Доплер сосудов почки (лекция на Диагностере)

Смотри Лекция по УЗИ почек (Часть 1 — Нормальная почка)Лекция по УЗИ почек (Часть 2 — Патология почки).

Для исследования брюшной аорты, чревной, мезентериальных и почечных артерий используем конвексный датчик 2.5-5 МГц.

Нажимайте на картинки, чтобы увеличить.

Анатомия почки Анатомия почечных артерий поперечник 1
Фото. Почечные артерии отходят от брюшной аорты чуть ниже верхней брыжеечной артерии — на уровне II поясничного позвонка. Кпереди от почечной артерией располагается почечная вена, в воротах почки оба сосуды находятся кпереди от почечной лоханки. Правая почечная артерия — это единственный крупный сосуд, который проходит позади нижней полой вены. Левая почечная вена проходит через «пинцет» между аортой и верхней брыжеечной артерией. Часто встречается кольцевидная левая почечная вена, когда одна ветвь располагается впереди, а другая — позади аорты.

Сначала оценим размеры почки, толщину паренхимы, состояние чашечно-лоханочного комплекса. Далее проследим аорту от чревного ствола до бифуркации при в режимах серой шкалы и ЦДК. При наличии атеросклеротических бляшек в аорте, вероятен стеноз устьев почечной артерии, особенно у пожилых или больных сахарным диабетом. Если возможно, найдите почечные артерии на поперечном срезе аорты при сканировании через переднюю стенку живота, двигая датчик от верхней брыжеечной артерии вдоль аорты. Правую почечную артерию найти проще, чем левую. Проследим ее ход от аорты до ворот почки, где она делится на сегментарные ветви. Левую почечную артерию лучше видно в положении на боку. Тщательно осмотрите брюшную аорту и почки, чтобы выявить добавочные ветви почечных артерий из нижних отделов аорты или подвздошных артерий.

Доплер сосудов почки 1 Доплер сосудов почки 2 Доплер сосудов почки 3
Фото. А — При ЦДК видно, что от аорты (АО) отходит правая почечная артерия (RRА) и направляется к воротам почки; спереди от правой почечной артерии располагается правая почечная вена (RRV). Акустическим окном служит паренхима печени. Б — При ЦДК в положении на правом боку акустическим окном служит левая почка — хорошо видно как левая почечная артерия и вена в воротах почки делятся на сегментарные и междолевые сосуды. В — Несколько добавочных почечных артерий (стрелки) идут к левой почке.
Деление сосудов почки Нефроны паренхимы почки Сосуды паренхимы почки
Фото. А — В воротах почки главная почечная артерия делится на пять сегментарных: задняя, верхушечная, верхняя, средняя и нижняя. Сегментарные артерии проходят через синус и разделяются на междолевые артерии, которые располагаются между пирамидами в паренхиме почки. Междолевые артерии продолжаются в дугообразные (аа. arcuatae) → междольковые (аа. interlobular) → приносящие артериолы клубочков (vas afferens) → капиллярные клубочки (glomeruli). Кровь от клубочка оттекает в выносящие артерии, из которых формируются прямые венулы (venulae rectae) и междольковые вены (venae interlobulares). Междольковые вены и прямые венулы образуют дуговые вены (vv. arcuatae). Затем кровь поступает в междолевые (vv.interlobares) → сегментарные (vv. segmentares) → почечные вены (v. renales) → нижнюю полую вену.
Доплер почечных сосудов 2 Доплер почечных сосудов 3 Доплер почечных сосудов 1
Фото. ЦДК почечных сосудов в норме: хорошо видно почечную артерию (а) и почечную вены (v), также обратите внимание на междолевые (белые стрелки) и дугообразные (белые клинья) сосуды.

Следует оценить почечную артерию при выходе из аорты, в проксимальном, среднем и дистальном сегменте, а так же верхушечную, среднюю и нижнюю сегментарные артерий. Как минимум, в семи точках с обеих сторон проводим спектральный анализ доплеровской кривой. Обращайте внимание на высокоскоростной поток и турбулентность, так как они могут быть связаны со стенозом.

Важно!!! Угол между плоскостью сканирования и сосудом должен быть от 30° до 60°.

Оцениваем пиковую систолическую (PSV) и конечно-диастолическую (EDV) скорости кровотока, а также время ускорения (Ao AT). Пиковая систолическая (PSV) и конечная диастолическая (EDV) скорости  определяются на вершине высочайшего систолического пика и в конце диастолы, соответственно. Время ускорения (Ao AT) определяется от начала систолического движения до высочайшего систолического пика. Систолическое ускорение (Ao Accel) определяется путем деления пикового систолического изменения скорости кровотока на время ускорения. Индекс резистентности (RI) = (пиковая систолическая скорость кровотока — скорость кровотока в конце диастолы) / пиковая систолическая скорость кровотока.

Нормальный спектр почечных артерий и сосудов паренхимы почек имеет выраженный систолический пик с антеградным диастолическим потоком на протяжении всего сердечного цикла. В норме у взрослых пиковая систолическая скорость (PSV) в почечной артерии 100-180 см/с, конечно-диастолическая скорость (EDV) — 25-50 см/с; RI на главной почечной артерии в области ворот почки должен быть менее 0.7, а на междолевых артериях 0.34-0.74, разница RI правой и левой почки не превышает 0,05.

Почечная артерия доплер Внутрипочечная артерия доплер
Фото. A — Спектр от средней части правой почечной артерии у 2-дневной девочки демонстрирует выраженный систолический пик с антеградным потоком по всей диастоле. B — Спектр от внутрипочечной артерии у недоношенной 26-дневной девочки показывает относительно высокое сопротивление (RI 0,88), которое считается нормальным для недоношенных новорожденных.

Гемодинамически значимый стеноз почечной артерии, как правило, определяется при уменьшении диаметра на 50-60%. Критерии для диагностики гемодинамически значимого стеноза почечной артерии:

  • Пиковая систолическая скорость в почечной артерии 180-200 см/сек или более;
  • Соотношение пика систолы в почечной артерии и пика систолы в аорте на уровне почечной артерии (RAR)  превышает 3.3;

Важно!!! Молодые пациенты без стеноза могут иметь высокие (выше 180 см/сек) значения систолического пика аорты и ее ветвей. Пожилые пациенты с тяжелой сердечной недостаточностью и плохим сердечным выбросом могут иметь низкий систолический пик даже в области стеноза. Соотношение пика систолы в почечной артерии и пика систолы в аорте на уровне почечной артерии позволяет нивелировать эти особенности.

  • При стенозе почечной артерии кровоток в дистальных отделах (внутрипочечные сосуды) затухает — “tardus-parvus” эффект. Tardus означает медленно или поздно, а parvus мелко или мало. Tardus указывает, что систолическое ускорение медленное и время для достижения пиковой систолической скорости увеличивается. Parvus указывает на то, что систолический пик имеет низкую высоту, что означает медленную скорость потока. Индекс ускорения менее 300 см/сек2 или время разгона свыше 0,07 секунд считается ненормальным и указывает на стеноз почечной артерии в 60% случаев. Некоторые авторы используют ускорение 0,10 или 0,12 секунды как отсечку для значимых стенозов, что повышает специфичность.
  • Соотношение пиковой систолической скорости почечной и междолевой артерий (RIR) не должно превышать 5.
Фото. Стеноз правой почечной артерии при доплерографии. А — Повышена пиковая систолическая скорость почечной артерии — 382,3 см/сек. Б — Пиковая систолическая скорость аорты на уровне почечных артерий — 88.6 см/сек. Почечно-аортальное соотношение составляет 4,3, что указывает на значимый стеноз почечной артерии. В — На внутрипочечных сегментарных артериях имеется демпфирование сигнала — характерна кривая tardus-parvus. Обратите внимание на округлый контур раннего систолического пика и продолжительное систолическое время разгона.
stenoz-pochechnoy-arterii-1 stenoz-pochechnoy-arterii-2 stenoz-pochechnoy-arterii-3

Важно!!! Стеноз почечной артерии можно заподозрить по косвенным признакам — затухание допплеровского сигнал в сегментарных или междолевых артериях. Оценка внутрипочечного кровотока — это легкий, точный и быстрый способ выявления почечного стеноза.

Но нельзя использовать единственно этот метод. Форма кривых при доплере внутрипочечных артерий зависит от эластичности сосудов, резистентности микроциркуляторного русла, а также от входящего тока крови. У пациентов с изменениями в мелких сосудах почек, например, при диабетической нефропатии, феномен затухания сигнала во внутрипочечных сосудах даже при высоком уровне стеноза почечной артерии может быть уничтожен. Наоборот, затухающие внутрипочечные волны можно увидеть в отсутствии значимого стеноза почечной артерии у больных с аортальным стенозом или окклюзией аорты.

Фото. А — Стеноз почечной артерии слева: пиковая систолическая скорость — 419 см/сек, конечная диастолическая скорость — 42,8 см/сек, индекс резистентности — 0,9. Б —  Пиковая систолическая скорость в левой почечной артерии 282 см/сек, что указывает на стеноз. Обратите внимание (рисунок В), доплер внутрипочечных сосудов на вид нормальный. Стеноз был подтвержден при магнитно-резонансной ангиографии.
stenoz-pochechnoy-arterii-pri-dopplerografii stenoz-pochechnoy-arterii-4 stenoz-pochechnoy-arterii-5
Фото. Выраженный стеноз правой почечной артерии у молодого мужчины: А — На ангиограмме выраженный стеноз в среднем сегменте правой главной почечной артерии (толстая стрелка) и добавочная артерия (тонкие стрелки). Б — Пиковая систолическая скорость на почечной артерии всего 111 см/сек — спектральный доплер не видит стеноза. В — На цветном доплере заметно сужение правой почечной артерии (стрелка). AO — аорта; GB — желчный пузырь; IVC — нижняя полая вена; LI — печень; РК — правая почка; RRA — правая почечная артерия.
stenoz-pochechnoy-arterii-primer-1a stenoz-pochechnoy-arterii-primer-1b stenoz-pochechnoy-arterii-primer-1s
Фото. Выраженный стеноз среднего сегмента правой почечной артерии у пожилой женщины. А — Пиковая систолическая скорость (PSV) на почечной артерии 438 см/сек, почечно-аортальное соотношение 5,1 (438/86). Б — Спектральный анализ междолевой артерии показывает типичные для стеноза изменения: низкая PSV — 14 см/сек; время систолического ускорения 0,18 секунды, IR 0,43, соотношение почечная/междолевая артерии (RIR) 438/14=31,3. В — На ангиографии стеноз в среднем сегменте правой почечной артерии подтвержден.
stenoz-pochechnoy-arterii-primer-2a stenoz-pochechnoy-arterii-primer-2b stenoz-pochechnoy-arterii-primer-2v
Фото. При спектральной доплерографии почек у пожилого мужчины выявили изменения на уровне внутрипочечных артерий: A — Спектральный анализ сегментарной артерии показывает турбулентный и хаотичным характер тока крови — всплески сигнала по контуру (стрелки), но время систолического ускорения не изменено — 0,04 секунды. B — На междолевой артерии поток крови ламинарный — гладкий контур, но время систолического ускорения увеличено — 0,13 секунды. C — Ангиография показывает выраженный стеноз среднего сегмента левой почечной артерии.
stenoz-pa-primer-3a stenoz-pa-primer-3b stenoz-pa-primer-3v

Смотри Лекция по УЗИ почек (Часть 1 — Нормальная почка)Лекция по УЗИ почек (Часть 2 — Патология почки).

Берегите себя, Ваш Диагностер!

комментарии 1
Оставить комментарий

Отправить ответ

Лилия

Хорошая лекция, прекрасно иллюстрирована. Спасибо.

wpDiscuz