Кишечная мальротация (незавершенный поворот кишечника) на УЗИ

Статья в разработке.
Мальротация (незавершенный поворот) кишечника  — аномалия развития, в основе которой лежит нарушение нормального процесса вращения средней кишки.

К моменту рождения средняя кишка — от двенадцатиперстной до середины поперечноободочной (питающаяся от верхней брыжеечной артерии) — из первичного сагиттального положения совершает поворот на 270° против хода часовой стрелки, и устанавливаются топографо-анатомические взаимоотношения, известные из нормальной анатомии. Этот процесс условно делят на три периода. Сложный путь проделывает слепая кишка. В первом периоде (до 10-й недели эмбриональной жизни) средняя кишка поворачивается на 90° и слепая кишка оказывается слева внизу. Во втором периоде (до 12-й недели) кишечные петли ретируются еще на 180°, слепая кишка постепенно перемещается из левой половины в эпигастральную область и далее в правый верхний квадрант. В третьем периоде (после 12-й недели) слепая кишка опускается на свое обычное место. Поворот завершается прикреплением ранее не фиксированной брыжейки.

Остановка процесса вращения между 10-й и 12-й неделей приводит к разнообразным патологическим состояниям, которые объединяют под общим названием незавершенного поворота кишечника. Что приводит к аномальному расположению дуоденеойенального перехода и илеоцекального клапана, короткой брыжейке, близкому расположению слепой кишки и двенадцатиперстной кишки. Неполная ротация – вращение против часовой стрелки прекращается при повороте на 180º. При этом фиксированная слепая кишка лежит под печенью в области правого подреберья. Ротация двенадцатиперстной кишки также не происходит, дуоденоеюнальный изгиб находится справа от средней линии и по отношению к верхним брыжеечным сосудам (рис. 1 г). Сужения корня общей брыжейки, содержавшие брыжеечные сосуды и прикрепления в виде узкой ножки, создают предпосылки для возникновения заворота, которые наблюдали у 12 (11,2%) больных. Характерными были умеренно выраженные признаки рецидивирующей кишечной непроходимости.

Отсутствие ротации возникает при задержке дальнейшего поворота средней кишки после повторного возвращения ее в брюшную полость из целома пупочного стебелька. При данном виде нарушение поворота, при наличии общей брыжейки желудка, двенадцатиперстная и вся толстая кишка лежат слева, а тонкая кишка справа.

Обратная ротация у 3 (2,8%) больных возникала в тех случаях, когда последние 180º поворота кишечника происходят в обратном направлении, то есть по часовой стрелке (при физиологическом вращении — против часовой стрелки), когда постартериальный сегмент кишечника входит в брюшную полость первым, при этом зачаток правой половины толстой кишки оттесняет дистальные части ее налево, и в результате участок, из которого образуется поперечная ободочная кишка, оказывается под верхней брыжеечной артерией (рис. 1 д). Дальнейшее формирование порока усугубляется неправильной фиксацией других отделов толстой кишки к задней брюшной стенке или брыжейке тонкой кишки. Дефекты фиксации, несоразмерный рост отдельных участков кишки и нередко сочетающиеся аномалии ЖКТ, создают благоприятные условия для возникновения заворота. Вариантами обратной ротации может быть правостороннее расположение всей толстой кишки или левостороннее расположение печени и всех отделов ободочной кишки, наблюдаемые при зеркальном расположении органов брюшной полости [1,4].
Гиперротация наблюдается при вращении части средней кишки на 360º и более. При этом слепая и восходящая кишка располагаются в левом верхнем квадрате живота медиально от селезеночного изгиба. Брыжейка довольно развитая и является общей для тонкой и толстой кишки. Подвздошная кишка впадает в слепую с медиальной стороны, и илеоцекальный угол имеет повернутый вид. Восходящая ободочная кишка, на некотором расстоянии, располагаясь вдоль нисходящей кишки и образуя петлю, принимает косо-восходящее направление, переходит в правый фланг живота, и продолжается в виде нормально расположенной поперечно-ободочной и дистальных отделов толстой кишки (рис. 1 е).

При патологической фиксации, у 14 (13,1%) больных, на фоне завершения вращения кишечника, или в случаях мальротации, отмечаются сращения различных отделов тонкой и или толстой кишки или необычное припаяние кишечных петель к париетальной брюшине, при котором отсутствует заворот (рис. 1 ж). Клиническая картина патологической фиксации отличалась скудностью клинической симптоматики, выражающейся в умеренном болевом синдроме при явлениях частичной кишечной непроходимости у новорожденных, или признаками толстокишечного стаза у детей более старших возрастных групп. Опорожнение кишечника при помощи клизм или на фоне приема слабительных средств приводило к исчезновению болей в животе и снижению остроты симптомов кишечной непроходимости. На обзорных рентгенограммах отмечены признаки частичной кишечной непроходимости – наличие уровней жидкости в расширенном желудке, верхних отделах кишечника и снижение пневмотизации, вплоть до полного отсутствия газа в нижележащих кишечных петлях. Контрастные исследования ЖКТ, проведенные у новорожденных детей, также выявляли признаки частичной низкой кишечной непроходимости. При ирригограммах не удалось определить специфичных признаков, однако удлинение отдельных частей, или всей толстой кишки, имелось у большинства обследованных, как и при других вариантах ротационных нарушений. Рентгенологические признаки и клинические данные являются непатогномоничными. Диагноз патологической фиксации во всех наших наблюдениях был интраоперационной находкой.

Мальротация с заворотом средней кишки у 16 (15,0%) больных характеризовалась наличием неротированной средней кишки с расположением всей толстой кишки с одной стороны (слева), в редких случаях и справа. Неправильно развитые сегменты двенадцатиперстной кишки и начальный отдел тонкой находятся латерально по отношению к верхним брыжеечным сосудам, отсутствует дуоденоеюнальная флексура и обычная фиксация двенадцатиперстной кишки к задней брюшной стенке. Меняются также взаимоотношения duodenum с поджелудочной железой и печенью. Толстая кишка, располагающаяся вместе с тонкой кишкой, имеющие общую брыжейку, чаще всего были не фиксированными (рис. 1з). Заворот средней кишки наблюдали у 16 (15,0%) детей с мальротациями.

Заключение. Таким образом, нарушения ротации и аномалии фиксации кишечника представлены многочисленными анатомическими формами и различной частотой встречаемости. Среди них преобладают завороты средней и тонкой кишки, синдром Ледда, мезоколикопариетальные грыжи и патологическая фиксация встречаются с одинаковой частотой и наблюдались соответственно у 12 (11,2%) и 14 (13,1%) больных. Многообразные формы пороков ротации и фиксации кишечника преимущественно выявляются среди новорожденных и проявляются в виде острого течения. С увеличением возраста детей уменьшаются частота и вид ротационных нарушений с тенденцией увеличения аномалий фиксации толстой кишки, характеризующихся хронически-рецидивирующим течением и прогрессирующим колостазом. В клинической картине мальротации преобладают признаки высокой частичной или полной кишечной непроходимости в зависимости от степени обструкции, характера возникших осложнений и сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта. На основании клинико-рентгенологических данных до операции трудно определить точную анатомическую форму. Окончательный диагноз нередко устанавливается во время операции. При мальротациях, независимо от варианта нарушения ротации, во время операции путем тщательной ревизии и по ходу ликвидации имеющихся анатомических нарушений ротации и патологических фиксаций, необходимо оценить возможность придать тонкой, толстой кишке и брыжейке вид, соответствующий физиологическому положению, и проводить оперативную фиксацию в виде завершенной ротации. При этом правая половина толстой кишки перемешается вдоль брюшной стенки до подвздошной области с типичной локализацией тонкой кишки и илоцекального угла только при достаточной длине и ширине брыжейки без натяжения мезентериальных сосудов. В случаях невозможности достижения данной цели в виду недоразвития брыжейки или относительной краткости брыжеечных сосудов независимо от вида мальротации кишечнику следует придавать положение как при отсутствии ротации.

При этом чаще встречаются:

  • Сдавление нисходящей части двенадцатиперстной кишки. При неполной ротации слепая кишка располагается над дистальной частью желудка. От нее и от восходящей кишки тянутся к правой задне-боковой стенке брюшной полости лентообразные брюшинные тяжи, которые в большей или меньшей степени сдавливают двенадцатиперстную кишку. Иногда слепая кишка находится в непосредственной близости с двенадцатиперстной и покрывает ее снаружи.
  • Заворот средней кишки. Незавершенному повороту сопутствует неполная фиксация брыжейки: от желудочно-кишечной складки до середины поперечноободочной кишки кишечная трубка не прикреплена к задней брюшной стенке. Это обстоятельство способствует завороту кишок, который может произойти и в эмбриональный, и в постнатальный период, обычно по ходу часовой стрелки.
  • Синдром Ледда — сочетание указанных выше аномалий (сдавление нисходящей части двенадцатиперстной кишки и заворота средней кишки).
 Незавершенный поворот кишечника может быть причиной частичной или полной кишечной непроходимости. В одних случаях симптомы возникают в первые дни жизни, иногда позднее. Постоянным симптомом является рвота с примесью желчи. В случаях, когда тяжи проходят над сосочком Фатера, рвотные массы не имеют зеленой окраски. Рвота повторяется после каждого приема пищи. Стул чаще всего скудный. В эпигастральной области появляется вздутие. Можно отметить перистальтические волны, идущие в направлении к правой нижней части эпигастральной области. У новорожденных быстро наступает нарушение водно-электролитного баланса, сильно выражена дегидратация. В запущенных случаях повышается температура тела, живот вздут. При завороте быстро наступает смерть.
Яркая клиническая картина наблюдается только в периоде новорожденности в случаях, когда просвет двенадцатиперстной кишки закрыт почти полностью, или при завороте. При частичном сдавлении кишки заболевание диагностируют в более старшем возрасте. В анамнезе у таких больных отмечаются повторяющиеся приступы болей в животе, тошнота, рвота. Светлые периоды могут продолжаться несколько лет.

У детей первых дней жизни незавершенный поворот трудно дифференцировать с атрезией или стенозом двенадцатиперстной кишки. Ненормальное положение слепой кишки в эпигастральной области или в правом верхнем квадранте (или всей толстой кишки слева) подтверждает диагноз.

На УЗИ аномальное соотношение между верхней брыжеечной артерией (SMA) и верхней брыжеечной веной (SMV) является сонографическим признаком подозрения на кровоснабжение кишечника.

Пациент в положении на спине, а датчик устанавливают на верхней части средней линии живота. Обычно SMV расположен в правом переднем аспекте SMA и легко сжимается давлением датчика. ЦДК может помочь дифференцировать два сосуда. Если SMV расположен вентрально или с левой стороны SMA, он неправильно расположен. Однако эти ненормальные положения не всегда подразумевают кровоснабжение кишечника.

Рисунок.

Недавно сообщалось, что прямое изображение забрюшинного позиционирования третьей части двенадцатиперстной кишки или дуоденойенального перехода в левом верхнем квадранте брюшной полости является альтернативным диагностическим показателем кишечной мальротации. Питьевая вода может облегчить визуализацию нормального хода третьей части двенадцатиперстной кишки. Однако этот метод визуализации третьей части двенадцатиперстной кишки в США сильно зависит от оператора.

Midgut volvulus — это летальное осложнение кровоснабжения кишечника, что приводит к непроходимости проксимального кишечника и ишемии. Примерно 75% случаев происходят в течение месяца после рождения (в основном в течение первой недели) и 90% в течение 1 года. Сонографический признак средней шелухи — это знак «водоворота», который относится к скручиванию по часовой стрелке SMV, брыжейки и двенадцатиперстной кишки вокруг SMA. Цветное исследование Допплера может помочь определить связь между SMV и SMA. Вспомогательные находки из средней шелухи — утолщенная эхогенная стенка кишечника из-за отеков или кровоизлияний, заполненная жидкостью двенадцатиперстная кишка с разной степенью растяжения и гиперпульсивная SMA, показанная на допплеровском исследовании.

Рисунок.

Общей причиной ложноположительных результатов при диагностике малярии кишечника является нецентральное сканирование. Если датчик неправильно нанесен в средней линии живота, отношение SMV и SMA может показаться ненормальным. Другой ложноположительный диагноз — когда знак «водоворота» соответствует нормальному вращению SMV против часовой стрелки вокруг SMA. Это вращение точечной ветви SMV против часовой стрелки часто встречается у нормальных пациентов и не всегда сопровождает вращение двенадцатиперстной кишки или тонкой кишки.

комментарии 0
Оставить комментарий

Отправить ответ

wpDiscuz