УЗИ желчного пузыря и протоков (лекция на Диагностере)

Строение желчного пузыря

Желчный пузырь желчь собирает, концентрирует, по нужде поставляет в 12-ти перстную кишку.

Желчный пузырь под печенью, в ямке меж сегментов V и IVb (медиальный сегмент левой доли).

Желчный пузырь лежит в плоскости средней печеночной вены, что делит правую и левую доли.

Анатомически желчный пузырь членят на условные четыре сегмента: дно, тело, воронка, шейка.

Дно положено латерально и ниже по отношению к телу и шее, которые лежат медиально сзади.

Дно достигает переднего края печени и может за него заступать; эта часть особенно обширная.

Прилежит к поперечной ободочной кишке, а если выстоит за край печени — к брюшной стенке.

Проекция на брюшную стенку в точке пересечения правой парастернальной линии и IX ребра.

Шейка — узкая задняя часть, переходит в пузырный проток; тело тянется между дном и шейкой.

Воронка — крайняя часть тела, плавно сужается, идет в печеночно-двенадцатиперстной связке.

«Вколоченный» в устье конкремент организовывает карман Гартмана и видоизменяет воронку.

Карман Гартмана следует признать патологией, нормальная воронка не имеет формы кармана.

Шейка имеет S-образный изгиб; чтобы встретиться с пузырным протоком, заворачивается вниз.

Иногда на задней стенке желчного пузыря в области соития тела и шейки встречаются складки.

Варианты положения: в ямке желчного пузыря, внутрипеченочное, внепеченочное с брыжейкой.

Обычно желчный пузырь пристегнутый к нижней поверхности печени париетальной брюшиной.

Верхняя стенка отделена от нижней поверхности печени тощей прослойкой жировой клетчатки.

Нижняя стенка органа примыкает сверх 12-ти перстной кишки и пилорического отдела желудка.

Редко имеется брыжейка; «висячий» орган может блуждать в таз, левую часть брюшной полости.

При таких вариантах возможна грыжа в малый сальник или заворот с клиникой острого живота.

Иногда наблюдается желчный пузырь замурованный внутрипеченочно частично или полностью.

Желчный пузырь снабжается пузырной артерией, чаще всего ветка правой печеночной артерии.

Может идти из левой или общей печеночной артерии, гастродуоденальной или чревного ствола.

Пузырная артерия идет в треугольнике Кало (формируют край печени, пузырный проток, ОПП).

Передняя ветвь проходит по свободной стенке жёлчного пузыря, а задняя по печеночной части.

Рисунок. Гепатобилиарный треугольник (или треугольник Кало) в воротах печени имеет хирургическое значение, так как рассекается во время холецистэктомии. Границы: справа — пузырный проток, слева — общий печеночный проток, сверху — нижняя поверхность печени (в исходном описании Кало верхняя граница — кистозная артерия).

Рисунок. ПА — пузырная артерия, ППА и ЛПА — правая и левая печеночная артерия, ОПА — общая печеночная артерия, ПГА и ЛГА — правая и левая гастральная артерия, ГДА — гастродуоденальная артерия, СА — селезеночная артерия, ЧС — чревный ствол, ВМА — верхняя мезентериальная артерия.

Взаимно с пузырной артерией путешествуют нервы и лимфатические сосуды желчного пузыря.

Желчный пузырь иннервирует парасимпатический блуждающий нерв; состоит из двух стволов.

Левый блуждающий нерв через печеночное сплетение надзирает за мышцей желчного пузыря.

Ваготомия левого блуждающего нерва снижает сократимость, пособствует застою, холелитиазу.

Правый блуждающий нерв через чревное сплетение контролирует механизм сфинктера Одди.

Парасимпатическая система усиливает кровоток в ЖКТ и перистальтику, открывает сфинктеры.

Симпатическая система от Th2-Th10; переправляет кровь и энергию от ЖКТ в органы «борьбы».

Уменьшает приток крови к пищевому тракту, замедляет перистальтику и закрывает сфинктеры.

Лимфатические сосуды собираются вдоль пузырного протока, дальше в узел треугольника Кало.

Первый путь — в лимфоузлы со спины головки поджелудочной железы и 12-ти перстной кишки.

Второй путь идет сквозь узлы поджелудочной железы в аортокавальные, парааортальные узлы.

Третий путь — через лимфатические сосуды печеночно-дуоденальной связки до чревных узлов.

Венозный дренаж из тела и дна в ямку, а затем в печеночные воротные вены сегментов V и IVb.

Из шеи и пузырного протока отток идет по пузырным венами в систему правой воротной вены.

Гистология желчного пузыря уникальна и нетипична для прочего желудочно-кишечного тракта.

Слизистую оболочку желчного пузыря составляют собственная пластинка, эпителиальный слой.

Собственная пластинка имеет обилие капилляров и более внушительные кровеносные сосуды.

Где собственная пластинка загибается в складки, можно увидеть тонкие «пальчики» слизистой.

На собственной пластинке простой столбчатый эпителий, свободный край с микроворсинками.

В шейке желчного пузыря можно встретить бокаловидные клетки, которые продуцируют слизь.

Слизь сохраняет стенку желчного пузыря от едучего воздействия щелочной желчи (pH 7,6-8,6).

Подслизистого слоя нет; мышечный слой замешан из мышечных пучков и эластичных волокон.

Внутренние мышцы продольные, внешние закручиваются по спирали кругом желчного пузыря.

Свободную стенку покрывает брюшина, здесь серозная оболочка составлена слоем мезотелия.

В ямке желчного пузыря рыхлая адвентиция; здесь «ворота» пузыря пропускают сосуды, нервы.

Трехслойная стенка пузыря отличается мышечно-эластичными и абсорбирующими качествами.

Рисунок. Желчный пузырь выстилает высокий столбчатый эпителий, который лежит на собственной пластинке, далее следует тонкий слой гладкомышечных волокон; между пузырем и печенью рыхлая адвентиция, на свободной поверхности рыхлая адвентиция укрыта слоем мезотелия.

Свойства желчи

Желчь — очень горькая желто-зеленая эмульсия; удельный вес 1,010-1,040, случается до 1,059.

Непрерывно сочится гепатоцитами; состоит из воды, холестерина, пигментов и желчных кислот.

В желчи желчные кислоты и фосфолипиды держат холестерин взвешанным, блокируют осадки.

В кишечнике желчные кислоты эмульгируют жиры; такой жир легче переваривать и поглощать.

Желчные кислоты, те же соли желчных кислот в щелочной среде, зарождаются из холестерина.

Клетки печени синтезируют первичные желчные кислоты — это хенодезоксихолевая и холевая.

В сутки печень вырабатывает 20-30 г желчных кислот; 90% пользуются повторно до 10-12 раз.

Кишечная фауна видоизменяет первичные желчные кислоты в дезоксихолевую и литохолевую.

Дезоксихолевая обратно всасывается и возвращается в печень, литохолевая выводится калом.

Строение и положение желчного пузыря хитроумно спроектировано для концентрации желчи.

Печеночная желчь состоит на 97% из воды; взрослый человек порождает 600-1000 мл в сутки.

Слизистая желчного пузыря из 100 мл печеночной желчи производит до 10-20 мл концентрата.

Концентрация идет за счет активного поглощения электролитов, пассивного поглощения воды.

Натрий и хлориды сильно сокращаются, концентрация желчных кислот увеличивается в 10 раз.

В вертикальной позиции дно ниже тела, и сюда опускается тяжелая концентрированная желчь.

Так происходит расслоение желчи на «старую», «новую», «свежую»; удельный вес выше на дне.

Внепеченочные протоки

Желчный пузырь прикрепляется к общему желчному протоку посредством пузырного протока.

Имеет длину 2-4 см, диаметр 2-5 мм; анатомически разделяют спиральный и гладкий сегмент.

Проксимальный сегмент сильноизвилистый, и заключает в себе полулунные клапаны Хайстера.

Поочередное положение клапанов создает действие непрерывной закручивающейся спирали.

Дистальный сегмент прямолинейный, обычно короткий и гладкий, но случается очень длинный.

Вопреки силам земного притяжения желчь поднимается вверх из желчного в пузырный проток.

Когда сфинктер Одди закрытый, самое низкое давление в пузырном протоке, и он запружается.

Спиральные клапаны Хайстера удерживают и передают желчь вверх, несмотря на силу тяжести.

Каждый клапан наливается, на вершине лестницы желчь водопадом хлынет в шею, тело, на дно.

Близкая конструкция водяного винта Архимеда добывает воду из источника в высокую ёмкость.

Рисунок. Архимедов винт состоит из трубы и самого винта, конструкция находится под наклоном. Вращаясь внутри трубы, винт транспортирует жидкость по спирали наверх. В древности с помощью винта Архимеда подавали воду в оросительные каналы, осушали болота, ямы со сточными водами.

На воротах печени правый и левый протоки объединяются в общий печеночный проток (ОПП).

В печеночно-двенадцатиперстной связке сзади воротная вена, медиально печеночная артерия.

Пузырный (ПП) и общий печеночный (ОПП) протоки сливаются в общий желчный проток (ОЖП).

Точка объединения двух протоков неодинаковая по пути от ворот печени до фатерова сосочка.

В некоторых случаях пузырный проток сливается во внутрипеченочный проток (чаще правый).

ПП и ОПП могут иметь длинный параллельный путь до нижнего уровня близко фатерова соска.

Чаще ПП входит в ОПП справа, реже вставляется спереди, сзади или по спирали с левого бока.

Рисунок. Анатомические варианты вхождения пузырного протока в общий желчный проток: справа (A), спереди (B), сзади (C), низко справа (D), высоко справа (E), низко слева (F).

Рисунок. На холангиограммах представлены варианты слияния пузырного и общего желчного протока: справа (1), спереди (2), низко слева (3), на сосочке 12-ти перстной кишки (4), добавочный желчный проток (5).

ОЖП продолжается 6-7 см; подразделяют ампулярный, интра- и надпанкреатический сегменты.

Часто конечный отдел ОЖП идет через головку, реже в борозде сзади поджелудочной железы.

ОЖП вонзается в заднемедиальную поверхность нисходящего сегмента 12-ти перстной кишки.

Косой интрамуральный туннель длительностью 1-2 см заканчивается вблизи фатерова сосочка.

Точка соединения ОЖП и протока поджелудочной железы в ампуле выразительно варьируется.

Чаще два протока сливаются в стенке 12-ти перстной кишки, где короткий общий канал (<5 мм).

Иногда в ампуле отдельные отверстия, или протоки соединяются перед входом в стенку кишки.

Сфинктер ОЖП до слияния с протоком поджелудочной железы, далее взаимный сфинктер Одди.

Во внепеченочных протоках (искл. пузырный проток, сфинктеры) довлеют эластичные волокна.

Это позволяет немедленно сменять размер в ответ на колебания внутрипротокового давления.

Внутрипеченочные протоки

Печень делят на правую и левую доли средством анатомии воротной вены и желчных протоков.

Сегменты печени справа передние и задние, слева медиальные и латеральные к круглой связке.

Схема ветвления желчных протоков соответствуют анатомии сегментов, но возможны вариации.

Междолевые протоки сливают в более крупные, наконец, левый и правый печеночные протоки.

Левый медиальный и латеральный протоки объединяются в левый главный печеночный проток.

Правый печеночный проток основывают вентрокраниальная ветвь и дорсокаудальный крючок.

Вентрокраниальная веточка дренирует передние сегменты, а дорсокаудальный крючок задние.

Случается дренаж передних и/или задних сегментов правой доли в левый печеночный проток.

Дренаж хвостатой доли варьирует и может быть связан с системой левого или правого протока.

Пороки развития

Рисунок. Пороки развития желчного пузыря: изменения величины — агенезия, гипоплазия; изменения формы — дивертикул, «фригийский колпак», «песочные часы»; двудольный орган — различные варианты продольной перегородки; неполное или полное удвоение.

Пороки развития желчного пузыря — врожденные изменения величины, формы или положения.

Атрезия желчного пузыря — вместо полости фиброзный тяж, часто сочетанная атрезия протоков.

Аплазия (агенезия) желчного пузыря — отсутствие из-за гибели зачатка в зародышевый период.

Гипоплазия желчного пузыря — крайне скромный размер в виде «пузатого» пузырного протока.

Дивертикулы развиваются вследствие перетяжки тяжами, так же при слабостях мышечного слоя.

Возможны варианты сужения желчного пузыря, пример, «фригийский колпак», «песочные часы».

«Фригийский колпак» — самобытная неполная перегородка или перегиб; искажает тело органа.

Фиксированную аномалию указывает стойкое положение дна при сокращении и узкий тоннель.

Рисунок. Шлем фригийского типа эпохи Александра Македонского напоминает кожаные колпаки, которые носили фригийцы: удлиненная макушка загибается каплей вперед, что хорошо предохраняет голову от удара сверху мечом или топором.

Двудольный желчный пузырь возникает от разнообразных вариантов продольной перегородки.

Удвоение желчного пузыря из-за образования двух клеточных закладок органа из одной общей.

Другой пузырь смещается в борозду круглой связки, в паренхиму печени, в стенку желудка и пр.

При неполном удвоении пузырные протоки сливаются в единый, при полном — идти раздельно.

Дистопии — аномалии расположения в область левой доли, круглой связки, задней печени и пр.

К аномалиям относят полную внутрипеченочную локацию, «блуждающий» пузырь на брыжейке.

УЗИ желчного пузыря и протоков

Желчный пузырь видно на УЗИ практически у всякого голодного человека разной комплекции.

Следует приобщить исследование внутри- и внепеченочных протоков, поджелудочной железы.

Подходит конвексный датчик: для плотных толстяков 3,5 МГц, для худощавых пациентов 5 МГц.

Пациент лежит на спине, датчик поперечно в правом подреберье по среднеключичной линии.

Находят правую продольную борозду печени, здесь желчный пузырь по своей продольной оси.

Чтоб отодвинуть желчный пузырь от реберного хряща, попросите надуть «беременный» живот.

Бывает лучше видно из положения лежа на левом боку, датчик по межреберным промежуткам.

В положении пациента лежа на левом боку малые скрытные камни из шеи выкатывают на дно.

Если желчный пузырь не видно в привычном месте, следует исключить аномальное положение.

Когда желчный пузырь не находится, вероятна резекция, рубцевание набитого камнями органа.

Другие причины — агенезия, кальцификация стенки, интрамуральный и внутрипросветный газ.

Натощак жёлчный пузырь растянутый, толщина стенки до 3 мм, три слоя различить невероятно.

После сокращения гипоэхогенная мышечная полоска, эхогенный внутренний и наружный слои.

Средний мышечный слой самый толстый; внешний слой самый эхогенный, тут много коллагена.

Просвет сохраняет желчь — однородная, относительно анэхогенная или анэхогенная жидкость.

Рисунок. На УЗИ голодный растянутый жёлчный пузырь (1) и после желчегонного завтрака (2).

УЗИ удивительно легко различает подозрительные на обструкцию расширенные желчные пути.

Следует оценивать короткий размер протоков (ПП, ОПП, ОЖП и др.) меж внутренними стенами.

ОПП — самая легко видная часть внепеченочной билиарной системы; от 4 до 5 мм или меньше.

ОЖП нормальный от 4 до 6 мм, сомнительный от 6 до 7 мм, расширенный проток больше 8 мм.

После холецистэктамии максимальный допустимый верхний предел ОЖП составляет до 10 мм.

Рисунок. ОПП — анэхогенная трубка кпереди от воротной вены.

Рисунок. ОЖП — анэхогенная трубка спереди и латерально от главной и правой воротной вены.

Рисунок. Допплерография может потребоваться для различения желчные протоков от сосудов.

Рисунок. Конечная часть ОЖП в голове поджелудочной железы, проток поджелудочной железы.

После внепеченочных протоков следует оценить проксимальные и внутрипеченочные протоки.

Правый и левый главные печеночные протоки стелют кпереди правой и левой воротной вены.

Нормальные внутрипеченочные протоки имеют диаметр до 1-2 мм; на УЗИ обычно не видные.

Широкие внутрипеченочные протоки являют симптом параллельного канала или «двустволку».

В таких случаях впереди от воротных вен расширенные соседние внутрипеченочные протоки.

Обычное заднее акустическое усиление отличает широкие внутрипеченочные протоки от вен.

Метод ЦДК помогает различать желчные протоки от различных притоков печеночных сосудов.

Рисунок. Нормальный ОЖП по длинику: стенка эхогенная, передне-задний размер менее воротной вены.
Рисунок. Пульсирует НПВ, округлая воротная вена, правее ОПА, спереди линейная трубчатая структура — ОЖП.

Берегите себя, Ваш Диагностер!

комментарии 0
Оставить комментарий

Отправить ответ

wpDiscuz