Лимфоузлы на УЗИ (лекция на Диагностере)

Чаще всего лимфатические узлы увеличиваются при воспалении, но также могут быть проявлением злокачественной опухоли. Распространенные причины лимфаденопатии: бактериальные, вирусные, паразитарные и грибковые инфекции, злокачественные опухоли (лимфома, лейкемия и метастазы), системная красная волчанка, болезнь Розаи-Дорфман (синусовый гистиоцитоз с массивной лимфаденопатией), болезнь Кавасаки.

Нормальная анатомия лимфатических узлов

Нажимайте на картинки, чтобы увеличить.

Фото. Снаружи лимфатические узлы покрыты соединительнотканной капсулой, от которой отходят трабекулы. На вогнутой поверхности лимфатических узлов находятся ворота. В ворота входят артерия и нервы, выходят вены и выносящий лимфатический сосуд (Е). Приносящие лимфатические сосуды входят с противоположной выпуклой стороны (А). По периферии лимфатических узлов расположено корковое вещество (D), представленное лимфатическими узелками (C), а в центре — мозговое вещество, состоящее из медуллярых трабекул, сосудистых шнуров и синусов. Между лимфатическими узелками и тяжами мозгового вещества расположена промежуточная околокортикальная зона (B), где через стенки специальных венул лимфоциты переходят из циркулирующей крови в строму лимфоузла. Зоны лимфоузла заселяются строго определенными клетками.
lymph-node-anatomiya anatomiya-limfouzla limfouzel-anatomiya

Лимфоузлы на УЗИ

Периферические лимфатические узлы исследуют линейными датчиками 5-12 МГц. Для осмотра больших конгломератов лимфоузлов используют линейный или конвексный датчики с 3-5 МГц.

Нормальные лимфатические узлы — это небольшие (менее 1 см) гипоэхогенные образования с центральной линейной гиперэхогенной структурой; бобовидной, овальной или лентовидной формы; с ровным и четким контуром; часто располагаются группами.

Лимфатический узел покрыт соединительнотканной капсулой, которая ровной или волнистой гиперэхогенной линией описывает контур узла.

Важно!!! Эхогенность лимфатических узлов оценивают по отношению к окружающим тканям и описывают как гипер-, гипо-, изо- или анэхогенные.

Корковое вещество представлено гипоэхогенной зоной по периферии лимфоузла. Центральные отделы (трабекулы, околохиларное утолщение, жировые включения, частично — мозговое вещество) — это гиперэхогенная линейная структура. Иногда можно различить гиперэхогенную зону треугольной формы, который «врезается» в паренхиму — это ворота лимфоузла. При доплере в воротах нормальных лимфоузлов  почти всегда удается разглядеть сосуды.

Фото. А — У здоровой девочки 9-ти лет в заднем треугольнике шеи определяются нормальные лимфоузлы (стрелки): гипоэхогенные с гиперэхогенным центральным рубчиком, овальной формы, контур четкий и ровный. Б — В заднем треугольнике шеи определяется нормальный лимфоузел (стрелки): гипоэхогенный с центральным гиперэхогенным рубчиком (треугольник), овальной формы, с ровным и четким контуром. В — В правой подмышечной области определяется нормальный лимфоузел: гипоэхогенный с гиперэхогенным центральным рубчиком, овальная форма, четкий волнистый контур. Обратите внимание, на участках, ограниченных фасциями (например, в области шеи), узлы более вытянуты в длину, чем те, которые располагаются в рыхлой клетчатке (например, подмышечные).
limfouzlyi-shei-norma normalnyiy-limfouzel normalnyiy-limfouzel-1

Поперечный срез мышечного волокна или сосуда можно ошибочно принять за лимфоузел. Если датчик развернуть на 90°, то сосуды и мышечное волокно представляют собой трубчатую структуру, а лимфоузел имеет овальную форму независимо от среза. Используя доплер, легко отличить лимфоузел от сосуда.

Фото. Гипоэхогенные образования на первом снимке похожи на лимфоузлы. После того как датчик развернули на 90°, в левой части экрана определяется гипоэхогенный овальной формы лимфоузел (красная стрелка), а в правой части экрана — продольный срез мышечного волокна (желтые стрелки).
lu-1 lu-2
Фото. При УЗИ шеи определяется лимфоузел в окружении трех сосудов. Обратите внимание, узел гипоэхогенный, а сосуды почти анэхогенные. Доплер подтверждает нашу догадку.
lu-3 lu-4

У 10-30% здоровых людей встречаются небольшие (менее 1 см) лимфатические узлы, а длина отдельных экземпляров достигает 3,5 см. Размеры и форма лимфатических узлов зависят от возраста, конституции и местоположения.

У пожилых часто встречается редукция и склероз лимфатических узлов, некоторые из них срастаются между собой, образуя крупные лимфоузлы лентовидной формы. Иногда участки узла замещаются жировой тканью. Проросшие жиром лимфатические узлы выглядят как округлые или овальные структуры с гиперэхогенной неоднородной (иногда сетчатой) центральной частью и относительно тонким гипоэхогенным ободком, капсула узла может быть видна фрагментарно.

Лимфаденит на УЗИ

Лимфаденит — это симптом самых разных вирусных и бактериальных инфекций. Вступая в борьбу с инфекцией лимфоузлы воспаляются: увеличиваются за счет расширения синусов, корковой и околокорковой зоны; капсула растягивается; видимые сосуды чаще расположены в области ворот, кровоток усилен; иногда встречаются единичные анэхогенные «кистозные» структуры. Если воспаление и отек переходит в окружающую клетчатку (периаденит), то в дальнейшем может сформироваться абсцесс.

Важно!!! Воспаленные лимфоузлы быстро увеличиваются, при пальпации болезненные, мягкие и эластичные. Если лечение подобрано правильно, воспаленные лимфоузлы уменьшаются.

Фото. Увеличенные шейные лимфоузлы (большие стрелки) с сохраненной архитектурой у детей на фоне ОРВИ: гипоэхогенные с гиперэхогенным центральным рубчиком, овальная форма, контур четкий и ровный.
reaktivnyiy-limfoadenit-1 reaktivnyiy-limfoadenit
Фото. Ребенок 6-ти лет с острым лимфаденитом: шейный лимфоузел (RF) неоднородный гипоэхогенный с гиперэхогенным центральным рубчиком, овальной формы с четким волнистым контуром, размер 30×15 мм. Кровоток в воротах усилен, из ворот радиально, как спицы колеса, расходятся сосуды. Между внутренней (ACI) и внешней (ACE) сонными артериями поперечное сечение блуждающего нерва (звездочка); справа подчелюстная железа (GSM). В — Типичный для острого лимфаденита лимфоузел: однородный гипоэхогенный, в форме почки, четкий контур, хорошо просматриваются ворота — гиперэхогенный треугольник. MSCM — грудино-ключично-сосцевидная мышца, VJI — внутренняя яремная вена, WS — позвоночник.
ostryiy-limfadenit ostryiy-limfadenit-1 ostryiy-limfadenit-2

Если лимфоузел однородный, гипоэхогенный с гиперэхогенным центральным рубчиком, овальной формы с четкими контурами, кровоток определяется только в воротах или вообще не определяется, то вероятность злокачественности 0,01%.

Важно!!! Раньше считалось, что неоднородная текстура лимфоузла указывает на его злокачественность. Однако современные аппараты с высоким разрешением и хорошим дисплеем никогда не показывают полностью однородные лимфоузлы.

Лимфоузлы при инфекционном мононуклеозе

При инфекционном мононуклеозе группы лимфоузлов воспаляются и образуют конгломераты. При этом лимфоузлы не спаяны и имеют четкие контуры, округлой формы, больших размеров за счет гиперплазии корковой и околокорковой зоны, гипоэхогенные с гиперэхогенным центральным рубчиком, кровоток в воротах усилен.

Фото. Шейные лимфоузлы у ребенка с инфекционным мононуклеозом увеличены за счет гиперплазии корковой и околокорковой зоны, округлой формы, неоднородые. Обратите внимание, что центральный рубчик отлично просматривается и кровоток на уровне ворот усилен.
mononukleoz mononukleoz-1

Туберкулез лимфоузлов

Туберкулез чаще поражает лимфоузлы шеи, подмышечной и паховой области. Обычно туберкулезный лимфаденит развивается медленно, лимфоузлы безболезненные, средний размер 3 см, но иногда могут достигать 10 см. При прогрессировании заболевания может образоваться абсцесс и свищи.

Туберкулезные лимфоузлы часто выглядят как неоднородные гипоэхогенные образования с нечеткими контурами. Отсутствие четких границ связано с воспалением окружающих тканей; часто можно увидеть выраженный периаденит и спаянные пакеты лимфоузлов. Для туберкулезного лимфаденита характерна неоднородная эхоструктура, анэхогенные кистозные полости и даже кальцинаты.

Фото. Туберкулезные лимфоузлы на УЗИ: А — Неоднородный гипоэхогенный лимфоузел (стрелки) без центрального рубчика, с нечеткими контурами. Б — Гипоэхогенный лимфоузел (стрелки) с нечеткими границами; гипоэхогенный очаг (треугольники) с нечеткими контурами — это формируется абсцесс в окружающих тканях. В —  Несколько туберкулезных лимфоузлов спаяны (стрелки). Обратите внимание, лимфатические узлы гипоэхогенные без центрального рубчика, округлой формы, с размытыми границами.
limfouzel-tuberkulez-2 limfouzel-tuberkulez-3 limfouzel-tuberkulez-4
Фото. Туберкулезные лимфоузлы на УЗИ: А — Гипоэхогенная зона (треугольники) в лимфоузле — это кистозный некроз. Б — Увеличенный лимфоузел с анэхогенными зонами некроза. В — Внутри неоднородного почти изоэхогенного лимфоузла с нечетким контуром определяются гиперэхогенные кальцинаты (стрелки) с акустической тенью позади (треугольники).
limfouzel-tuberkulez limfouzlyi-nekroz-tuberkulez limfouhlyi-tuberkulez-1

Важно!!! Кальцификаты в лимфоузлах характерны не только для туберкулеза, но и для метастазов папиллярной карциномы щитовидной железы.

Лимфоузлы при болезни кошачьей царапины

На месте укуса или царапины образуются небольшие гнойнички и одновременно воспаляются близкие лимфоузлы. Вовлекаются в процесс один или группа лимфоузлов, которые увеличиваются в размерах (до 5 см, реже до 10 см), становятся болезненными, уплотняются, кожа над лимфоузлом не измененная. Через 2-4 недели происходит самоизлечение. Иногда образуются абсцессы и свищи.

При болезни кошачьей царапины на УЗИ лимфоузлы округлой формы, контур обычно плохо определяется, что может быть связана с воспалением в окружающих тканях.

Фото. Лимфоузлы при болезни кошачьей царапины увеличены, округлой формы, выраженная гиперплазия корковой и околокорковой зоны, усилен кровоток.
bolezn-koshachey-tsarapinyi-limfouzlyi bolezn-koshachey-tsarapinyi-limfouzlyi-1 bolezn-koshachey-tsarapinyi-limfouzlyi-2

Злокачественные лимфоузлы на УЗИ

Злокачественные лимфоузлы больших размеров, округлые, с неровным и нечетким контуром, неоднородные с анэхогенными зонами, без гиперэхогенного рубчика, определяется периферический кровотоком. Злокачественные лимфоузлы часто образуют крупные конгломераты.

Важно!!! Когда лимфатический узел увеличивается медленно, при пальпации нет боли, а сам узел очень плотный и буквально врастает в окружающие его ткани – велика вероятность злокачественного процесса.

Опухолевая инфильтрация приводит к изменению формы лимфатического узла — он становится округлым. Соотношение длинного и короткого размера (L/S) меньше 2-х может указывать на злокачественный процесс.

Важно!!! Лимфоузлы в затылочной и околоушной областях, как правило, имеют округлую форму. Оценивая узлы, опирайтесь не только на форму.

Если клетки опухоли замещают лимфатический узел, то на УЗИ отмечают стирание рисунка лимфатического узла, часто отсутствует гиперэхогенная центральная часть или отмечается ее истончение.

Важно!!! При абсцессе, туберкулезе, актиномикозе центральный гиперэхогенный рубчик в лимфоузлах тоже может отсутствовать.

Метастатически пораженный лимфоузел может быть: гипоэхогенный вплоть до анэхогенного; неоднородный за счет чередования гипер- и гипоэхогенных участков; гипоэхогенный участок на фоне неизмененного или увеличенного лимфоузла. Иногда встречаются полностью гиперэхогенные лимфоузлы, что характерно для жировой инфильтрации, но нельзя полностью исключать опухолевый генез. В метастатически измененном лимфоузле встречаются гиперэхогенные включения (кальцинаты), а также анэхогенные зоны некроза.

Фото. А — Гипоэхогенный очаг на периферии подмышечного лимфоузла. При биопсии обнаружены метастазы папиллокарциномы. Б, В — Метастазы рака желудка в надключичные лимфоузлы: округлые неоднородные лимфоузлы с анэхогенными участками, периферический рубчик отсутствует, кровоток атипичный.
limfouzlyi-rak-grudi rak-serdtsa rak-serdtsa-1
Фото. Лимфоузел с метастазами папиллярной карциномы щитовидной железы: неоднородный почти изоэхогенный лимфоузел с микрокальцинатами, центральный рубчик не определяется, периферический кровоток.
lu-16 lu-18 lu-20

При прорастании метастаза за пределы капсулы контур узла становится размытым. Экстракапсулярный рост метастазов часто приводит к объединению нескольких пораженных лимфоузлов в бесформенный конгломерат и вовлечению в опухолевый процесс окружающих тканей.

Фото. Метастазы аденокарциномы легких в лимфоузлы шеи разрушили нормальную архитектуру узла: лимфоузел неоднородный за счет чередования гипер- и гипоэхогенных участков, центральный рубчик отсутствует, форма лимфоузла неопределенная, контур нечеткий, что указывает на инфильтративный рост в окружающие ткани.
lu-12 lu-13 lu-14

В метастатически измененных лимфатических узлах отмечается диффузное усиление васкуляризации с широким диапазоном скоростей и атипичным сосудистым рисунком (хаотично расположенные сосуды с наличием артериовенозных шунтов). По данным спектрального анализа, имеются низкие значения индекса резистентности при одновременной высокой диастолической составляющей.

Фото. А — Два круглых лимфоузла с метастазами (RF): неоднородные с гипоэхогенным участком в центре, гиперэхогенный рубчик отсутствует, определяется субкапсулярный кровоток. Поперечное сечение лопаточно-подъязычной мышцы — *, сонная артерия — АСС. Б — Сбоку от общей сонной артерии (АСС) и внутренней яремной вены (VJI) расположены увеличенные лимфоузлы (RF) округлой формы, неоднородные, центральный рубчик не определяется, кровоток по переферии. MSCM — кивательная мышца. Заключение: метастастатический лимфоузел. В — Округлый лимфатический узел с плохо определяемым контуром (звездочки), неоднородный с атипичным сосудистым рисунком. Заключение: метастастатический лимфоузел.
krovotok-metastazyi-1 krovotok-metastazyi-3 krovotok-metastazyi

Лимфогранулематоз или болезнь Ходжкина на УЗИ

Лимфогранулематоз или ходжкинская лимфома — это злокачественная гиперплазия лимфоидной ткани. При лимфогранулематозе опухоль развивается из одного очага, чаще в шейных, надключичных, средостенных лимфоузлах.

При лимфогранулематозе в большинстве случаев на УЗИ видно несколько увеличенных лимфоузлов. Узел имеет овальную или округлую форму, четко видимую капсулу, гомогенную, чаще слабо гипоэхогенную структуру. «Пачка» больших лимфоузлов состоит из четко отграниченных, не прорастающих капсулу и не сливающихся между собой лимфоузлов.

Фото. Массивные лимфоузлы шеи при биопсии оказались лимфомой Ходжкина.
hodzhkinskaya-limfoma-2 hodzhkinskaya-limfoma-1 hodzhkinskaya-limfoma

Берегите себя, Ваш Диагностер!

комментарии 0
Оставить комментарий

Отправить ответ

wpDiscuz