, расположенными по бокам от полости прозрачной перегородки и полости 3 желудочка. Они соединены между собой межталамической перегородкой, но разделены 3 желудочком.

Базальные ядра — полосатое тело, состоящее из хвостатого и чечевицеобразного ядер, ограда и миндалевидное тело — расположены между таламусом и островком.

Верхняя поверхность ганглиоталамического комплекса делится на две части каудоталамической выемкой – передняя часть образована хвостатым ядром, задняя – таламусом. Между собой зрительные бугры соединены межталамической спайкой.

В каудоталамической выемке между хвостатым ядром и нижней стенкой бокового желудочка у недоношенных детей залегает герминальный матрикс – эмбриональная ткань с хрупкими сосудами, которые легко подвержены разрыву, частый источник пери- и интравентрикулярных кровоизлияний. Эта субэпендимальная пластинка наиболее активна между 24 и 34 неделями гестации. Герминальный матрикс является источником пери- и интравентрикулярных кровоизлияний у недоношенных детей. После 35 недели гестации герминальный матрикс регрессирует, и у доношенных детей не определяется.

Мозжечок

Мозжечок состоит из двух полушарий, соединенных червем, расположен в задней черепной ямке. На срединно-сагиттальном срезе мозжечок имеет форму «яблока» с треугольной выемкой IV желудочка в центре вентральной части; ножки мозга, мост и продолговатый мозг, имеющие гипоэхогенную структуру.

Хвостатое ядро расположено в сером веществе, под нижне-латеральной стенкой бокового желудочка, и состоит из головки, тела и хвоста. Головка расположенна кпереди от отверстия Монро, ниже переднего рога бокового желудочка; хвост лежит в крыше височного рога.

Кости черепа у новорожденных

В черепе выделяют три черепные ямки: передняя, средняя и задняя. Средняя черепная ямка с боков отграничена височными костями, в средней части — крылья клиновидной кости, турецкое седло продолжающееся в скат, заканчивающийся большим затылочным отверстием. В задней черепной ямке бока образуют теменные кости, которые отделены от затылочной лямбдовидным швом.

Нейросонография позволяет диагностировать врожденные аномалии развития мозга, а так же оценивать динамику ишемических и травматических внутричерепных повреждений у младенцев. Допплеровский метод дает возможность выявить нарушения проходимости крупных внутричерепных сосудов и синусов.

Рисунок. Кости черепа новорожденного: 1 — передний (большой) родничок, 2 — задний (малый) родничок, 3 — заднебоковой (сосцевидный) родничок, 4 — переднебоковой (клиновидный) родничок, 5 — лобные кости, 6 — теменные кости, 7 — затылок, 8 — височная кость, 9 — метатопический шов, 10 — венечный шов, 11 — стреловидный шов, 12 — ламбдовидный шов.

Техника нейросонографии

У детей с открытым большим родничком используют секторный или микроконвексный датчик с частотой 5,0 МГц. Если родничок закрыт, можно использовать датчики 3,5 МГц, но качество изображения снижается. У недоношенных детей, а также для оценки поверхностных структур используют датчики с частотой 7,5 и 10,0 МГц.

До 12-14 месяцев жизни младенца исследование проводят через передний родничок. У недоношенных удовлетворительные изображения через венечный и стреловидный швы.

Структуры задней черепной ямки осматривают через задний и боковые роднички до 6-ти месяцев жизни младенца, позже через большое затылочное отверстие.

Протокол НСГ включает 16 стандартных срезов головного мозга: через передний родничок получают 6 коронарных срезов ото лба к затылку (1), затем выполняют 1 сагиттальный и по 3 парасагиттальных среза с обеих сторон (2); через боковые роднички доступны 3 аксиальных среза (3).

На УЗИ гиперэхогенные — кости черепа, твердая и мягкая мозговая оболочка, борозды и щели, сосуды и сосудистые сплетения, червь мозжечка; средней эхогенности — вещество полушарий мозга и мозжечка, подкорковые ядра; анэхогенные — желудочки, цистерны, полость прозрачной перегородки и полость Верге.

Рисунок. Через краниостому датчик устанавливают на твердую мозговую оболочку или обнаженный мозг, вместо геля стерильный физиологический раствор (1). Гиперэхогенная арахноидальная мембрана разделяет субдуральную (∗) и субарахноидальную жидкость (2). Гиперэхогенная мягкая оболочкой мозга плотно прилегает к гипоэхогенной ленте серого вещества коры, эхоплотность подкоркового белого вещества чуть выше (3).

Коронарные срезы

Поместите датчик в середину переднего родничка. На коронарном срезе попробуйте получить идеально симметричное изображение. Нормальный мозг почти всегда симметричен, возможна небольшая асимметрия в лобных рогах или телах желудочков. Отрегулируйте настройки глубины, чтобы изображение включало контуры черепа. Техническая трудность может возникнуть при небольшом размере родничка.

Для последовательного изучения передних и задних отделов мозга изменяют наклон датчика. Шесть стандартных коронарных срезов: через лобные доли, через передние рога боковых желудочков, через отверстия Монро и III желудочек, через тела боковых желудочков, через треугольник боковых желудочков, через затылочные доли.

Коронарный срез через лобные доли в передней черепной ямке: центральная гиперэхогенная структура — межполушарная щель и серповидный отросток твердой мозговой оболочки; от межполушарной щели отходят мелкие борозды, в норме симметричные; на фоне пониженной эхогенности лобных долей определяются полуовальные области средней эхогенности — мощные пучки проводящих волокон. Переднюю черепную ямку с боков ограничивают гиперэхогенные лобная и височная кости, основание — решетчатые кости.

Коронарный срез через передние рога боковых желудочков. По обе стороны от межполушарной щели определяются лобные рога боковых желудочков как эхогенные полоски; при наличии в них ликвора они выглядят анэхогенными «бумерангами», с выпуклостью в медиальную сторону. Крышу передних рогов боковых желудочков образует мозолистое тело, между медиальными стенками передних рогов расположены листки прозрачной перегородки, ограничивающие полость. Латерально от передних рогов располагаются гипоэхогенные головки хвостатых ядер. Чечевицеобразные ядра отграничены от головок хвостатых ядер внутренней капсулой, имеющей более высокую эхогенность. Латеральнее на этом срезе по обеим сторонам от цистерны перекреста определяются височные доли.

Коронарный срез на уровне отверстий Монро: передние рога боковых желудочков вытягиваются в «тюльпан», ножкой которого служит третий желудочек. Отверстия Монро соединяют III и боковые желудочки. Сосудистое сплетение крыши III желудочка простирается в дно боковых желудочков и  образует гиперэхогенную «U».

С боков от III желудочка определяются зрительные бугры, базальные ядра и островок Рейля, гиперэхогенная Y-образная сильвиева щель. Нижние рога боковых желудочков проецируются в вершины извилин гиппокампа на внутренней поверхности височных долей, в норме из-за узости просвета  не определяются.

Коронарный срез через тело и нижние рога боковых желудочков: гиперэхогенное U-пятно сосудистых сплетений боковых и III желудочков разделяется на три части; ниже  сосудистых сплетений последовательно располагаются хвостатые ядра и зрительные бугры, гипоэхогенные ножки мозга; в задних отделах гиперэхогенный намет мозжечка в форме треугольника с вершиной кпереди, гипоэхогенные полушария мозжечка и гиперэхогенный червь по центру; почти анэхогенная зона кзади от червя мозжечка — большая цистерна мозга; в височных долях нижние рога боковых желудочков.

Коронарный срез через область желудочковых треугольников: сосудистые сплетения боковых желудочков определяются в виде полос высокой эхогенности; по внутренней поверхности дорсальной части сплетений часто определяются участки, выступающие за контур — сосудистые клубочки; иногда между боковыми желудочками можно различить анэхогенную полость Верге, а в задних отделах валик мозолистого тела или гиперэхогенный намет мозжечка.

Коронарный срез через задне-теменные и затылочные области мозга походит на сечение через переднюю черепную ямку: центральная гиперэхогенная структура — межполушарная щель и серповидный отросток твердой мозговой оболочки; на фоне пониженной эхогенности теменных долей определяются полуовальные области средней эхогенности — мощные пучки проводящих волокон; паренхима мозга доходит до гиперэхогенных теменных и затылочной костей, между которыми прослеживается лямбдовидный шов.

Задача. На каком уровне головного мозга проходят коронарные срезы?

Сагиттальные срезы

Датчик разворачивают на 90° и последовательно изучают правое и левое полушария на срединном сагиттальном и парасагиттальных срезах. Семь стандартных срезов: через срединные структуры головного мозга; в правом и левом полушарии дублируют изображения через каудоталамическую вырезку, через боковой желудочек, через островок.

Срединный сагиттальный срез: центрально располагается мозолистое тело — гипоэхогенная дуга с тонким гиперэхогенным контуром; над мозолистым телом поясная борозда; под передними отделами мозолистого тела полость прозрачной, которая у валика мозолистого тела переходит в полость Верге; между полостями гиперэхогенное сосудистое сплетение III желудочка; иногда в центре III желудочка можно разглядеть гиперэхогенное пятно — межталамическое соединение; в заднем кармане III желудочка шишковидная железа и пластина четверохолмия, где можно увидеть соответствующую цистерну; затем следует гиперэхогенный червь мозжечка, куда вклинивается анэхогенный треугольник IV желудочка; от затылочной кости мозжечок отделен большой цистерной; кпереди от IV желудочка гипоэхогенные ножки мозга, мост и продолговатый мозг; теменно-затылочная борозда отграничивает теменную долю от затылочной.

Парасагиттальный срез через каудоталамическую вырезку получается при наклоне датчика на 10°-15° от средней линии, самый оптимальный подход для исследования зрительных бугров, хвостатого и чечевицеобразного ядра, а также внутренней капсулы – тонкой прослойки белого вещества, отделяющей ядра полосатого тела от таламусов; между медиальной частью головки хвостатого ядра и зрительным бугром у недоношенных детей можно увидеть гиперэхогенную область герминативного матрикса.

Парасагиттальный срез через боковой желудочек получают под углом более 20° от средней линии,  выводят все части бокового желудочка — хорошо видно лобный рог, тело и антральную часть боковых желудочков; затылочный и височный рог плохо определяется из-за их узости; сосудистое сплетение кзади от отверстия Монро в виде гиперэхогенной структуры, дорсально продолжающейся до нижнего рога, окаймляя базальные ганглии; на уровне желудочкового треугольника сосудистое сплетение образует утолщение — гломус.

Парасагиттальный срез через рейлев островок получают при наклоне датчика на 30-40° от средней линии, четко видно сильвиеву щель, круговую островковую борозду, поверхность островка с длинной и короткими извилинами.

Задача. Определите на каком уровне сделаны УЗИ-срезы и какие структуры головного мозга представлены.

Аксиальные срезы

Датчик размещают горизонтально над ухом на стыке височной, лобной и теменной костей (передне-боковой родничок). Последовательно изучают три стандартных аксиальных среза: через ножки мозга, через III желудочек и зрительные бугры, через тела боковых желудочков.

Аксиальный срез через ножки мозга: центрально расположена гипоэхогенная «бабочка» — ножки мозга; между ножками часто видно гиперэхогенный водопровод; кпереди от ножек – щелевидный III желудочек; хорошо видно височные доли; при ЦДК круг Виллиса.


Аксиальный срез через III желудочек и зрительные бугры: центрально гиперэхогенная линия III желудочка, боковые стенки образованы зрительными буграми; в расширенном желудочке можно увидеть межталамическое сращение.

Аксиальный срез через боковые желудочки датчик смещаю кверху и сканируют через чешую височной кости: центрально гиперэхогенная межполушарная щель с серповидным отростком твердой мозговой оболочки, полость прозрачной перегородки; параллельно ей с каждой стороны располагаются линейные эхогенные образования, представляющие латеральные стенки боковых желудочков, можно вывести сосудистые сплетения боковых желудочков, их медиальные стенки.

Дополнительные доступы

Для исследования задней черепной ямки датчик помещают позади уха на стыке височной, теменной и затылочной костей (задне-боковой родничок): видно IV желудочек и его карманы; при расширенном желудочке можно увидеть его соединение с большой цистерной через отверстие Мажанди; отверстия Люшка видно только при крайней степени вентрикуломегалии; кпереди водопровод соединяет IV и III желудочки; кзади от IV желудочка червь и полушария мозжечка.

Сканирование через задний родничок коронарный срез через III и боковые желудочки:

Срединный сагиттальный срез через задний родничок.

Сканирование через большое затылочное отверстие: полно выводится анэхогенная большая цистерна мозга, гипоэхогенные стволовые структуры (мост, продолговатый мозг), начальные отделы спинного мозга; кзади от стволовых образований гиперэхогенный червь мозжечка.

Нормальный мозг при нейросонографии

В нормальных условиях сосудистые сплетения практически полностью занимают просвет боковых желудочков (за исключением передних и задних рогов!), симметричны по размерам и эхогенности, имеют ровные и четкие контуры. Легкая асимметрия боковых желудочков (до 2 мм) встречается в 50% случаев и не является признаком патологии.

В паренхиме полушарий мозга вокруг боковых желудочков, преимущественно затылочных и лобных рогов, у недоношенных нередко отмечаются зоны повышенной эхогенности — нормальный вариант для недоношенных и незрелых детей. По степени эхогенности указанные проявления значительно ниже плотности сосудистого сплетения, расположение – симметричные, контуры — размытые, обычно на 2-м месяце жизни бесследно исчезают. Резкое повышение эхогенности этих зон до степени плотности сосудистых сплетений характерно для гипоксически-ишемических проявлений (перивентрикулярная лейкомаляции).

У детей со сроком гестации не более 32 недель при повторном на третьей-четвертой неделе жизни нередко выявляются участки повышенной эхогенности, симметрично с двух сторон в области монроевых отверстий. Они могли быть ошибочно приняты за ПВК 1 степени. Следует помнить, что регресс герминального матрикса у глубоко недоношенных детей продолжается и после рождения, а сочетание его с хронической внутриутробной гипоксией этой области приводит к образованию нередко симметричных гиперэхогенных участков ишемии. В динамике образуются псевдокисты, которые в отличие от субэпиндимальных кровоизлияний чаще множественные и более вытянутой формы. Иногда этот процесс называют герминолизисом.

Недифференцированность борозд и извилин у зрелого, доношенного ребенка может быть признаком отека мозга, а также свидетельствовать о нарушении закладки нервной ткани, то есть о врожденном пороке развития мозга.

Особенности НСГ у недоношенных детей:

  • У недоношенных детей в головном мозге имеется относительно большее количество спинномозговой жидкости, поэтому у них обычно шире межполушарная щель, субарахноидальное пространство, сильвиевы борозды и боковые желудочки;
  • ткань мозга более податлива и боковые желудочки могут увеличиваться («натекать») в зависимости от положения головы;
  • сосудистые сплетения относительно шире;
  • чаще визуализируются полости прозрачной перегородки и Верга;
  • дифференцированность борозд и извилин мозга снижена.

Рисунок. Нейросонграфия у недоношенного 28 недель: на поперечном (1) и продольном (2) срезах хорошо видно структуры мозга, поверхность незрелого мозга гладкая.

Рисунок. У новорожденного в возрасте 1 день на УЗИ задний коронарный срез через передний родничок (1): гиперэхогенный участок треугольной формы в месте соединения левой лобной и височной доли (↓) — псевдоповреждение; гиперэхогенный очаг округлой формы в лобной доле справа (∇) — подтвержденный очаговый геморрагический инфаркт. У новорожденного в возрасте 5-ти дней на УЗИ левый парасагиттальный срез через задний родничок (2) гиперэхогенная округлая зона в таламусе (↓), при сканирование через передний родничок (3) очаг исчез — таламическое псевдоповреждение.

Рисунок. У новорожденного в возрасте 2-х дней на УЗИ левый парасагиттальный срез через передний родничок (1) определяется гиперэхогенный очаг позади расширенного затылочного рога бокового желудочка (↓), который исчез на парасагиттальном срезе через задний родничок (2) — псевдоповреждение. На УЗИ корональный срез через задний родничок (3) в обоих желудочках определяются симметричные двойные гиперэхогенные сосудистые сплетения — вариант нормального строения.

Рисунок. Новорожденный в возрасте 3-х дней на УЗИ коронарный срез через передний родничок (1) скопление белого вещества вдоль внутренней стенки бокового желудочка; на левом парасагиттальном срезе (2) гиперэхогенная внутрижелудочковая масса в затылочном роге бокового желудочка имитирует внутрижелудочковое кровоизлияние — на медиальной стенке заднего рога заметен валик — птичья шпора, calcar avis, образованная вдавлением со стороны sulcus calcarinus. На парасагиттальном срезе (3)гиперэхогенный очаг (↓) — ворчинчатый гломус в сосудистом сплетении бокового желудочка.

Берегите себя, Ваш Диагностер!

комментарии 0
Оставить комментарий

Отправить ответ

wpDiscuz