Кисты яичников на УЗИ (лекция на Диагностере)

Образования яичников делят на кистозные, солидные и сложные, когда сочетаются кистозные и плотные компоненты.

При этом следует учесть, что тубоовариальный абсцесс, пиосальпинкс или гидросальпинкс, внематочная беременность и миома на ножке могут имитировать объемное образование яичника.

Большинство образований яичников являются доброкачественными. Сложное образование яичника у женщины репродуктивного возраста, как правило, геморрагическая функциональная киста, а плотное образование в малом тазу скорее всего миома на ножке, а не злокачественная опухоль яичников.

Молодые женщины с семейными формами рака яичников или молочной железы в анамнезе и женщины в постменопаузе имеют более высокий риск злокачественной патологии яичников.

Простые кисты яичников на УЗИ

УЗИ позволяет уверенно диагностировать простые кисты яичника — это анэхогенное образование с тонкими, гладкими стенками и усилением эхо-сигнала позади. Внутри нет плотных включений и кровоток не определяется.

Нажимайте на картинку, чтобы увеличить.

prostyie-kistyi-yaichnika-1 prostyie-kistyi-yaichnika
Фото. А — Простая киста яичника. Б — У женщины в правом яичнике выявлены две простые фолликулярные кисты, которые разделены паренхимой. Внутри кисты кровотока нет. Нажимайте на картинки, чтобы увеличить.

Большинство простых кист функциональные. Они часто встречаются у женщин репродуктивного возраста, но также могут быть у женщин в постменопаузе. Функциональные кисты реагирует на циклические гормональные изменения и,  как правило, самопроизвольно рассасываются в течение 4-8 недель.

Функциональные кисты образуются, когда доминантный фолликул или желтое тело не регрессируют, а продолжают наполняться жидкостью. Если размер фолликула или желтого тела становиться больше 3 см, то они называются функциональной кистой яичника. Подробнее смотри лекцию Нормальные яичники на УЗИ.

kistyi-yaichnikov-1 raznyie-kistyi-yaichnika

Некоторые простые кисты могут оказаться параовариальными или паратубулярными кистами, гидросальпинксом или цистоаденомой.

Важно!!! С 1987 по 2002 год проводился скрининг 15 106 женщин старше 49 лет. У 2763 (18%) женщин были диагностированы однокамерные кисты яичников. Ни одна из этих кист не являлась раком яичников.

Тактика ведения пациентов с простыми кистами яичников

  1. У женщин репродуктивного возраста простые кисты до 3 см являются нормой. Эти физиологические кисты не требуют наблюдения.
  2. Простые кисты до 7 см у женщин в репродуктивном возрасте и в постменопаузе почти наверняка доброкачественные.
  3. Кисты размером более 7 см трудно полностью оценить с  помощью УЗИ, дополнительно рекомендуется МРТ.

Фолликулярная киста или киста из атрезированного фолликула на УЗИ

Избыточное накопление жидкости в атрезирующемся фолликуле может обусловить значительное увеличение его с развитием кисты. Причины образования таких кист точно не изучены. Размеры таких кист невелики, не больше 10 см в диаметре. Поверхность их гладкая, консистенция эластическая. Стенка кисты, как правило, очень тонкая; внутренняя ее поверхность очень гладкая, содержимое прозрачное, водянистое. Рядом с кистой определяется ткань большей частью не измененного яичника.

Микроскопическое строение стенки кисты варьирует в зависимости от того, в какой стадии развития фолликула началась атрезия и накопление жидкости. В одних случаях в фолликулярной жидкости находят яйцеклетку и остатки зернистой мембраны (membrana granulosa), в других — ни яйцеклетки, ни membrana granulosa не обнаруживаются, в третьих — внутренний слой выстлан эпителием, а затем идет узкий слой соединительной ткани и рыхлый слой с клетками tecae internae. Наконец, стенка кисты может состоять лишь из соединительной ткани, выстланной изнутри плоскими или кубическими клетками. В большинстве случаев эти кисты однокамерные. [Учебник гинекологии В.И. Бодяжина, К.Н. Жмакин, 1977]

Самая частая причина увеличения яичников у молодых женщин — это фолликулярные кисты. Даже спустя 5 лет после последней менструации у 20% женщин можно увидеть небольшие простые кисты. Они обычно бессимптомны, но может появиться тупая давящая боль внизу живота. В большинстве случаев эти кисты самопроизвольно прорываются или рассасываются в течение 2-х месяцев.

При бессимптомных простых кистах яичников рекомендуется повторное УЗИ, если киста размером более 5,0 см. Вопрос о проведении МРТ или хирургическом лечение решается только в случае, если киста яичника более 7,0 см.

Фолликулярная киста на УЗИ — это анэхогенное, тонкостенное однокамерное образование с акустическим усилением позади. Иногда эти кисты могут содержать диффузную гиперэхогенную взвесь или уровни, что является следствием кровотечения в кисту. По периферии просматривается паренхима яичника. Не должно быть никаких плотных включений, кровотока внутри кисты и жидкости в окружающих тканях.

follikulyarnaya-kista follikulyarnaya-kista-1
Фото. А — Фолликулярная киста. Б — Анэхогенное однокамерное тонкостенное образование с усилением сигнала позади, размер 3,83 см. Диагноз: Фолликулярная киста около левого яичника. Через 6 недель киста самопроизвольно разрешилась.

Киста жёлтого тела на УЗИ

Киста желтого тела отличается от нормального желтого тела несколько большими размерами (до 4-5 см в диаметре). Причины развития этих кист точно не известны.

Микроскопически в стенке кисты желтого тела выявлены два типа клеток: лютеиновые и тека-лютеиновые. Лютеиновые клетки проходят все стадии развития менструального желтого тела — пролифирации, васкуляризации, расцвета и обратного развития. Таким образом, киста желтого тела является функционирующим кистозным желтым телом.

Наиболее частым осложнением этих кист является кровоизлияние в полость кисты. [Учебник гинекологии В.И. Бодяжина, К.Н. Жмакин, 1977]

На УЗИ киста желтого тела имеет характерный признак «огненное кольцо» из кровеносных сосудов в стенке кисты. Обратите внимание, кровоток внутри кисты отсутствует.

zheltoe-telo-dopler zheltoe-telo-u-beremennoy
Фото. А — Киста желтого тела. Б — Желтое тело у женщины на 9 неделе беременности.

Важно!!! Противозачаточные таблетки предотвращают овуляцию и, как правило,  желтое тело не образуется. С другой стороны, препараты, которые способствуют зачатию и вызывают овуляцию, повышают вероятность развития кисты желтого тела.

Тека-лютеиновые кисты яичника на УЗИ

Развивающиеся при пузырном заносе, хорионэпителиоме, нормальной беременности тека-лютеиновые кисты представляют собой особые образования, резко отличающиеся от кист желтого тела и большей частью самостоятельно рассасывающиеся. Однако больные нуждаются в систиматическом осмотре и повторной постановке реакции Ашгейма-Цондекса для исключения хорионэпителиомы. [Учебник гинекологии В.И. Бодяжина, К.Н. Жмакин, 1977]

Геморрагическая киста яичника на УЗИ

Геморрагическая киста яичника образуется при кровоизлиянии в фолликулярную кисту или желтое тело. При может быть острая боль внизу живота или бессимптомное течение. Большинство геморрагических кист самопроизвольно рассасываются за 6-8 недель.

На УЗИ геморрагическая киста яичника выглядит как однокамерная тонкостенная киста, в которой присутствует гиперэхогенная взвесь, нити фибрина образуют ажурную сеточку, иногда можно увидеть уровни. Некоторые геморрагические кисты выглядят как плотное образование, но внутри всегда отсутствует кровоток, хотя по периферии кисты кровоток хорошо просматривается.

gemmoragicheskaya-kista gemorragicheskaya-kista-4 gemmoragicheskaya-kista-urovni
Фото. Геморрагические кисты яичников тонкостенные с неоднородной взвесью (А), ажурная сеточка из тонких нитей фибрина (Б), иногда видно уровень (В). Кровоток в просвете кисты отсутствует.
tromb-v-kiste gemmoragicheskaya-kista-1 gemorragicheskaya-kista-zheltogo-tela
Фото. А — Тромб в геморрагической кисте может имитировать опухоль. Б — Геморрагическая киста может походить на плотное новообразование. Доплер покажет отсутствие кровотока в просвете геморрагической кисты. В — Геморрагическая киста желтого тела может походить на плотное новообразование. Обратите внимание на толстую стенку. Кроме того, доплер покажет отсутствие кровотока в просвете геморрагической кисты и «кольцо огня» в стенке кисты.
gemorragicheskaya-kista-5 gemorragicheskaya-kista-krovotechenie
Фото. При разрыве геморрагической кисты яичника в малом тазу вокруг матки и яичников скапливается кровь.

Тактика ведения пациентов с геморрагическими кистами яичников на УЗИ

  1. Бессимптомные геморрагические кисты менее 5 см у молодых женщин и женщин в постменопаузе не требуют повторных осмотров.
  2. Геморрагические кисты более 5 см у молодых женщин рекомендуется наблюдать.
  3. Крупные геморрагические кисты в ранней менопаузе и любую геморрагическую кисту спустя 5 лет от последней менструации следует исследовать с помощью МРТ, чтобы исключить опухоль.

Нефункциональные кисты яичников на УЗИ

Нефункциональные кисты не реагируют на циклические гормональные изменения. Такие кисты могут происходить из тканей яичника, например, эндометриома, или имеют не яичниковое происхождение, например, параовариальные и перитонеальные кисты.

Параовариальная киста или киста надъяичникового придатка на УЗИ

Надъяичниковый придаток представляет собой эмбриональный остаток первичной почки, располагающийся в широкой маточной связке между трубой и яичником. Эпоофорон состоит из 5-16 канальцев, сливающихся в общий канал, рудиментарный вольфов ход.

Киста надъяичникового придатка, или паровариальная киста, представляет собой продукт задержки секрета в просвете канальцев надъяичникового придатка. Размеры подобной кисты колеблются от крайне незначительных до 15-20 см в (диаметре). Поверхность кисты гладкая, форма овальная или округлая, содержимое прозрачное, водянистое. Тонкая стенка кисты состоит из соединительной ткани с примесью мышечных и эластичных волокон; внутренняя поверхность покрыта цилиндрическим или плоским эпителием.

Развитие паровариальной кисты обычно не сопровождается никакими болезненными симптомами. При больших размерах кисты могут возникнуть боли, альгодисменорея, учащение мочеиспускания (вследствие смещения и сдавления соседних органов). [Учебник гинекологии В.И. Бодяжина, К.Н. Жмакин, 1958]

Фото. А — Топография кисты надъяичникового придатка. Б — Эмбриональные остатки в широкой связке матки: 1 — fimbria ovarica; 2 — ductus Mulleri; 3 — residua parovarii; 4 — parovarium (epoophoron); 5 — parophoron; 6 — ductus Mulleri; 7 — uterus; 8 — ductus Gartneri.
parovarialnaya-kista1 parovarialnaya-kista

Большинство параовариальных кист — это небольшие простые кисты. В отличие от опухолей яичника киста надъяичникового придатка обычно не имеет ножки и располагается между листками широкой маточной связки; труба обычно располагается над кистой;  рядом с кистой неизмененный яичник. Чтобы отличить параовариальную кисту от фолликулярной, попробуйте с помощью аккуратного давления датчиком отделить кисту от яичника. Большие параовариальные кисты могут напоминать мочевой пузырь. Чтобы разобраться, нужно опустошить мочевой пузырь.

Поскольку параовариальные кисты не реагируют на гормональный цикл, при повторном осмотре спустя время, скорее всего, не будет существенных изменений.

Фото. Женщина с жалобами на боль внизу живота. На УЗИ вблизи левого яичника определяется однокамерная тонкостенная анэхогенная киста с усилением сигнала позади, объем 22 см3. Левый яичник нормального строения и размера (объем 7,7 см3). Диагноз: Параовариальная киста слева.
paraovarialnaya-kista-sluchay-1b paraovarialnaya-kista-sluchay-1v paraovarialnaya-kista-sluchay-1a

Серозоцеле или инклюзионная киста на УЗИ

После перенесённых операций, эндометриоза или острого воспалительного процесса внутренних половых органов возможно развитие спаечного процесса. Если яичники оказываются запаянными, то фолликулярная жидкость, которая обычно утилизируется брюшиной, скапливается между спаек.

Инклюзионные кисты проявляются как одно- или многокамерные кистозные образования неправильной формы. Стенки образованы брюшиной, спайками и соединительнотканными перегородками. Яичник может быть заключен внутрь образования или располагаться на периферии. Жидкость внутри обычно анэхогенная, но может быть взвесь и нити фибрина, если было кровоизлияние.

Фото. Кистозное образование неправильной формы ограниченное дном матки и поясничной мышцей слева. В просвете кисты несколько тонких ровных перегородок. В нижней части прилегает левый яичник. Паренхима яичника не изменена. Диагноз: Перитонеальная киста
peritonialnaya-kista-1 peritonialnaya-kista

Эндометриома на УЗИ

Эндометриоз яичника может представлять собой поверхностные образования в виде мелких кист или же более крупную (до 10-15 см в диаметре) кисту с содержимым шоколадного цвета. На гладкой внутренней поверхности стенки такой кисты находят уплотнения, которые при микроскопическом исследовании оказываются участками ткани, подобной эндометрию. [Учебник гинекологии В.И. Бодяжина, К.Н. Жмакин, 1958]

Эндометриома на УЗИ — это округлое образование с двойным контуром, однородная и гипоэхогенная внутренняя структура по типу матового стекло. В просвете нет плотных включений. Капсула в 30% случаев содержит гиперэхогенные очаги.  Нет внутреннего кровотока. Эхо-структура не изменяется в различные периоды менструального цикла.

endometrioma endometrioma-1 endoietrioma-2
Фото. Женщина 35 лет с жалобами на длительные перемежающие боли внизу живота, усилившиеся в последние три дня. На УЗИ округлые гипоэхогенные образования без внутреннего кровотока в обеих яичниках. Самое большой образование в правом яичнике 3,5х2,6 см. Диагноз: Эндометриома.

Важно!!! При подозрении на эндометриому яичника необходимо провести повторный осмотр спустя 6-12 недель, чтобы исключить геморрагическую кисту. Затем ежегодно проводят контрольное УЗИ.

Зрелая тератома или дермоидная киста на УЗИ

Наиболее принято название зрелой тератомы — дермоидная киста (дермоид). Дермоидные кисты доброкачественные, но опасен перекрут ножки.

Обычно дермоид бывает одиночный, но в 15% возникает в обоих яичниках. Как казуистическое наблюдение в одном яичнике описано 10, а во втором — 11 дермоидных кист. Рост этих кист медленный, в основном за счет отделяемого секрета. Размеры их колеблются от булавочной головки до 15-20 см в диаметре. Форма округлая или овальная; поверхность гладкая или бугристая; цвет белый или слегка желтоватый; консистенция часто неравномерная; в одних местах эластическая, в других плотная до каменистости. При разрезе кисты извлекается ее густое, похожее на сало содержимое; изредка это содержимое представляется в виде шариков (дермоид с шариками). Вместе с салом в кисте обнаруживают пучки волос. Внутренняя стенка поверхности кисты на значительном протяжении гладкая; в одном участке ее обычно определяется выступ так называемый головной, или паренхиматозный, бугорок. В бугорке часто находят зубы (изредка до 300), кости, например верхнюю челюсть, части органов (кишечной трубки), зачатки глаз, ушей, шитовидной железы.

Микроскопически стенка кисты состоит из плотной, местами гиалинизированной соединительной ткани. Внутренняя поверхность кисты лишена эпителиального покрова или выстлана многослойным плоским эпителием; в отдельных участках цилиндрическим однослойным мерцательным или секреторным эпителием. Головной бугорок кисты покрыт кожей с волосами и сальными железами; под кожей находится слой жировой ткани и плотная соединительная ткань с разнообразными включениями. Чаще всего это ткани и органы головного конца зародыша: элементы центральной нервной системы, узлы типа межпозвоночных или периферических вегетативных, мякотные и безмякотные нервы, зачатки глаз, органов дыхания, пищеварения, мочеотделения, щитовидной железы, соединительная ткань, хрящ, кость. Описан (Репин, 1894) случай, когда головной бугорок имел признаки уродливого гомункулуса. Ни разу в бугорке не были обнаружены зачатки половых желез и половые клетки. [Учебник гинекологии В.И. Бодяжина, К.Н. Жмакин, 1958]

На УЗИ дермоидная киста обычно однокамерная (90%), гипоэхогенная с гиперэхогенными узелками внутри. Дермоид может содержать гиперэхогенные кальцификаты с акустической тенью позади (30%), гиперэхогенные плавающие волосы, гиперэхогенный жир.

Фото. Во время кесарева сечения была обнаружена и удалена зрелая кистозная тератома яичника размером 5х4 см. При микроскопии обнаружены только зрелые ткани, что указывает на доброкачественность. В головном бугорке помимо кожи с волосами была обнаружена нервная ткань. На втором снимке видно хорошо развитый зуб.
zrelaya-teratoma zrelaya-teratoma-1
Фото. Дермоидная киста яичника на УЗИ. Позади головного бугорка определяется акустическая тень, что указывает на наличие компонентов костной плотности.
dermoid dermoid-2

Злокачественная киста на УЗИ

Простые кисты яичников, даже у женщин в менопаузе,  почти всегда доброкачественные. Сложные кисты также чаще всего доброкачественные, но должна присутствовать настороженность, особенно в отношении женщин после менопаузы.

Таблица. Злокачественные признаки

Большой размер Вероятность того, что новообразование злокачественное, возрастает с увеличением его размера.
Перегородки внутри Когда перегородки имеют толщину более 3 мм и хорошо развитую сосудистую сеть, увеличивается вероятность того, что новообразование злокачественное.
Плотные компоненты с кровотоком Узелки или более крупные массы с кровотоком повышают вероятность злокачественной опухоли.
Толстая неровная стенка с кровотоком Образование с тонкими стенками чаще доброкачественное, а с толстыми и неровными чаще злокачественное. Исключение, киста желтого тела, которая также имеет толстую стенку с развитой сосудистой сетью.
Вторичные признаки Асцит, лимфаденопатия и метастазы.

Примеры образований в яичниках на УЗИ

Фото. Беременная на сроке 10 недели поступила в больницу с острой болью внизу живота. На УЗИ в матке жизнеспособный плод 10 недель гестации, признаков субхорионального кровоизлияния не выявлено. А — Продольный срез правого яичника: размер 11,7×6,0 см. Б — Доплерография правого яичника. В — Продольный срез левого яичника: размер 4,4х2,2 см. Каков наиболее вероятный диагноз?
yaichnik-primer-1a yaichnik-primer-1b yaichnik-primer-1v

Берегите себя, Ваш Диагностер!

комментарии 0
Оставить комментарий

Отправить ответ

wpDiscuz