Патология желчного пузыря на УЗИ (лекция на Диагностере)

Синдром Мириззи на УЗИ

Синдром Мириззи — редкое осложнение желчнокаменной болезни.

Желчный камень в шейке желчного пузыря или в пузырном протоке сдавливает ОПП или ОЖП.

От желчный камней образуются пролежни локальное воспаление окружающих тканей.

Механическая желтуха может быть вызвана сдавлением камнем или фиброзом от хронического воспаления.

Эрозия желчного протока переходит холецистохоледохальный или холецистогепатический свищ.

Степенью связи между желчным пузырем и желчным протоком бывает различная.

Классификация синдрома Мириззи по Чендесу

Тип I: внешняя компрессия ОПП камнями в шейке желчного пузыря или пузырном протоке.

Тип II: фистула менее 1/3 диаметра ОЖП.

Тип III: фистула более 1/3 диаметра ОЖП

Тип IV: разрушение стенки ОЖП

Тип V: любой тип сочетанный с билиарно-кишечным анастомозом.

При синдроме Мириззи первостепенная задача — дренирование желчных протоков.

С этой целью производят эндоскопическую папилотомию и устанавливают стент.

Холецистэктомию планируют после разрешения желтухи, холангита и местного воспаления.

Хирургическое лечение синдрома Мириззи технически сложное, частые утечки желчи в постоперационный период.

Лапороскопический доступ следует использовать исключительно для Csendes I с минимальным воспалением.

На УЗИ размер и форма желчного пузыря часто отражают приметы пребывающего страдания.

На УЗИ вколоченный конкремент в шейке желчного пузыря или пузырном протоке.

Расширенные печеночные желчные протоки и ОПП до точки внешнего сдавления камнем.

На УЗИ можно увидеть «двустволку» — расширенный желчный проток рядом с воротной веной.

Желчные протоки обычно не видны, если не расширены; при ЦДК различают протоки и сосуды.

Желчный проток разной степени широты; проток бывает тоньше, равновеликий или шире вены.

Без расширения неполная обструкция малой степени, так же при склерозирующем холангите.

Рисунок. Хледохолитеаз

На УЗИ размер и форма желчного пузыря часто отражают приметы пребывающего страдания.

Размер и форму органа можно расценивать как косвенную меру внутрипросветного давления.

Расслабленный желчный пузырь имеет длину до 120 мм, передне-задний размер до 30-40 мм.

Подозрительным считается желчный пузырь, передне-задний размер которого больше 40 мм.

Желчный пузырь по форме родственник цукини, от повышенного давления точь-в-точь груша.

При высоком давлении дно увеличивается непропорционально по сравнению с телом и шеей.

Местом разрыва станет дно, так как чувствует больше напряжения и питается концом артерии.

Ненормальное разбухание желчного пузыря часто от камня в воронке или пузырном протоке.

От камней в общем желчном протоке расширяются и желчный пузырь, и печеночные протоки.

Похожие изменения от блокады ОЖП раком поджелудочной железы и дуоденального сосочка.

Атонический и гипотонический желчный пузырь резко увеличенный без повышения давления.

Атония органа бывает при инфекциях ЖКТ, гепатите, панкреатите, кишечной непроходимости.

Характерна атония желчного пузыря после хирургических вмешательств на брюшной полости.

Таким образом, оценивая размер желчного пузыря, нужно учесть разнообразие обстоятельств.

Сладж желчного пузыря на УЗИ

Сладж — взвесь кристаллов холестерина, пигмента билирубината кальция, другие соли кальция.

При ЦДК крупные кристаллы и мелкие конкременты нередко излучают мерцающие артефакты.

Задняя акустическая тень случается от известкового молочка и непросветного желчного камня.

Опухолевидный сладж скорее походит на недвижимый полип, имитирует рак желчного пузыря.

Опеченение пузыря от коацервации и тиксотропии желчи, крови, гноя, пигментов, холестерина.

Рисунок. Холестаз: желчный пузырь расширенный, стенка не измененная, сладж и конкременты.

Рисунок. Известковое молочко в желчном пузыре: уровень жидкости бросает акустической тень.
Рисунок. Опухолеподобный сладж (*) недвижим, по густоте близок глине, при ЦДК аваскулярный.
Рисунок. Рак желчного пузыря, в отличие от опухолевидного сладжа, на КТ накапливает контраст.
Рисунок. Опеченение желчного пузыря: по эхогенности и эхоструктуре сладж похожий на печень.
Рисунок. В просвете желчного пузыря аваскулярный эхогенный кровяной сгусток и перегородки.

Желчнокаменная болезнь на УЗИ

Каждый десятый житель Земли держит тайные крепко сбитые конкременты в желчном пузыре.

Величина их от просяного зернышка до куриного яйца, цвет от белесовато-желтого до черного.

По химическому составу выделяют три вида камней: холестериновые, пигментные, смешанные.

Холестериновые камни белесые, часто округлые, легче воды, живо горят и сгорают без остатка.

Пигментные билирубиновые конкременты чисто черного цвета, по плотности мягкие как грязь.

Часто случаются причудливо составленные холестерино-пигментно-известковыe конкременты.

Мирный холелитиаз не предполагает изменений размера, формы и структуры желчного пузыря.

Бессимптомные камни наблюдают, при проявлении частых жалоб планируют холецистэктомию.

Рисунок. Конкременты из кристаллов моногидрата холестерина (1) и билирубината кальция (2).
Рисунок. Смешанные холестерино-пигментные или холестерино-пигментно-известковые камни.
Рисунок. Плавающие и оседающие холестериновые конкременты с нежной акустической тенью.
Рисунок. Кучные конкременты желчного пузыря имеют протяженную заднюю акустическую тень.
Рисунок. Приступ боли в правом подреберье; в желчном пузыре камни, стенка мало измененная.
Рисунок. Мирные конкременты в желчном пузыре: эхогенные очаги с задней акустической тенью.

Острый калькулезный холецистит на УЗИ

Острый калькулезный холецистит — это воспаление желчного пузыря по вине желчных камней.

При блокаде оттока растет внутрипузырное давление, что нарушает кровообращение в стенке.

Если через 6 часов отток не возрождается, слизистый слой станет источать серозную жидкость.

Тогда давление внутри пузыря нарастает еще больше, и замыкается порочный круг «уроборос».

Ишемия стенки бывает разрешается в некроз (омертвение), перфорацию (разрыв) и перитонит.

По характеру воспаления острый холецистит граничат на катаральную и деструктивную формы.

При катаральном холецистите слизистая полнокровная, очаговая лейкоцитарная инфильтрация.

Желчь в просвете пузыря водяниста, так как в разной мере разбавленная серозным экссудатом.

Деструктивный холецистит (флегмонозный, гангренозный) полагает присутствие некроза стенки.

В просвете накапливается окрашенный желчью гнойный экссудат, и часто с кровавой добавкой.

При флегмонозном холецистите лейкоцитарная инфильтрация всех слоев стенки, эрозии и язвы.

Когда некроз насквозь проникает все слои стенки, можно говорить о гангренозном холецистите.

Эмфизематозная форма холецистита случается после внедрения газообразующей микрофлоры.

Морфологически в стенке обширные геморрагические некрозы, углубления заполненные газом.

При деструктивных формах острого холецистита часто формируются околопузырные абсцессы.

Центральная задача УЗИ — отличить катаральную и деструктивную формы острого холецистита.

При катаральном воспалении стенка диффузно утолщена, перипузырный жир эхогенный (отек).

При деструктивной форме толстая стенка с дефектами, в просвете слизистые псевдомембраны.

При перфорации дефект стенки сквозной, вокруг пузыря разливается жидкость, нередко камни.

При эмфиземе эхогенный газ отражает ультразвук и дает «грязную» заднюю акустическую тень.

Тень не чисто анэхогенная (как в случае желчных конкрементов), а промежуточной эхогенности.

УЗ-диагноз острый калькулезный холецистит заключают лишь при наличие системы признаков:

  • Вколоченный конкремент в шейке желчного пузыря или пузырном протоке нарушает отток;
  • Желчный пузырь раздутый, продольный размер >120 мм, а передне-задний размер >50 мм;
  • Толщина стенки >3 мм, двойной контур, слоистая структура или диффузная неоднородность;
  • В ямке желчного пузыря высокой эхогенности околопузырный жир и анэхогенная жидкость;
  • Положительный симптом Мерфи, если при давлении датчика на дно пузыря усиленная боль.
Рисунок. Острый калькулезный холецистит: катаральный (1) и гангренозный (2) варианты.
Рисунок. Острый калькулезный холецистит (катаральный): стенка утолщена, ровная и гладкая.
Рисунок. Острый холецистит: желчный пузырь увеличенный, двойной контур стенки, сладж.
Рисунок. Острый калькулезный холецистит: стенка утолщена, сладж, околопузырная жидкость.
Рисунок. Гангренозный холецистит: стенка слоистая, в просвете псевдомембрана из слизистой.
Рисунок. Острый деструктивный (гангренозный) холецистит: в стенке гипоэхогенные очаги некроза.
Рисунок. Острый калькулезный холецистит с эмпиемой на КТ имитирует злокачественный рост.
Рисунок. Эмфизематозный холецистит: газ пристеночный, внутрипросветный (1), околопузырный (2).
Рисунок. Эмфизематозный холецистит: внутристеночный газ производит грязную заднюю тень.
Рисунок. Гангренозный холецистит: в просвете пузыря множественные псевдомембраны.

Бескаменный холецистит на УЗИ

Бескаменный холецистит — воспаление желчного пузыря при ненахождении желчных камней.

В первую очередь является следствием атонии желчного пузыря после длительного голодания.

Желчный пузырь расширяется, округляется; желчь становится черной, густой со всяким осадком.

Напряжение на стенку делает ее уязвимой для ишемического инфаркта, инфекции, воспаления.

УЗИ-картина родственная острому калькулезному холециститу, но не выявляются конкременты.

Внимание, толстая стенка желчного пузыря не является признаком исключительно холецистита.

Случается при повреждении печени, гипопротеинемии, сердечной и почечной недостаточности.

При остром поражение пузырной артерии желчный пузырь коротко и безудержно разлагается.

Рисунок. Острый гангренозный холецистит при тромбозе (1) и завороте (2) пузырной артерии.
Рисунок. Острый бескаменный холецистит у больного лимфомой: опеченение желчного пузыря.
Рисунок. Толстая стенка желчного пузыря у больного с гепатитом С, циррозом печени, асцитом.
Рисунок. В острый период инфекционного мононуклеоза стенка желчного пузыря утолщенная.
Рисунок. На фоне острого гепатита стенка желчного пузыря сильно толстая, просвет суженный.

Хронический калькулезный холецистит на УЗИ

Хронический калькулезный холецистит — многолетний вялотекущий воспалительный процесс.

В стенке выраженные склеротические изменения, также очаги воспалительной инфильтрации.

Разнообразные страдания слизистого слоя — атрофия и гипертрофия, дисплазия и метаплазия.

На УЗИ стенка эхогенная, орган сжатый или растянутый, околопузырной жидкости обычно нет.

В далеко зашедших случаях деформированный мешок, заполненный конкрементами и гноем.

Редкий вариант малоклеточного гиалинового фиброза стирает нормальные структуры стенки.

Если стенку полностью инкрустируют соли кальция, описывают фарфоровый желчный пузырь.

Ксантогранулематозный холецистит отличается организацией ксантогранулем в толще стенки.

Желчный пузырь небольшой (иногда — увеличен), сморщенный, стенка фиброзноутолщенная.

В стенке инфильтраты низкой эхогенности: одиночные или кучные, очаговые или диффузные.

Нередко воспаление переносится на соседние органы, благоприятствует образованию свища.

Складывается ложное впечатление карциномы желчного пузыря с инфильтрирующим ростом.

Рисунок. Хронический холецистит: стенка эхогенная (склероз), орган сморщенный даже натощак.
Рисунок. Фарфоровый желчный пузырь: инкрустированная солями кальция стенка поглощает эхо.
Рисунок. Хронический холецистит: стенка эхогенная (склероз), крупный конкремент, просвета нет.
Рисунок. Хронический ксантогранулематозный холецистит осложненный гнойным воспалением.

Гиперпластический холецистоз на УЗИ

Гиперпластический холецистоз представляет невоспалительные заболевания желчного пузыря.

Включает аденомиоз и холестероз, которые различаются по происхождению и по морфологии.

Чаще никакого преступления обязанностей желчевыводящих путей или печени не происходит.

Если стойкая боль в правом подреберье не находит другой развязки, делают холецистэктомию.

Аденомиоз желчного пузыря — эпителий увеличивается в объеме, вгрызается в мышечный слой.

Ненормально толстый мышечный слой заключает дивертикулы (синусы Рокитанского-Ашоффа).

Небольшие кистозные пространства заполнены желчью, которая может сгущаться в кристаллы.

По распространенности поражения аденомиоз делят на очаговый, сегментарный и диффузный.

Очаговый аденомиоз обычный в дне пузыря, прочая стенка тонкая, форма органа сохраняется.

Сегментарный аденомиоз поражает протяженную часть стенки и формирует сужение просвета.

Сегментарный кольцевой аденомиоз разбивает пузырь на два отсека по типу песочных часов.

Диффузный аденомиоз захватывает весь орган, который даже натощак видится сокращенным.

Холестероз желчного пузыря — сбережение холестерина в макрофагах собственной пластинки.

По распространенности страдания можно отличить очаговый или диффузный вид холестероза.

На УЗИ очаговый полиповидный холестероз представлен эхогенными круглыми включениями.

Полипы неподвижные, выходят из стенке, не имеют задней акустической тени, размер 1-10 мм.

При диффузном холестерозе на карминовой слизистой белесые крапины (клубничный пузырь).

На УЗИ можно различить пространное утолщение стенки органа, часто множественные полипы.

Рисунок. Аденомиоз: выросты эпителия вникают в мышечный слой, дивертикулы полные желчи.
Рисунок. Тип аденомиоза: очаговый, сегментарный кольцевой и сегментарный дна, диффузный.
Рисунок. Аденомиоз: на УЗИ в В-режиме артефакт хвост кометы, а при ЦДК артефакт мерцания.
Рисунок. Диффузный аденомиоз желчного пузыря: артефакты реверберации или хвосты кометы.
Рисунок. Сегментарный аденомиоз желчного пузыря: циркулярная гиперплазия слизистого слоя.
Рисунок. Аденомиоз: в области дна на КТ толстая стенка, на МРТ синусы Рокитанского-Ашоффа.
Рисунок. Холестероз: слизистая желчного пузыря включает желтые холестериновые вкрапления.
Рисунок. Холестероз: очаговые скопления пенистых клеток (макрофаги нагруженные липидами).
Рисунок. Очаговый (1, 2) и диффузный (3) холестероз: эхогенные недвижимые шарики без тени.

Опухоли желчного пузыря на УЗИ

Злокачественные опухоли желчного пузыря родятся бессимптомно и поздно диагностируются.

Аденокарцинома (железистый рак) — самая частая злокачественная опухоль желчного пузыря.

Аденома (железистый полип) — доброкачественная железистая опухоль, имеет форму полипа.

На УЗИ нет ясной черты между аденокарциномой и аденомой, в обеих внутренний кровоток.

Индикатор высокого риска злокачественности полиповидной опухоли — размер более 10 мм.

Образования на ножке часто доброкачественные, в отличие от очагов на широком основании.

Инфильтрация в прилегающую паренхиму печени всегда сообщает злокачественную природу.

Описаны случаи метастазирования в желчный пузырь меланомы, рака желудка, почек, легких.

При хроническом воспалении грануляции будут организовываться в воспалительные полипы.

Они могут имитировать злокачественную опухоль, так как при ЦДК активная васкуляризация.

Рисунок. Аденома желчного пузыря: полип на узкой ножке, размах 27 мм, внутренний кровоток.
Рисунок. Аденокарцинома желчного пузыря: полип на емком основании, внутренний кровоток.
Рисунок. Аденокарцинома желчного пузыря: диффузный рост и циркулярное сужение шейки.
Рисунок. Рак желчного пузыря: стенка неровно утолщенная, методом ЦДК кровоток не выявлен.
Рисунок. Метастазы меланомы в желчный пузырь: полиповидные наросты, масса заткнула шейку.
Рисунок. Метастазы меланомы в желчный пузырь: пузырный проток в полной мере непроходимый.
Рисунок. Первичная лимфома желчного пузыря ошибочно представляется острым холециститом.

Берегите себя, Ваш Диагностер!

комментарии 0
Оставить комментарий

Отправить ответ

wpDiscuz