УЗИ мочевого пузыря — патология (лекция на Диагностере)

Статья находится в разработке.

Дисфункция тазового дна (ДТД) может быть одним из наиболее быстро растущих областей визуализации. Около 50% женщин в постменопаузе имеют симптомы ДТД. Основные симптомы:

  • недержание мочи во время физических упражнений, кашля, смеха и напряжения;
  • выпадение органов малого таза — мочевого пузыря (цистоцеле), влагалище/матка, тонкая кишка (энтероцеле) или прямой кишки ректоцеле.

Дневной энурез у детей

Дневное недержание мочи встречается 15% 4-летних и 5% 9-летних детей. В основном не удается определить никаких органических причин у детей с дневным недержанием мочи. Несколько основных причин: гиперактивный мочевой пузырь, аннулирование отсрочки, дисфункция мочеиспускания, нижний мочевой пузырь и стресс-недержание.

Компетентность шейки мочевого пузыря является важным фактором достижения континента. Известны следующие основные функции выхода: закрытие во время хранения мочи с увеличенным закрытием во время упражнения или заполнение мочевого пузыря (защитный рефлекс), устойчивое открытие при мочеиспускании и переходное отверстие для мужчин при эякуляции.

На первом этапе для постановки диагноза достаточно провести анализ истории болезни, общий анализ мочи, дневник мочеиспусканий, УЗИ мочевого пузыря с определением остаточного объема. Лечение в основном консервативное — интернирование образа жизни, физиотерапия и фармакотерапия. Когда первичная терапия не помогает, диагноз неясен, а симптомы тяжелы необходимы дополнительные обследования для определения причины недержания мочи. В конце концов, только правильный диагноз может привести к соответствующей терапии или даже хирургическому вмешательству.

Аномалии развития мочевого пузыря на УЗИ

двойной мочевой пузырь: получает ипсилатеральный мочеточник и имеет отдельную уретру
перегородка: перегородка может разделить мочевой пузырь внутри на два или более отделения
Agenesis: постоянство клоаки
уретероцеле: расширение внутрипузырной части мочеточника

Мочевой пузырь и дистальный отдел мочеточника на УЗИ

В положении пациента лежа на спине в надлобковой области выводим мочевой пузырь. Оцените наполнение мочевого пузыря и дистальный отдел мочеточников. В норме дистальный отдел мочеточника не видно. Мочеточник более 7 мм в диаметре — мегауретер.

Рисунок. На УЗИ расширенный дистальный отдел мочеточника (1, 2, 3). Про уретероцеле (3) подробнее смотри здесь.

Рисунок. Мочепузырный рефлюкс. Двусторонняя дилатация мочеточников при пузырно-мочеточниковом рефлюксе у ребенка.
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Рисунок. Мальчик в возрасте 5-ти месяцев с инфекцией мочевыводящих путей. На УЗИ двусторонний гидронефроз 3-4 степени (1, 4), двусторонний мегауретер (2, 5). В просвете мочевого пузыря, мочеточников и ЧЛК определяется гиперэхогенная взвесь. При цистографии расширена предстательная часть мочеиспускательного канала, что указывает на клапан задней уретры. При трансперинеальном УЗИ возможно видеть задний клапан уретры. Подробнее смотри здесь.

Рисунок.

Рисунок. Мальчик 5-ти лет c жалобами на боли в пояснице и микрогематурию. В левой почке расширена лоханка (27 мм) и мочеточник (16 мм), чашечки овальной формы, толщина паренхимы 12 мм, пирамиды определяются. Внутрипузырная часть мочеточника не изменена. При микционной цистоуретрографии пузырно-мочеточниковый рефлюкс отсутствует. Диагноз первичный мегауретер, вторичный гидронефроз 3 степени. Ребенок был прооперирован.

Гидронефроз у мальчика Мегауретер Расширен мочеточник

При полном удвоение почки каждая из половин имеет самостоятельную лоханку и мочеточник, который открывается в мочевом пузыре самостоятельным устьем. При этом они дважды между собой перекрещиваются: на уровне нижнего полюса почки и в малом тазу. Устье мочеточника нижней половины в мочевом пузыре располагается выше устья мочеточника верхней половины (закон Вейгерта-Мейера).

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс на УЗИ

Для этого исследования необходима адекватная подготовка пациента. Первоначально УЗИ выполняют на пустой мочевой пузырь, затем ребенок пьет воду из рассчета 10 мл/кг массы. Повторное исследование, когда появится первый позыв на мочеиспускание спустя 20-30 минут. После мочеиспускания осуществляется третье исследование. Дети часто не могут оценить первый позыв на мочеиспускание, а при переполненном мочевом пузыре не позволит правильно оценить результаты.

Если толщина просвета лоханки и/или мочеточника после мочеиспускания увеличивается, то можно говорить об активном ПМР, если уменьшается — о пассивном. Точность УЗИ для диагностики ПМР 60-70%. Активные и пассивные забросы мочи в мочеточник увидеть практически не возможно — это абсолютный признак ПМР.

При невысоких степенях рефлюкса (ПМР 1-2 степени) расширения ЧЛК, как правило, не бывает. Оно возникает только на фоне выраженных воспалительных изменений. При исследовании мочеточниковых выбросов их частота и качество не меняется.
Гиперактивный мочевой пузырь на УЗИ
Ургентное мочеиспускание и возможно недержание мочи главные симптомы гиперактивного мочевого пузыря. ГМП диагностируют как непроизвольное сокращение детрузора во время заполнения цистометрии. Он может быть спонтанным или спровоцированным и любой величины и продолжительности. УЗИ может быть полезным в диагностике дисфункции мочеиспускания для диагностики анатомических аномалий, а так же многие авторы сообщают, что толщина детрузора может быть маркером ГМП. Увеличение толщины стенки является вторичным по отношению к гипертрофии детрузора, связанным с увеличением изометрического сокращения детрузора против компетентного сфинктера уретры. Во время этого процесса пациент пытается сохранить себя в сухом состоянии в зависимости от компетентного сфинктера уретры и сокращений мышц тазового дна, что приводит к большей гипертрофии детрузора. Для определения толстой стенки мочевого пузыря нет фиксированной величины отсечки. Аналогичным образом, нет стандартизованного метода для сканирования мочевого пузыря и измерения стенки, поскольку наполнение мочевого пузыря сильно влияет на результаты. Так у взрослых при заполнении пузыря 50 мл физ. раствора толщина стенки более 3,75 мм с чувствительностью 92% и специфичность 86% указывают на гиперактивность детрузора. Измеряли от границы раздела мочи и слизистой оболочки мочевого пузыря до внешней части мышечного слоя.
Хотя Robinson et al. [13] сообщили о нормальном BWT у женщин-пациентов с недержанием в связи с некомпетентным сфинктером уретры, у наших пациентов с недержанием были более толстые стенки мочевого пузыря, чем обычно. Нет четкого объяснения нашего вывода. Однако мы предполагаем, что повторные изометрические сокращения мышц детрузора против частично компетентного сфинктера и сокращение тазового дна у пациентов с DO все еще могут привести к гипертрофии детрузора.

Таблица. Толщина стенки мочевого пузыря у детей (мм)

Возраст Незаполнен Заполнен Полный Переполненный
<1 месяца 2,62 2,10 1,92 1,67
1-12 месяцев 2,61 1,93 1,65 1,35
1-6 лет 2,76 2,06 1,87 1,45
6-12 лет 2,82 2,17 1,97 1,43
>12 лет 2,83 2,18 1,80 1,64

Остаточный объем после мочеиспускания на УЗИ
Постоянный остаточный объем мочи определяется как объем мочи, оставшийся в мочевом пузыре, сразу после полной мочеиспускания, а значительная PVR распространена у пациентов с СНМП. Значительный PVR является результатом неадекватной эвакуации мочевого пузыря либо из-за инфраструктурной обструкции, либо из-за слабой мышцы детрузора, либо из комбинации обоих. Таким образом, оценка PVR важна для диагностики, наблюдения и клинического развития заболеваний нижних мочевых путей.

Существуют разные мнения о пороговом PVR, который считается «значительным», и значения, о которых идет речь, очень различны. Стандартным методом измерения PVR является уретральная катетеризация, которая, как сообщается, имеет 100% чувствительность и специфичность для оценки PVR. Однако уретральный катетер может представлять опасность для пациента, поскольку он может вызвать травму уретры и несет риск ИМП.

Измерение PVR с помощью ультразвука (США) может защитить пациентов от дискомфорта и риска уретральной травмы, вызванной катетерами. США легкие, безопасные, неинвазивные, экономически эффективные, безболезненные, повторяемые, менее трудоемкие и требуют небольшого сотрудничества со стороны пациента.

Опухоли мочевого пузыря

Транзитно-клеточная карцинома

Большинство опухолей мочевого пузыря являются транзиторными клеточными карциномами, на которые приходится около 90% всех первичных злокачественных поражений. Мужчины чаще страдают, чем женщины, и около трети карциномы переходных клеток мочевого пузыря являются мультифокальными во время диагностики (рис.3). Они чаще всего возникают в области основания тригона или мочевого пузыря или на боковых стенках. Они показывают различные закономерности роста, включая папиллярные, инфильтративные и смешанные папиллярные и инфильтративные. При УЗИ они проявляются как полипоидные или бляшковидные поражения. Воспаление мочевого пузыря, отек или послеоперационные изменения могут имитировать плохую инфильтративную опухоли. Опухоли мочевого пузыря, выступающие в просвет, обычно довольно эхогенные и остаются фиксированными с изменением положения пациента. Это открытие отличается от гематомы мочевого пузыря, которая движется с изменением положения пациента.

Рисунок 3. Многократные клеточные карциномы мочевого пузыря у 74-летнего мужчины. Ультразвук мочевого пузыря в поперечной плоскости показывает множественные папиллярные опухоли (наконечники стрел) в мочевом пузыре.

Транзитно-клеточные карциномы часто имеют кальцификацию, которая обусловлена ​​дистрофической кальцификацией, обычно на некротической поверхности опухоли. Обсмещенная опухоль мочевого пузыря показывает задние звуковые тени и мерцающие артефакты, возникающие при опробовании кристаллоидного материала или грубой поверхности поражения с помощью доплеровского ультразвукового исследования (рис.4). Кальцинированную опухоль мочевого пузыря следует отличать от камня мочевого пузыря своим незави-симым местоположением и отсутствием движения с изменением положения пациента.

Иногда опухоли мочевого пузыря обнаруживаются при трансректальном ультразвуке, который проводился для оценки простаты. Небольшие опухоли мочевого пузыря в области тригона или шеи особенно хорошо проявляются при трансректальном ультразвуке (рис.5). Цветной допплеровский ультразвук (CDUS) показывает васкуляризацию опухоли и часто показывает линейные сосуды в ножке опухоли. CDUS полезен для дифференциации опухоли из сгустка крови, показывая отсутствие васкуляризации в сгустке. В одном исследовании сосудистая опухоль, наблюдаемая на CDUS, не имела отношения к стадии опухоли или гистопатологическому классу.

Глубина проникновения в стену и вовлечение соседних органов являются наиболее важными элементами постановки рака мочевого пузыря. Ультразвук не способ визуализации для постановки опухоли мочевого пузыря, но может быть предложена глубина инвазии опухоли в надлежащую мышцу и первичную жировую ткань [11,12]. Папиллярная опухоль без контурной деформации мочевого пузыря указывает на отсутствие значительного вторжения в основную мышцу (рис.6). Опухоль с инвазией в надлежащую мышцу показывает жесткость и деформацию контура мочевого пузыря под опухолью (рис.7). Вовлечение perivesic жировой ткани может быть предложено, когда опухоль выходит из ожидаемого контура мочевого пузыря (рис.8). Трансректальное УЗИ может показать расширение опухоли мочевого пузыря к предстательной железе, проявив плохо выраженное гипоэхогенное поражение в предстательной железе, непрерывное с опухолью мочевого пузыря. CDUS может показывать видные сосуды на границе раздела между
опухоли и предстательной железы, что указывает на инвазию простаты опухолью.
Рисунок 4. Кальцифицированная карцинома переходных клеток мочевого пузыря у 54-летнего мужчины. (A) Продольное ультразвуковое исследование мочевого пузыря показывает массу с эхогенной поверхностью (стрелкой) и задним звуковым затенением, что указывает на кальцинированную массу. (B) Ультразвуковое доплеровское ультразвуковое исследование показывает мерцающий артефакт, возникающий на поверхности поражения, что указывает на кальцификацию. UB = мочевой пузырь.
Рисунок. Малая переходная клеточная карцинома около шейки мочевого пузыря у 47-летнего мужчины. (A) Трансректальное ультразвуковое исследование в поперечной плоскости показывает небольшую массу полипоида (стрелка) вблизи шейки мочевого пузыря. (B) Ультразвук с цветным доплером показывает сосуд в ножке массы (стрелка). P = простаты.
Другие первичные опухоли мочевого пузыря

Плоскоклеточные карциномы представляют собой 5% рака мочевого пузыря и наиболее распространенную непереходную клеточную опухоль мочевого пузыря. Они обычно связаны с хроническим раздражением от мочевых камней, долгосрочными катетерами, хронической или рецидивирующей инфекцией и шистосомозом. Хотя плоскоклеточные карциномы не могут быть дифференцированы радиологически из транзиторных клеточных карцином, они обычно проявляются в виде сидячих масс с экстрактивным расширением или без него. Папиллярные опухоли или преимущественно внутрипузырные картины роста не характерны для плоскоклеточной клетки арцином. Прогноз этой опухоли является плохим, поскольку лейомиомы являются наиболее распространенными,

о тенденции к ранней инфильтрации. Адено-эпителиальные доброкачественные опухоли мочевого пузыря. Они характеризуются наличием менее 2% мочевого пузыря при медленном и неинвазивном росте, без

раки. Они обычно встречаются в куполе и разрушают вышележащую слизистую оболочку (рис.9).

тригоном мочевого пузыря [7,13]. Аденокарциномы могут быть другими доброкачественными непителиальными опухолями мочевого пузыря

быть связанным с хроническим раздражением. Цистит glan- включают нейрофибромы, ganglioneuromas и экстра-

дюларис, экстрофия мочевого пузыря и остатки урачала надпочечниковые феохромоцитомы (параганглиомы)

также связаны с аденокарциномой [7,14,15]. Эти опухоли являются неэпителиальными мезен-

мочевого пузыря [13]. Кальцификация чаще встречается в опухолях химала, а ультразвук обычно показывает,

аденокарциномы, чем в других опухолях. Другая редкая демаркационная, лобулированная, гипоэхогенная масса в

карциномы мочевого пузыря — это стенки стенки мочевого пузыря с мелкоклеточной карциномой, выпуклые как внутри, так и снаружи

и карциносаркомы [7]. мочевого пузыря (рис.10). Гемангиома — доброкачественная врожденная опухоль, обычно встречающаяся у детей и молодых людей. Наиболее распространенным гистологическим типом является кавернозная гемангиома, а другие типы — капиллярные и венозные гемангиомы. Большинство из них включают подслизистую и детрузорную мышцу. Гемангиомы мочевого пузыря обычно оказываются гиперэхогенными при УЗИ. Они часто кальцинируются, а ультразвук показывает заднюю звуковую затенение (рис.11).

Редкие саркомы взрослого мочевого пузыря включают лейомиосаркому, фибросаркому и остеосаркому. Радиологические данные этих саркомы неспецифичны, и дифференциация между ними или из большой инвазивной транзиторной клеточной карциномы затруднена [7]. Рабдомиосаркомы являются наиболее распространенной тазовой злокачественностью в педиатрической группе, которая может возникать в самой стенке мочевого пузыря или из смежных структур и во вторую очередь включать мочевой пузырь. Крупные опухоли, похожие на цветную капусту, с локально инвазивным рисунком роста и ранними гематогенными и
лимфатические метастазы являются типичными проявлениями рабдомиосаркомы [16].

Лимфома первичного мочевого пузыря встречается крайне редко, и вторичное вовлечение системной лимфомы встречается чаще. Неравномерность, утолщение и узловая структура стенки мочевого пузыря являются неспецифическими рентгенологическими данными и рентгенографически они неотличимы от транзиторно-клеточной карциномы [7]. Нефрогенная аденома является необычной формой метаплазии уротелиальных клеток в ответ на травмы или хроническое воспаление. При УЗИ эти поражения появляются как множественные небольшие кистозные или папиллярные узлы [17].

Вторичные опухоли мочевого пузыря

Мочевой пузырь может быть непосредственно захвачен первичными злокачественными новообразованиями соседних органов таза или метастазами из отдаленных первичных участков. Злокачественные опухоли ректосигмоидной толстой кишки, предстательной железы, матки и яичника могут включать мочевой пузырь прямымпродвинутые стадии с перитонеальным посевом. Наиболее распространенными первичными участками являются желудочная, молочная, легкая и злокачественная меланома. Метастатические опухоли мочевого пузыря проявляются либо как полипоидные поражения, похожие на типичные транзиторные клеточные карциномы, либо плоские инфильтративные поражения [20]. CDUS показывает васкуляризацию метастатических опухолей, которые обычно похожи на васкуляризацию первичной опухоли [21].
Карцинома урах

Около трети аденокарциномы мочевого пузыря — это уракальные карциномы, чаще всего муцинозные аденокарциномы. Псаломные кальцификации распространены. Ультразвук показывает сплошную опухоль в средней части переднего аспекта мочевого пузыря с клиновидным экстравазивным расширением в перивезическом пространстве к пуповине (рис.1 2). Зараженный остаток ухачала может проявлять сходные результаты ультразвука [22,23]. Другие урачальные аномалии, такие как мочевая киста или дивертикул, также могут быть показаны с помощью ультразвука [22].

Камни мочевого пузыря

Камни мочевого пузыря можно классифицировать как мигранты, первичные идиопатические эндемические и вторичные камни. Вторичные камни мочевого пузыря связаны с застоем в моче или посторонними телами. Причины мочевого застоя включают обструкция выходного отверстия мочевого пузыря, такая как доброкачественная гиперплазия предстательной железы, нейрогенный мочевой пузырь, стриктура уретры, дивертикул уретры или мочевого пузыря или цистоцеле. Это может быть дополнительно осложнено наложенной инфекцией [7]. Камни мочевого пузыря могут также образовываться на неабсорбируемом шве, губке, катетере или других посторонних телах, которые служат очагом для формирования камня
[24]. Камни мочевого пузыря хорошо демонстрируются ультразвуком по их характерной эхогенности, заднему звуковому затенению, расположению в зависимой части и подвижности с изменениями положения пациента. Иногда камни мочевого пузыря обнаруживаются случайно при трансректальном УЗИ, обычно у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (рис.13).
Дивертикул мочевого пузыря

Дивертикул мочевого пузыря является выпячиванием слизистой оболочки мочевого пузыря через фокусную слабость мышцы детрузора, которая связана с просветом мочевого пузыря шеей. Дивертикулы врожденного мочевого пузыря встречаются редко и обычно одиночные, и большинство из них расположено пара-уретерально вдоль заднего края мочевого пузыря. Приобретенные дивертикулы часто многократны и являются результатом хронически повышенного внутрипузырного давления в сочетании с обструкцией оттока мочевого пузыря анатомической или нейропатической. Небольшие перепады между гипертрофированными мышечными пучками называются клетками или мешочками. Хотя его различие несколько произвольно и субъективно, в этом порядке удобно рассматривать клетки, мешочки и дивертикулы, как все более серьезные проявления хронически повышенного внутрипузырного давления. Расширившийся дивертикул легко испаряется, когда пузырь опустошается. Узкий горловинный дивертикул медленно опустошается, когда мочевой пузырь опустеет и, следовательно, более вероятно, остаточная моча и мочевой застой. Сохранение мочи в дивертикуле приводит к инфекции и образованию камней [7].

Ультразвук легко показывает дивертикулярную полость и шею (рис.14). Когда дивертикул мочевого пузыря имеет узкую шейку, может быть трудно показать связь с просветом мочевого пузыря, и тогда дифференциация от других перивезических кистозных повреждений также может быть затруднена. Эти поражения должны отличаться от
дивертикул с узкой горловиной включает семенную пузырьковую пузырь, кистозную перитонеальную кисту, брыжеечную кисту, дублирующую кисту кишечника и дивертикул Meckel [25,26]. Трансректальное ультразвуковое исследование может быть лучше, чем трансабдоминальное ультразвуковое исследование при показе дивертикулярной шейки (рис.15). CDUS может быть полезен при дифференцировке, показывая движение мочи через отверстие в дивертикулярной шейке (рис.14). Этот поток мочи лучше продемонстрировать, применяя маневр Вальсальвы. Диагностика дивертикула мочевого пузыря может быть облегчена также ультразвуковым сканированием при различной степени наполнения мочевого пузыря [26].

Опухоли могут возникать в дивертикуле, который проявляется в виде твердой массы при кистозном поражении ультразвуком. CDUS может быть полезен при дифференцировке опухоли из сгустка крови в дивертикуле [27]. Дивертикулярная опухоль, которая проявляется при УЗИ, не может быть продемонстрирована цистоскопией, если дивертикулярная шейка узкая. Дивертикулярный рак, как правило, вторгается в перивисную ткань раньше из-за отсутствия мышечного слоя [11].

уретероцеле

Уретероцеле — это врожденная аномалия, когда внутричерепная часть мочеточника показывает расширение веретенообразной формы. Простой уретероцеле — аномалия без клинического значения. Эктопический уретероцеле, который обычно находится в верхнем мочеточнике с удвоением аномалия, часто ассоциируется с тяжелой обструкцией. Трансабдоминальный УЗИ может проявлять кистозное поражение на уретеровизическом соединении, но трансректальное УЗИ более четко показывает поражение. Уретральное отверстие может быть идентифицировано струей мочи с использованием CDUS (фиг.16).
Цистит

Ультразвук показывает очаговое или диффузное утолщение стенки мочевого пузыря при цистите по различным причинам. Часто трудно дифференцировать цистит и опухоль на основании результатов ультразвука. Цистит цистика,
эозинофильный цистит и кондилома могут близко имитировать опухоль мочевого пузыря [28,29] (рис.17). Геморрагический цистит часто возникает после облучения таза, где УЗИ показывает гиперваскуляризацию в утолщенной стенке и сгустке в просвете [30]. Эмфизематозный цистит является необычным осложнением инфекции мочевыводящих путей, а УЗИ показывает внутримышечные эхогенные очаги, сопровождающие артефакт реверберации, вызванный внутримозговым газом [31]. Туберкулезный цистит развивается примерно у трети пациентов с туберкулезом верхних мочевых путей. В ранней деструктивной фазе заболевания ультразвук показывает утолщение слизистой оболочки с нерегулярным краем из-за коалесцирующих слизистых бугорков и изъязвлений (рис. 18). На поздней стадии заболевания ультразвук показывает сжатый мочевой пузырь с утолщенной стеной из-за трансмурального фиброза [32].
Фистулы с мочевым пузырем

Мочевой пузырь может быть вовлечен в свистящее общение с соседними органами, такими как влагалище, матка или кишечник. Этиология этих свищей включает в себя акушерские осложнения, злокачественную опухоль таза, лучевую терапию, воспалительное заболевание кишечника или ятрогенные или травматические причины [33]. Свиной хвост обычно происходит после нижнего сегмента кесарева сечения, вызывая недержание мочи или менурию. Хотя сам фистулу трудно показать с помощью ультразвука, диагноз можно предложить, показав двойные эхогенные линии между эндометром и мочевым пузырем [34] (рис.19). Однако этот вывод ультразвука трудно отличить от результатов неосложненного кесаревого шрама [35].

Иностранные тела в мочевом пузыре

Сообщалось о большом количестве инородных тел, обнаруженных в мочевом пузыре. Некоторые из них, такие как переломанные катетеры, вводятся ятрогенно, но большинство из них являются объектами, вводимыми через уретру пациентам с аномальной психикой. Радиопатические инородные тела легко идентифицируются на простых рентгенограммах, но рентгенопрозрачные трудно найти. Ультразвук обычно показывает инородные тела как высокоотражающие повреждения, двигающиеся в мочевом пузыре [36].

Берегите себя, Ваш Диагностер!

комментарии 0
Оставить комментарий

Отправить ответ

wpDiscuz