Мальротация кишечника на УЗИ (лекция на Диагностере)

Мальротация кишечника включает в себя спектр аномалий вследствие нарушения процесса вращения и фиксации средней кишки эмбриона. Мальротация кишечника — это частая причина частичной или полной кишечной непроходимости у новорожденных. Симптомы появляются в первые дни жизни, иногда позднее. Рвота с примесью желчи повторяется после каждого кормления. Рвотные массы не имеют зеленой окраски, когда брюшинные тяжи проходят перед Фатеровым сосочком. Стул чаще всего скудный. В эпигастральной области появляется вздутие, можно заметить перистальтические волны.

У взрослых чаще выявляют аномалии фиксации при завершенном вращение кишечника — сращение различных отделов тонкой и толстой кишки, нетипичное прикрепление кишечных петель к париетальной брюшине. Это коварная форма мальротации с хронической болью в животе и запорами. Обычно диагностируют холецистит, панкреатит, язвенную болезнь, целиакию и др. Среди этих пациентов многие имеют дефицит массы, так как хронический персистирующий заворот нарушает венозный и лимфатический отток и приводит к мальабсорбции с гипопротеинемией. Нередкость хилезный асцит, лимфоцеле и мелена.

Поворот средней кишки у эмбриона

У 5-ти недельного эмбриона желудочно-кишечный тракт выглядит как прямая трубка, которая условно делится на три секции: головную часть питает чревный ствол (ЧС), среднюю — верхняя брыжеечная артерия (ВБА), хвост — нижняя брыжеечная артерия (НБА). Средняя кишка образует первичную кишечную петлю, выпуклость которой обращена к пупку. Проксимальный отдел подвздошной, тощая и 12-ти перстная кишка  расположены выше ВБА; дистальная часть подвздошной кишки, слепая, аппендикс, восходящая и поперечная ободочная кишка — ниже ВБА. До 12-ой недели гестации средняя кишка должна повернуться вокруг ВБА на 270° против часовой стрелки.

Рисунок. Вращение кишечника вокруг ВБА: в начале пути дуоденальная часть (красная) располагается над, а cecocolic (зеленая) под ВБА, в конце пути 12-ти перстная кишка перемещается под, а cecocolic над ВБА.

Рисунок. Начиная с 5-ой недели гестации средняя кишка сильно удлиняется и выползает в пупочный канатик — временная физиологическая пупочная грыжа. В пупочном канатике средняя кишка вращается вокруг ВБA против часовой стрелки на 90°, по мере роста дуоденальная часть делает второй поворот на 90°. На 10-ой неделе гестации средняя кишка возвращается брюшную полость и продолжает вращаться против часовой стрелки вокруг ВБA: сначала 12-ти перстная кишка на 90°, а затем cecocolic на 180°. Третий сегмент 12-ти перстной кишки оказывается позади ВБА, дуоденоеюнальный переход слева от позвоночника, а слепая кишка в эпигастрии над ВБА. Завершающий этап — слепая кишка опускается в левый нижний квадрант живота.

На 12-ой неделе гестации поворот средней кишки завершается прикреплением ранее не фиксированной брыжейки. В норме брыжейка тонкой кишки имеет две точки фиксации на расстоянии друг от друга: дуоденоеюнальный переход — связка Трейца и илеоцекальный переход — подвздошно-слепокишечные связки. Брыжейка стабилизирует петли тонкого кишечника. Если вращение кишечника неполное, то фиксация петель не будет правильной.

Рисунок. После поворота средней кишки эмбриона на 270° против часовой стрелки угол Трейтца и илеоцекальный угол — это крайние точки фиксации брыжейки тонкой кишки  (длинный пунктир). В случае неполного вращения кишечника дуоденоеюнальное соединение и слепая кишка закрепляются в правом верхнем квадранте живота, брыжейка крепится на коротком отрезке (короткий пунктир).

Виды мальротации

Разные анатомические формы нарушения процесса вращения и фиксации кишечника называются общим термином «мальротация». Можно выделить четыре типа мальротации:

  • Нарушение фиксации — нарушен последний этап, тогда из-за патологической подвижности петли кишки попадают в брюшные карманы и тяжи, образуются внутренние грыжи живота;
  • Невращение —  не происходит поворот средней кишки после возвращения в брюшную полость, тогда вся тонкая кишка располагается справа, а толстая кишка слева;
  • Незавершенный поворот — последние 180° 12-ти перстная и/или толстая кишка вращаются частично, тогда слепая кишка располагается в правом верхнем квадранте живота, от нее к правой задне-боковой стенке тянутся  брюшинные тяжи, которые в сдавливают двенадцатиперстную кишку; кишечная трубка, от желудка до середины ободочной кишки, не прикреплена к задней брюшной стенке, что способствует завороту;
  • Гиперротация — слепая кишка оказывается слева от средней линии;
  • Обратное вращение — если cecocolic первая входит в брюшную полость и последние 180° вращается по часовой стрелке, тогда поперечная ободочная кишка оказывается позади, а 12-ти перстная — спереди от ВБА.

Интересно!!! Вариантами обратного вращения может быть правостороннее расположение всей толстой кишки или зеркальное расположение органов брюшной полости.

Рисунок. Виды мальротации: невращение (1), незавершенный поворот дуоденальной части (2) или всех отделов средней кишки (3), гиперротация (4), обратное вращение (5).

Мальротация на УЗИ

Пациент в положении лежа на спине. Для осмотра петель кишечника используют линейный высокочастотный датчик 7,5-15 МГц, у плотных пациентов может быть полезным конвексный датчик 3,5-5,5 МГц. Обращайте внимание на:

  • расположение ВБВ и ВБА;
  • положение 12-ти перстной кишки;
  • расширение 12-ти перстной кишки;
  • положение петель тонкой кишки;
  • положение слепой кишки и аппендекса;
  • знак «водоворота» указывает на заворот.

Обычно в месте впадения в воротную вену ВБВ лежит справа от ВБА. При мальротации вена часто оказывается слева от артерии. Однако встречаются пациенты с аномальным положением сосудов при завершенном вращение и нормальном положение сосудов при мальротации. Когда ВБВ находится спереди от ВБА, диагностическая чувствительность еще ниже. Таким образом, аномальное взаиморасположение ВБВ и ВБА недостаточно для диагностики мальротации.

Рисунок. На УЗИ нормальное взаиморасположение ВБВ и ВБА.

Рисунок. На первом снимке ВБВ (треугольник) лежит справа от ВБА (стрелка) — норма, на втором снимке ВБВ (треугольник) спереди от ВБА (стрелка) — незавершенный поворот средней кишки.

Обычно третий сегмент 12-ти перстной кишки залегает забрюшинно между аортой и ВБА, а дуоденоеюнальный переход определяется в левом верхнем квадранте живота. Вода  может облегчить визуализацию нормального хода 12-ти перстной кишки. Забрюшинное расположение третьего сегмента 12-ти перстной кишки делает мальротацию маловероятной, но не невозможной.

Рисунок. На УЗИ нормальное положение третьего сегмента 12-ти перстной кишки.

Рисунок. Схема местоположения третьего сегмента 12-ти перстной кишки (D3) в норме (справа) и при мальротации кишечника (слева).

При незавершенном повороте брюшинные тяжи натянуты над 12-ти перстной кишкой и могут вызывать дуоденальную обструкцию, тогда желудок и проксимальный отдел 12-ти перстной кишки расширены. На рентгене определяются два газовых пузыря с уровнем жидкости. Полная обструкция характерна для атрезии, тогда газ в нижележащих отделах кишечника отсутствует. При незавершенном повороте чаще встречается неполная обструкция, тогда определяется газ в нижележащих отделах кишечника. На УЗИ после кормления определяют две заполненные жидкостью полости — желудок (звездочка) и проксимальный отдел 12-ти перстной кишки (стрелки).

Рисунок. Новорожденный с подозрением на высокую кишечную непроходимость. На рентгене и на УЗИ знак двойного пузыря. Во время операции определили незавершенный поворот с брюшинным тяжем над 12-ти перстной кишкой.

Рисунок. На КТ обратное вращение 12-ти перстной и толстой кишки: 12-ти перстная кишка спереди, а поперечная ободочная кишка сзади от ВБА (звездочка). На втором снимке неполная фиксация печеночного и селезеночного углов ободочной кишки: печеночный и селезеночный углы (звездочки) располагаются в нижнем этаже брюшной полости.

Заворот кишок на УЗИ

Незавершенный поворот средней кишки предрасполагает к завороту брыжейки тонкой кишки по часовой стрелке вокруг ВБА. В центре заворота расположена ВБА, а расширенная ВБВ образует характерное сосудистое кольцо — знак «водоворота». В головной части «водоворот» сформирован сосудами брыжейки; здесь четко видно ВБА. В хвостовой части «водоворот» сформирован петлями кишечника и венами брыжейки; ВБА может быть не видна.

Рисунок. На УЗИ и КТ справа от средней линии живота определяется характерный для заворота кишок знак «водоворота» с ВБА (стрелка) в центре и сосудистым кольцом из ВБВ (треугольник).

В большинстве случаев «водоворот» определяется справа, реже по центру и очень редко слева от средней линии живота. Размер «водоворота» у новорожденных 15-20 мм, у старших детей 40 мм. Часто брыжейка утолщена: в норме у детей раннего возраста расстояние от задней поверхности левой доли печени до аорты менее 1 см, а у детей с заворотом — 3-4 см. Также можно увидеть множественные мезентериальные лимфоузлы и некоторое количество выпота в брюшной полости.

Достоверно определить на сколько оборотов произошел заворот на УЗИ сложно. Если ВБВ в структуре «водоворота» расширена до 3-4 мм, то заворот сопровождается выраженным венозным застоем, и обычно составляет 1,5-2 оборота (540°-720°). Если расширенных вен в структуре «водоворота» нет, то заворот нетугой — на 0,5-1 оборот (180°-360°). Некоторый личный опыт позволяет достаточно точно определить количество оборотов, если проследить заворот в кранио-каудальном направлении.

Рисунок. Ребенок с признаками высокой кишечной непроходимости. На УЗИ справа от средней линии живота определяется знак «водоворота». Заключение: Эхо-признаки заворота кишок.

Берегите себя, Ваш Диагностер!

комментарии 0
Оставить комментарий

Отправить ответ

wpDiscuz