УЗИ молочных желез (лекция на Диагностере)

Строение груди

Грудь расположена на передней поверхности грудной клетки на уровне от третьего до шестого ребра. Паренхима железы заключена в соединительнотканный футляр. Внутридольковые перегородки продолжаются кпереди в глубокие слои кожи, а кзади к фасции грудной мышцы в виде множества соединительнотканных тяжей, связок Купера. Связки Купера поддерживают форму молочной железы. Между задней поверхностью железы и фасцией большой грудной мышцы, находится ретромаммарная клетчатка, обеспечивающая подвижность железы.

Молочные железы имеют сложно-гроздевидное строение.

Паренхима молочной железы состоит из множества пузырьков (альвеол), расположенных вокруг выводного протока и сообщающихся с его просветом. Такие очаги железистой ткани соединяются вместе и образуют крупные отдельные дольки.

Между дольками располагается волокнистая соединительная ткань, в которой залегают эластические волокна и жир.

Количество долек в молочной железе достигает 15-20; каждая долька имеет выводной проток, куда поступает секрет из всех мелких протоков, связанных с альвеолами. Проток каждой дольки выходит на поверхность соска самостоятельно, не сливаясь с другими; на поверхности соска образуется 15-20 отверстий (по числу протоков долек) — молочные поры.

Каждый молочный проток перед выходом на поверхность соска, под околососковым кружком, образует расширение (молочный мешочек). Эпителий желез обладает секреторной функцией. На выпуклой поверхности железы располагается сосок (papilla mammae), покрытый нежной, морщинистой, пигментированной кожей. Соски имеют цилиндрическую и коническую форму,  величина их различна. Они бывают  плоские и даже втянутые, что затрудняет процесс кормления грудью. Кожа вокруг соска пигментирована (ареола, околососковый кружок); здесь располагается монтгомеровы железки, которые являются рудиментарными молочными железками. Сосок и околососковый кружок содержат гладкомышечные волокна, располагающиеся близко к коже, и большое количество нервных рецепторов. [Учебник гинекологии В.И. Бодяжина, К.Н. Жмакин, 1958]

Нажимайте на картинки, чтобы увеличить.

grudnaya-zheleza1 grudnaya-zheleza-2
Фото. Nipple and subareolar musculature — сосок и околососковый кружок с гладкомышечными волокнами, Areola — пигментированный околососковой кружок, Montgomery’s gland — монтгомеровы рудиментарные молочные железки, Subcutaneous fat — подкожный жир, Mammary fat — ретромаммарная жировая клетчатка, Cooper’s (suspensory) ligaments — поддерживающие Куперовы связки, Pectoralls major — большая грудная мышца, Pectoral fascia — грудная фасция, Superficial fascia — поверхностная фасция, Interlobular connective tissue — междольковая соединительная ткань, Acini (alveoli) — альвеолы, Lactiferous duct — молочные протоки, Ampulla — молочный мешочек перед выходом молочного протока на поверхность соска , Lobe — доля, Lobulus — долька.
stroenie-grudi1 stroenie-grudi2

УЗИ молочных желез

Для УЗИ молочных желез наиболее подходит линейный датчик 8-15 МГц. Датчик 5-10 МГц может быть полезен при осмотре больших грудей и для лучшей визуализации глубоких структур.

Положение пациента при УЗИ молочных желез

  • При осмотре средних отделов груди пациент лежит на спине, рука за головой.
  • При осмотре боковых отделов груди пациент лежит на противоположном боку, рука за головой.
  • При осмотре нижних отделов груди пациент лежит на спине, грудь при необходимости приподнимают.
  • Иногда поверхностные области груди лучше видно в положении пациента сидя.

Как делать УЗИ груди

Фото. Грудь осматривают внахлест, чтобы наверняка охватить всю железу. Осмотр идет в горизонтальной (А) и вертикальной (Б) плоскостях, с последующим радиальным (В) и антирадиальным (под прямым углом к радиальному от периферии к соску) сканированием.
breast_grid2 breast_grid1 breast-radial
Фото. Осмотр области соска. Если сканировать над соском (А), сосок вжимается в железу и дает затенение. В таком положении молочные протоки параллельны ультразвуковому лучу, поэтому патология плохо просматривается. Более подходит сканирование вдоль границы ареолы (Б), что улучшит угол обзора. В таком положении протоки и молочные мешочки под ареолой лучше просматриваются. Иногда полезно поддерживать грудь с противной датчику стороны (В), чтобы оптимизировать геометрию соска.
osmotr-soska-1 osmotr-soska-2 osmotr-soska-3

Локализация очага в молочной железе

Фото. А — Циферблат используют для радиальной локализации. Б — Обозначения: N — сосок, SA — ареола, AX — подмышечная область, М — очаг. Три концентрические зоны вокруг ареолы обозначают цифрами 1, 2 и 3.  Очаг M будет описан как R, 10, 3, что значит правая грудь, на 10 часах, в зоне 3. Некоторые авторы измеряют расстояние от соска к очагу (желтая стрелка), тогда очаг описывают как  R, 10, расстояние от соска (мм или см). Оценивают размеры и глубину очага. Иногда на фото полезно указать положение датчика над очагом:  горизонтальное (Н), по вертикали (Н), радиальное (R) или антирадиальное (АR).
lokalizatsiya-porazheniya-v-grudi-chasyi lokalizatsiya-porazheniya-v-grudi

Нормальные молочные железы на УЗИ

Важно!!! При УЗИ молочных желез за эталон принимают подкожный жировой слой. Остальные структуры оценивают как гипер-, изо- или гипоэхогенные по отношению к подкожному жиру.

Кожа: центральная гипер- или изоэхогенная полоса сверху и снизу ограниченна еще более гиперэхогенными линиями. Как правило, ширина этого трехслойного комплекса меньше или равна 2 мм, над ареолой чуть толще.

Подкожная и ретромаммарная клетчатка: жир вокруг молочных желез гипоэхогенный по сравнению к жиром в любой другой области и имеет дольчатое строение, каждая долька окружена очень тонкой гиперэхогенной пленкой.

Паренхима молочной железы: гиперэхогенный пласт между подкожным и ретромаммарным жиром. Паренхима может быть однородной или неоднородной. Спавшиеся молочные протоки — это  тонкие гиперэхогенные линии, окруженные гипоэхогенной рыхлой стромальной тканью. Чаще видно только гипоэхогенную стромальную ткань.

Молочные протоки: Размер протоков варьирует от 1 мм в дольке до до 5-8 мм вблизи соска; наибольший размер дольки в среднем 3 мм. У 50% женщин в возрасте до 50 лет встречаются расширенные протоки. При скоплении жидкости в протоках на УЗИ видно анэхогенные трубки диаметром до 5 мм, могут быть выделения из соска. Плотное образование в просвете протока подозрительно в отношении внутрипротоковой папилломы или рака.

Куперовы (поддерживающие) связки: тонкие гиперэхогенные полосы тянутся от паренхимы сквозь жировую клетчатку к глубоким слоям кожи спереди и к фасции грудной мышцы сзади.

Фото. Нормальная грудь женщины репродуктивного возраста. Кожа — верхний коричневый слой, оранжевая паренхима заключена между двумя слоями желтого жира, коричневые грудные мышцы и желтая плевра на заднем плане, связки Купера окрашены в зеленый цвет.
normalnaya-grud-uzi normalnaya-grud-uzi-2

Соотношение паренхимы и жира в грудях зависит от конституции, возраста, беременности и лактации. В старости паренхима  представлена тонкой гиперэхогенной полоской, а в период лактации она обильная и почти изоэхогенная. У молодых нерожавших женщин протоки и окружающая гипоэхогенная строма вырисовывают замысловатые картинки.

Фото. А — Нормальная молочная железа молодой девушки. Подкожный и ретромаммарный жир выражен слабо. Паренхима толстая, диффузно неоднородная, почти полосатая. Гипоэхогенные узоры — это протоки и окружающая их строма. Б — Нормальная молочная железа женщины 40 лет. Подкожный и ретромаммарный жир более выражен, чем в предыдущем случае. Паренхима равномерно гиперэхогенная, протоки просматриваются ограниченно. В — Нормальная молочная железа пожилой женщины. Паренхима очень тонкая, протоков не видно. Обратите внимание на выраженную подкожную и ретромаммарную жировые зоны.
grud-molodaya grud-srednyaya grud-pozhilaya
Фото. Грудь кормящей женщины на УЗИ. А — Паренхима обильная, пониженной эхогенности. Расширенные протоки в виде тонкостенных трубок в паренхиме. Подкожный и ретромаммарный жир не выражены. Б — На этом снимке паренхима толстая и почти изоэхогенная. Обратите внимание на значительно расширенные протоки. В — Панорамная визуализация кормящей груди: паренхима толстая и почти изоэхогенная, хорошо видно протоки.
laktiruyushhaya-grud1 grud-laktatsiya1 grud-laktatsiya2

Очаговое поражение молочных желез на УЗИ

При УЗИ в паренхиме молочных желез можно обнаружить простые и сложные кисты, а так же плотные образования. Для постановки диагноза нас интересует:

  1. Размер и форма: измеряют длину, ширину и высоту; укажите очаг растет или уменьшается, его положение относительно протоков;
  2. Поверхность: гладкая, неровная, количество включенных долек, заостренные края или выросты-щупальцы, наличие капсулы;
  3. Внутренняя структура: изо-, гипер- или гипоэхогенная, однородная или неоднородная, сложная, кальцификаты, уровни жидкости;
  4. Окружающие ткани: гиперэхогенный ободок, веточки расходятся от центра, окружающие ткани стянуты в сторону очага, акустическое усиление или ослабление сигнал;
  5. Подвижность: оценивают подвижность по отношении к прилежащим тканям и мышцам;
  6. Доплер: кровоток не помогает в отличить доброкачественный и злокачественный процесс, хотя доброкачественные очаги имеют более слабый кровоток. ЦДК может быть полезен при биопсии для определения направления иглы в обход больших сосудов.
Фото. А — Доброкачественные и злокачественные образования в молочной железе. Б — Частота рака в разных квадрантах груди. В — Рак молочных протоков.
obrazovaniya-v-grudi2 raspredelenie-raka-na-kvadrantyi obrazovaniya-v-grudi1

Простая киста на УЗИ молочных желез

Простая киста на УЗИ имеет тонкие гладкие стенки, содержимое просвета анэхогенное, перегородки и плотные узлы в просвете отсутствуют, усиление акустического сигнала позади. Иногда в просвете кисты может быть взвесь. Простые кисты всегда доброкачественные. Бессимптомные простые кисты не требуют биопсии, рекомендуют обычную маммографию и наблюдение.

Фото. Простая киста молочных желез на УЗИ: А — Важно навести фокус аппарата на объект исследования — белый треугольник (красная стрелка). Слева фокус на уровне объекта, и прибор показывает анэхогенную простую кисту. Справа фокус смещен далеко книзу, и можно ошибочно подумать, что образование плотной структуры. Б — Киста трапециевидной формы расширяется вглубь. В — На панорамном снимке присутствуют все признаки простой кисты — гладкие ровные стенки, анэхогенное содержимое, акустическое усиление позади.
effekt-fokusirovki prostaya-kista1 prostaya-kista2

Сложные кисты на УЗИ молочных желез

В сложных кистах могут присутствовать перегородки и плотные компоненты с кровотоком. Для определения происхождения таких кист проводят биопсию с последующей цитологией.

Фото. А — Большая киста с перегородками и гиперэхогенной взвесью в просвете появилась после оперативного вмешательства.  Диагноз: Серома. Б — Киста с гиперэхогенной взвесью внутри, усиление сигнала позади. Поскольку внутри гиперэхогенный осадок, взят аспират. Цитология показала злокачественные клетки. Опухоль удалили. Диагноз: Внутрипротоковая карцинома. В — Плотное образование внутри протока, определяется кровоток. Диагноз по результатам биопсии: Папиллома.
seroma-grudi kartsinoma-protokov papiloma-grudi

Плотные образования на УЗИ молочных желез

Плотные образования в молочной железе оценивают по таблице. Если присутствует хотя бы один злокачественный признак, требуется биопсия.

Признак Доброкачественный Злокачественный
Форма Округлая, ширина больше толщины Толщина больше ширины
Края Гладкие, ровные Неровные, угловатые, лучи-щупальцы
Дольки Не более трех Много
Капсула Инкапсулированый Нет капсулы
Ободок Отсутствует Гиперэхогенный ободок
Подвижность Не нарушена Не подвижно относительно окружающих тканей и подлежащих мышц
Усиление или ослабление сигнала Усиление сигнала позади Акустическая тень позади
Эхогенность Анэхогенное (киста), Гиперэхогенная Гипоэхогенный, кальцификаты
Фото. А, Б — Типичный вид злокачественное опухоли молочной железы:  Образование с неровным контуром, гипоэхогенное с акустической тенью позади, невыраженный гиперэхогенный ободок, кровоток при ЦДК. На биопсии внутрипротоковый рак. Б — Два изображения совместили, чтобы увеличить поле обзора. Видно, что внутрипротоковый рак прорастает в окружающие ткани (стрелки).
rak-grudi1 rak-grudi2 priem-sovmeshheniya
Фото. А — Злокачественная опухоль — гипоэхогенное образование с неровными звездчатыми краями, несколько кальцификатов на 9 часах. Б — Образование с гладким контуром, ширина больше высоты, гиперэхогенный кальцификат с тенью позади. Диагноз: Доброкачественная фиброаденома. В — Злокачественные лимфоузлы: круглая форма, отсутствует выраженный центральный рубчик, активный кровоток в центре.
rak-grudi3 rak-grudi4 rakovyiy-uzel2

В заключение необходимо определить категорию образования согласно шкале BIRADS

Классификация по системе BIRADS-US

BIRADS Признаки Определение Рекомендации
BIRADS-0 Нуждается в дополнительной оценке
BIRADS-1 Локальное утолщение нормальной паренхимы Норма Плановые обследования
BIRADS-2 Простые кисты, расширение протоков, лимфоузлы, липомы Доброкачественное Динамическое наблюдение и контроль
BIRADS-3 Сложные кисты, маленькие внутрипротоковые папилломы, фиброаденомы Вероятно доброкачественные (<2% риск злокачественности) Наблюдение через короткие промежутки или биопсия
BIRADS-4 Один признак злокачественности Подозрительные (2-95% риск злокачественности) Биопсия
BIRADS-5 Более одного признака злокачественности Злокачественные (> 95% риск злокачественности) Биопсия
BIRADS-6 Злокачественность доказана биопсией
Фото. Образования в груди  не всегда ограничивается паренхимой. А — Яйцевидное гиперэхогенное образование в подкожно-жировой клетчатки. Диагноз: Липома подкожно-жировой клетчатки. Б — Лимфоузлы в подмышечной впадине. Яйцевидная форма и заметный центральную гиперэхогенный рубчик — это признаки доброкачественности. В — Злокачественные лимфоузлы округлые и равномерно гипоэхогенные.
lipoma-grudi limouzel-grudi rakovyiy-limfouzel

Берегите себя, Ваш Диагностер!

комментарии 0
Оставить комментарий

Отправить ответ

wpDiscuz