УЗИ печени для начинающих (лекция на Диагностере)

Видео. Лекция по УЗИ печени Оксаны Балтарович

Видео. Лекция по УЗИ печени Владимира Изранов

Как настроить УЗИ-аппарат для осмотра печени

  1. Настройте усиление — для печени подходит «мягкая» линейная настройка TGC-бегунков (сверху вниз и слева направо)
  2. Важно получить четкое изображение стенок сосудов.
  3. Если ультразвук проникает на достаточную глубину, то видно диафрагму – это яркая изогнутая линия.
  4. Должны просматриваться края печени и 2-3 см за ее пределами.
УЗИ печени 1 Плохая настройка изображения Гепатома нижний край печени
Фото. А — Изображение четкое, хорошо видно стенки воротных вен (стрелка), сигнал проходит через диафрагму (яркая изогнутая линия снизу), виден край печени. Б — Слева хорошая четкость изображения — видно стенки сосудов, диафрагму, край печени, а справа изображение размыто. Выровняйте картинку, изменяя давление датчика на стенку живота. В — Из нижнего края печени растет гепатоцеллюлярная карцинома 5х5 см (стрелка). Если изображение ограничить краем печени, то образование останется не распознанным.

Важно!!! При УЗИ печени нас интересует размер, форма, эхогенность и эхоструктура.

Эхогенность печени

Эхогенность — это способность ткани отражать ультразвук или создавать эхо. Все органы брюшной полости имеют разную эхогенность. Очень удобно сравнивать их друг с другом по градиенту — чем более эхогенная структура, тем она светлее. Эхогенность сравнивают на одном срезе.

Шкала эхогенности органов брюшной полости:

  • Печень ≥ корковое вещество почки > мозговое вещество почки → → печень светлее почки;
  • Печень < селезенки → → печень темнее селезенки;
  • Печень ≤ поджелудочная железа → → печень темнее поджелудочной железы;
  • Поджелудочная железа < почечные синусы и жир.

Важно!!! Изоэхогенность коркового вещества почки и паренхимы печени – это норма, особенно у молодых.

Важно!!! Мозговое вещество почки наименее эхогенное (темное), а почечные синусы и жир — самые эхогенные (светлые).

Печень почка Печень и поджелудочная
Фото. А — Мозговое вещество почки (3) менее эхогенно, чем корковый слой (2). Корковый слой почки (2) менее эхогенный, чем печень (1). Гиперэхогенные почечные синусы (4) и жир (5). Б — Селезенка разделена на темный и светлый участки. В верхней части мелкие сосуды (стрелка), которых не видно в нижней части. Теперь ясно, сверху левая доля печени. Она менее эхогенна, чем селезенка. Можно ошибочно принять печень за субкапсулярную гематому. В — Печень (LLL) чуть менее эхогенна или изоэхогенна поджелудочной железе (P).

Эхоструктура печени

Эхоструктура — это те элементы, которые мы можем различить на эхограмме. В печени пять трубчатых систем: желчные протоки, воротные вены, печеночные артерии, печеночные вены, лимфатические сосуды.

Сегменты печени 3 Сегменты печени 4
Фото. В воротах печени желчный проток (зеленый), воротная вена (синяя) и печеночная артерия (красная) тесно прилегают друг к другу, образуя печеночную триаду. В паренхиме печени эти структуры продолжают совместный ход. Печеночные вены (голубые) идут отдельно. По ним кровь из печени поступает в нижнюю полую вену.

Сосудистый рисунок печени представлен двумя типами сосудов: воротными и печеночными венами. Печеночную артерию и желчный проток можно увидеть в воротах печени. В паренхиме видно ТОЛЬКО патологически расширенные печеночные артерии и желчные протоки.

Вены и артерии печени Новый рисунок (4) Сосуды печени 2
Фото. Сосуды печени на УЗИ: Маленькие отверстия в паренхиме печени — это сосуды печени. Ветви воротной вены с яркой гиперэхогенной стеной. Печеночные вены НЕ имеют гиперэхогенных стенок.

Воротные вены на УЗИ

  1. В воротах печени главная воротная вена делится на правую и левую ветви. Они ориентированы горизонтально.
  2. Воротные вены идут в составе печеночной триады — желчный проток, воротная вена, печеночная артерия. Печеночная триада окружена глиссоновой капсулой, нервами, лимфатическими сосудами и соединительной тканью, поэтому у воротных вен яркие гиперэхогенные стенки.
  3. Кровоток в воротных венах направлен К печени — гепатопетальный (при ЦДК — красный цвет, при ИД — выше изолинии).
Портальные вены 1 Яркие стенки воротных вен Доплер воротной вены норма
Фото. Ветви воротной вены на УЗИ: А — от ствола воротной вены (PT) отходит правая (RPV) и левая воротные вены. Левая воротная вена круто поворачивает вперед — единственное место в портальной системе с резким поворотом вперед — это пупочный сегмент воротной вены (US). Б — Яркая гиперэхогенная стенка воротной вены (желтая стрелка). В — Гепатопетальный кровоток в воротной вене.

Печеночные вены на УЗИ

  1. Печеночные вены ориентированы почти вертикально и сходятся в направление к нижней полой вене, как спицы зонтика.
  2. Печеночные вены идут одиноко, поэтому их стенки  на ультразвуке не яркие.
  3. Печеночные вены делят печень на сегменты, так как располагаются между сегментами.
  4. Кровоток в печеночных венах направлен ОТ печени — гепатофугальный (при ЦДК — синий цвет).
Печеночные вены 1 Печеночные вены Доплер печеночной вены
Фото. Печеночные вены на УЗИ: А — На поперечном срезе через верхнюю часть печени, мы увидим продольно ориентированные вены печени (RHV, MHV, LHV). Б — Если сделать срез ниже, то видно поперечный срез печеночных вен – овалы без яркой стенки (стрелки). В — Гепатофугальный кровоток в печеночной вене.

Исключение из правил

Воротная вена без яркой стенки Портальные вены искл Печеночная вена с яркой стенкой
Фото. А, Б — Почему стенка воротной вены не гиперэхогенная (стрелка)? Если стенка воротной вены параллельна УЗ-лучу, мы теряем разрешение. В — Почему у печеночной вены яркая гиперэхогенная стенка (стрелка)? Толстая стенка крупных печеночных вен способна отражать ультразвук, если она перпендикулярна ультразвуку – это наилучший угол для сканирования.

Типы эхоструктуры печени

Типы эхоструктуры печени: центролобулярный, нормальный, фиброзно-жировой.

Звездная ночь 1 Норм печень Жирная печень
Фото. Центролобулярная печень. Б — Нормальная печень. В — Жировая печень.
Центролобулярная печень отечна, поэтому снижена эхогенность паренхимы. Кажется, что мелких воротных вен очень много, и их стенки ярко сияют — симптом «звездного неба». На самом деле, их количество не увеличилось, просто изображение более контрастное. Диафрагма хорошо просматривается — очень яркая линия. Фиброзно-жировой дистрофия —нормальную ткань печени замещает жировая и фиброзная. Печень становится гиперэхогенной. Пропадает контраст между паренхимой и стенками мелких воротных вен — их плохо видно или совсем не видно. Печень плотная, поэтому диафрагма просматривается плохо.
  • острый вирусный гепатит
  • острая правожелудочковая недостаточность
  • синдром токсического шока
  • лейкозы/лимфомы
  • у 2% здоровых людей (чаще худые молодые люди и подростки)
  • ожирение
  • сахарный диабет
  • хронический гепатит
  • цирроз
  • острый алкогольный гепатит

Анатомические ориентиры при УЗИ печени

Печеночные вены 1 Портальные вены искл Круглая связка печени
Фото. А —  В верхней части печени большие печеночные вены (RHV, MHV, LHV) впадают в нижнюю полую вену (IVC). Б — В центральной части печени горизонтально расположены правая и левая воротные вены (PV). VC — нижняя полая вена. CL — хвостатая доля. В — В нижней части печени ориентиром служит круглая связка печени (большая стрелка), которая делит печень на привычные нам левую (2) и правую доли (3) или латеральный и медиальный сектор левой доли по Куино (подробнее смотри Сегменты печени на УЗИ). Две стрелки — венозная связка печени, 1 — хвостатая доля.

Круглая и венозная связки печени

Кровь из плаценты поступает в пупочную вену (v. umbilcalis). Пупочная вена входит в тело плода через пупок и ложится в левую продольную борозду печени. В воротах печени пупочная вена делится на две ветви. Одна из них впадает в воротную вену, а другая проходит по нижней поверхности печени до ее заднего края, где впадает в нижнюю полую вену — это венозный проток (ductus venosus). Через венозный проток большая часть крови из пупочной вены сбрасывается в нижнюю полую вену и направляется к сердцу. Сразу после рождения у ребенка можно увидеть наполненную пупочную вену. Затем ненужная пупочная вена спадается и превращается в тонкий фиброзный тяж — круглую связку печени (ligamentum teres). Круглая связка расположена в передней части, а облитерированный венозный проток в виде венозной связки располагается в задней части левой продольной борозды печени. Связки окружены жиром, поэтому на УЗИ гиперэхогенны.

Анатомия печени 1 Анатомия печени 2
Фото. Round ligament — круглая связка печени. Ligamentum V — венозная связка печени. Hepatoportal vein — воротная вена. Hepatic artery proper — печеночная артерия. Caudate lobe — хвостатая доля. Inferior vena cava — нижняя полая вена.
Круглая связка 5 Круглая связка печени Круглая связка 2
Фото. А, Б — В нижних отделах печени на поперечном срезе видно круглую связку печени, окруженную гиперэхогенным жиром (стрелка). Она спереди делит печень на привычные нам левую (2) и правую доли (3) или латеральный и медиальный сектор левой доли по Куино (подробнее смотри Сегменты печени на УЗИ). В — На сагиттальном срезе видно, что облитерированная пупочная вена (стрелка) входит в пупочный сегмент левой воротной вены.

Важно!!! На поперечном срезе позади круглой связки тень – это НЕ кальцификат. Ультразвуковой луч падает строго перпендикулярно — под углом 90°, если слегка изменить угол сканирования, тень исчезает. У настоящего кальцификата тень не зависит от угла сканирования.

Венозная связка 2 Венозная связка 3 lig-_venosum_prodolnyiy
Фото. А, Б — На поперечном срезе венозная связка (lig. venosum) — это гиперэхогенная линия (стрелка), которая тянется от пупочного сегмента воротной вены и выше соединяется с нижней полой веной (IVC). Венозная борозда отделяет хвостатую долю от левой доли печени (LS), а нижняя полая вена (IVC) — от правой доли печени. В — На сагиттальном срезе в венозной борозде залегает венозная связка, окруженная гиперэхогенным жиром (GHL). Венозная борозда начинается от ворот печени, где хорошо различимы два сосуда — общая печеночная артерия (CHA) и ствол воротной вены (MPV). Выше венозной связки (GHL) расположен латеральный сектор левой доли (LS) по Куино (подробнее смотри Сегменты печени на УЗИ), а ниже — хвостатая доля (CL) печени.

При портальной гипертензии пупочная вена реканализуется, а венозный проток нет. Крайне редко его можно увидеть у новорожденных, которым установлен пупочный катетер.

Хвостатая доля печени

Хвостатая доля печени (caudate lobe) кровоснабжается из правой и левой воротной вены. Воротные вены хвостатой доли напрямую соединяются с нижней полой веной. Это защищает хвостатую долю. При заболеваниях печени она поражается менее других областей.

Кровоснабжение ХДП Дренаж ХДП ХДП как образование
Фото. А — Веточка воротной вены проникает в хвостатую долю (стрелка). Б — Сосуд (стрелка) напрямую соединяет воротную вену хвостатой доли с нижней полой веной (IVC). В — Хвостатая доля иногда выглядит как образование в печени. Ультразвуковой луч проходит через портальные структуры и затухает. Происходит частичное выпадение сигнала и мы видим гипоэхогенное образование. Если вы переместите датчик из области ворот печени и посмотрите под другим углом, то псевдообразование исчезнет.

Берегите себя, Ваш Диагностер!

Смотри еще:

Размеры печени на УЗИ (по мотивам лекции Владимира Изранова)

Сегменты печени на УЗИ (по мотивам лекции Оксаны Балтарович и Владимира Изранова)

Доплер сосудов печени (по мотивам лекции Оксаны Балтарович)

Патология печени на УЗИ (по мотивам лекции Оксаны Балтарович)

комментарии 10
Оставить комментарий

Отправить ответ

Cпасибо, замечательно!

кенюль

Супер!!! Спасибо огромное!!!

Gulsum

Спасибо!!!

Тамара

Спасибо!

xasanboy

Молодцы. от А до Я
Для начинающих очень полезно. Для профессионалов интересно, наглядно.

Карина

Спасибо!

Александра

Супер! !

Замечательная лекция! Спасибо! Есть ли ещё УЗИ-фотографии при реканализации пупочной вены? Заранее большое спасибо!

мадина

спасибо огромное

елена

Спасибо за подробную лекцию!!!

wpDiscuz