Мегауретер на УЗИ (лекция на Диагностере)

Статья в разработке.

В норме дистальный отдел мочеточника не видно. Мочеточник более 7 мм в диаметре — мегауретер.

Рисунок. На УЗИ расширенный дистальный отдел мочеточника (1, 2, 3). Про уретероцеле (3) подробнее смотри здесь.

Нерефлюксирующий мегауретер на УЗИ

Данный вид обструктивной уропатии связан с нарушением прохождения мочи по уретеровезикальному сегменту. Причиной обструкции может быть функциональная незрелость перехода или врожденный стеноз. Последний вариант уретерогидронефроза является самым тяжелым среди всех типов обструкции.

Он обусловлен выраженными диспластическими изменениями мочеточника, почечной паренхимы и сосудов. При функциональной незрелости перехода сохраняется нормальная анатомия и гистология. Расширение ЧЛК определяется внутриутробно. При стенозирующем мегауретере мочеточник расширен независимо от наполнения мочевого пузыря, стенка утолщена, слоистая. Паренхима неравномерно истончена , эхогенность коркового слоя повышена, дифференцировка снижена, кровоток ослаблен. На междолевых и дугообразных артериях выраженный разброс показателей на разных участках почки.

При ДУЗИ выявляется нарастание размеров мочеточника в нижней и верхних третях к 15-ой минуте исследования. Уменьшение размера мочеточника не отмечается ни к 45-ой, ни к 60-ой минуте, а в некоторых случаях происходит дальнейшее его увеличение.

Мочеточниковый выброс — частота значительно снижена и не превышает 1 выброс в 2-3 минуты. Продолжительность из одного и того же мочеточника колеблется в больших пределах — от 1,5 до 6 сек. Разброс ИРмв. Кривая разнообразны. В течение 6 месяцев после операции верхние отделы мочеточника постепенно сокращаются, а нижние отделы могут сохраняться расширенными длительное время. Способность мочеточника к перистальтике имеет положительное прогностическое значение. Эхогенность и дифференцировка паренхимы не изменяется, а при присоединении ИМВП и пиелонефрита ухудшается.

Кровоток прослеживается до капсулы, но рисунок сосудистого дерева имеет необычное строение, разброс Ир сохраняется. В ходе операции меняются расположение устья и ход мочеточника, оценить мочеточниковые выбросы сложно — снижена частота до 1-2 в минуту, продолжительность удлинняется, кривая одноволновая, ИРмв умеренно снижен.

Рисунок. Мальчик 5-ти лет c жалобами на боли в пояснице и микрогематурию. В левой почке расширена лоханка (27 мм) и мочеточник (16 мм), чашечки овальной формы, толщина паренхимы 12 мм, пирамиды определяются. Внутрипузырная часть мочеточника не изменена. При микционной цистоуретрографии пузырно-мочеточниковый рефлюкс отсутствует. Диагноз первичный мегауретер, вторичный гидронефроз 3 степени. Ребенок был прооперирован.

Гидронефроз у мальчика Мегауретер Расширен мочеточник

Дисфункция тазового дна на УЗИ

Функциональная незрелость встречается значительно реже. Мегауретер выявляется случайно. В анализах мочи без патологии. Степень расширения от 6 до 20 мм. Стенка не изменена, перистальтика хорошая, размеры почек и состояние паренхимы нормальные. У новорожденных и в раннем возрасте может отмечаться умеренное расширение лоханки и ЧЛС, в старшем возрасте, как правило нет. Кровоток до капсулы, сосудистое дерево хорошо сформировано. При ДУЗИ максимальное расширение мочеточника к 15-ой минуте, но не превышает 30% от первоначального диаметра. На 45-60 минуте возвращается к первоначальным размерам. Частота и продолжительность выбросов не отличается от нормы. ИРмв — разброс от норма до повышен.

Сроки сокращения мочеточников различны от 1 до 5 лет. Не влияет на качество жизни.

Для стенозирующего мегауретера необходима пластика в срочном порядке, а при незрелости пузырно-мочеточникового соединения — наблюдение.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс на УЗИ

Первоначально УЗИ выполняют на пустой мочевой пузырь, затем ребенок пьет воду из расчета 10 мл/кг массы. Повторное исследование, когда появится первый позыв на мочеиспускание спустя 20-30 минут. После мочеиспускания осуществляется третье исследование.

Если толщина просвета лоханки и/или мочеточника после мочеиспускания увеличивается, то можно говорить об активном ПМР, если уменьшается — о пассивном. Точность УЗИ для диагностики ПМР 60-70%. Активные и пассивные забросы мочи в мочеточник увидеть практически не возможно — это абсолютный признак ПМР.

 

Поводом для УЗИ обычно являются частые необоснованные подъемы температуры, неоднократные изменения в анализах мочи. При невысоких степенях рефлюкса (ПМР 1-2 степени) расширения ЧЛК, как правило, не бывает. Оно возникает только на фоне выраженных воспалительных изменений. При исследовании мочеточниковых выбросов их частота и качество не меняется. При ИДМ отмечается повышение сопротивления за счет снижения диастолической скорости, которое имеет функциональный и обратимый характер.

При высокой степени рефлюкса и позднем установлении диагноза пораженная почка уменьшена, контуры ее неровные, паренхима истончена, повышенной эхогенности со сниженной дифференцировкой, лоханка умеренно расширена; при ЦДК диффузное или очаговое обеднение кровотока. RI повышен. При исследовании мочеточниковых выбросов частота с пораженной стороны снижена, одноволновый характер, RIмв не изменен или незначительно снижен.

ПМР 4-5 степени диагностируется в раннем возрасте, так как всегда сопровождается затяжными ИМВП. Просвет лоханки может быть разным, мочеточник прослеживается на всем протяжении, извитой, просвет 5-20 мм. Стенка коллекторной системы утолщена, слоистая. При ЦДК кровоток в почке неизменен или слегка понижен; разница значений на всех уровнях почечных артерий со здоровой стороной не превышает 0,05. Что указывает на отсутствие серьезных диспластических поражений паренхимы почки.

При исследовании мочеточниковых выбросов существенно меняются все характеристики. Частота снижается, траектория выброса располагается вдоль стенки мочевого пузыря, отсутствует пересечение выбросов; RIмв падает. В ряде случаев удается зафиксировать движение мочи в мочевой пузырь и обратно в мочеточник.

Отмечается снижение темпов роста размеров почки, именьшается индекс почечной массы. Впоследствие контур почки становиться неровным, паренхима повышенной эхогенности, прогрессивно снижается ее дифференцировка, кровоток обеднен, сопротивление на всех уровнях растет, а скоростные характеристики снижаются. При этом состояние ЧЛС и мочеточника может быть не изменено. По существу полного выздоровления не наблюдается.

Большое значение в проявлении рефлюкс нефропатии имеет частота и продолжительность атак пиелонефрита, наличие протеинурии. При присоединении пиелонефрита почка увеличивается в размерах в основном за счет толщины. Стенки лоханок и чашечек толстые и слоистые. Может определяться расширенный мочеточник. При ЦДК обманчивое впечатление об улучшении кровотока, периферическое сопротивление возрастает на уровне междолевых сосудов. При протеинурии резкое падение сопротивления на уровне дуговых артерий — у таких пациентов нефросклероз более выражен. При стойкой АГ, которая сопровождает нефросклероз, RI на всех уровнях понижен.

Механизм падения периферического сопротивления на уровне дуговой и междолевой артерии можно объяснить гипотезой «отключения нефрона». Повышенная проницаемость мембраны клубочка — белок в интерстиции почек — развитие склероза. Если в участок склероза попадает участок интактного нейрона, то он гибнет. Но поток прибывающей крови уменьшаться не будет — оставшиеся клубочки увеличиваются в размерах, чему способствует уменьшение тонуса приносящей артериолы, которые отходят непосредственно от дуговых артерий — периферическое сопротивление последних сразу снижается — капсула клубочка растягивается — диаметр пор увеличивается — облегшчает попадание белка в интерстицию. — Порочный круг нефросклероза замкнулся. При назначении гипотензивной терапии у некоторых детей показатели гемодинамики улучшаются, что доказывает гипотезу «отключенного нейрона». Так как ингибиторы АПФ избирательно действуют на уровне эфферентных артериол, уменьшая тонус мышечного слоя, способствую оттоку крови из клубочка.

ПМР 3 степени по данным УЗИ находится на равном удалении от ПМР 1-2 степени, которое по существу является дисфункцией уретеровезикального перехода, и ПМР 4-5 степени, которое приводит к рефлюкс-нефропатии. Подобная патология может протекать так же как ПМР 1-2 степени, но картина резко меняется если присоединяется ИМВП и пиелонефрит. Происходит значительное поражение паренхимы, как при ПМР 4-5 степени.

Рисунок. Мальчик в возрасте 5-ти месяцев с инфекцией мочевыводящих путей. На УЗИ двусторонний гидронефроз 3-4 степени (1, 4), двусторонний мегауретер (2, 5). В просвете мочевого пузыря, мочеточников и ЧЛК определяется гиперэхогенная взвесь. При цистографии расширена предстательная часть мочеиспускательного канала, что указывает на клапан задней уретры. При трансперинеальном УЗИ возможно видеть задний клапан уретры. Подробнее смотри здесь.

Рисунок.

Берегите себя, Ваш Диагностер!

 

комментарии 0
Оставить комментарий

Отправить ответ

wpDiscuz