Дифференциальный диагноз аппендицита на УЗИ (лекция на Диагностере)

Мукоцеле или цистаденома аппендикса

Мукоцеле аппендикса – это киста, которая образуется из-за нарушенного опорожнения аппендикса. Мукоцеле заполнено секретом слизистой. Если флора в просвете отростка маловирулентная, то острый аппендицит не развивается, а клетки слизистой оболочки продолжают секретировать слизь до тех пор, пока растяжение и истончение стенки не приведут к нарушению питания глубоколежащих слоев.

Клиника варьирует от бессимптомного до возможных болей внизу живота справа, потеря веса, тошнота, неустойчивый стул, рвота, малокровие и кровянистый стул.

Мукоцеле отростка может достигать значительных размеров. Стенка старой кисты нередко кальцифицируется, в просвете находят полупрозрачные или белесоватые густые слизеподобные массы. Иногда слизь образует мелкие шарики – миксоглобулез.

При цистаденоме аппендикса рекомендуют хирургическое удаление, дабы исключить перерождение в злокачественную псевдомиксому брюшной полости

Фото. Мукоцеле аппендикса: А — Аппендикс сильно увеличен, но отсутствуют признаки воспаления. Б — Желеобразное содержимое аппендикса при мукоцеле. В — Миксоглобулез.
mukotsele-2 mukotsele-1 miksoglobulez

При УЗИ определяется кистозное образование в правой подвздошной области с наличием или без акустической тени от кальцинатов в стенке (это главное отличие мукоцеле от муцинозной аденокарциномы). Диаметр аппендикса может быть очень большим, но стенки не утолщены. Можно увидеть “кожуру лука” – слоеный гиперэхогенный мусор внутри кистозного образования.

Фото. Мужчина в возрасте 90 лет поступил с жалобами на болезненное мочеиспускание. В общем анализе мочи гематурия. На УЗИ в правой подвздошной ямке определяется трубчатая структура до 30 мм в диаметре, без перистальтики, не сжимается при надавливании; исходит из верхушки слепой кишки. По периферии слоистое строение — «кожура лука». Признаки воспаления в окружающих тканях — гиперэхогенный жир, жидкость и усиленный кровоток — не выявлены. Диагноз: Мукоцеле аппендикса.
mukotsele-3 mukotsele-4
Фото. Пожилой мужчина с хронической болью внизу живота справа. А, Б — Продольный срез аппендикса: передне-задний размер заметно больше нормального, внутри просвета определяется кровоток. В — Поперечный срез у основания аппендикса не имеет патологических признаков. Г — В направлении дистального конца аппендикс расширяется, в просвете определяется кровоток. Первоначальный диагноз рак слепой кишки или карциноид червеобразного отростка. Больной оперирован. Диагноз: Цистоаденома аппендикса с гиперпластическими изменениями стенки. Из-за гиперпластические изменения в расширенном аппендиксе определяется кровоток, имитирующий опухоль.
tsistadenoma-appendiksa-2 tsistadenoma-appendiksa-2
tsistadenoma-appendiksa-3 tsistadenoma-appendiksa

Мезаденит или аппендицит на УЗИ

Мезаденит (мезентериальный лимфаденит) – это воспаление лимфатических узлов брыжейки кишечника. Мезаденит часто встречается у детей, и только изредка у взрослых. Мезаденит протекает с общей интоксикацией и болями в животе, имитируя аппендицита. Принято считать, что мезаденит возникает при вирусных инфекциях.

Фото. Ребенок с острой болью в животе. А — Аппендикс не изменен: стенка имеет нормальную слоистую структуру; воспаление, отек, жидкость в окружающих тканях, а так же усиление кровотока не определяется. Б — Увеличенные брыжеечные лимфоузлы. Диагноз: Мезантериальный лимфаденит.
mezanterialnyiy-limfadenit-1 mezanterialnyiy-limfadenit-4

Болезнь Крона или аппендицит на УЗИ

Болезнь Крона с поражением илеоцекальной области может протекать как острый аппендицит. Слепая кишка и аппендикс часто изменены — утолщена стенка, усилен кровоток. При болезни Крона брыжеечные лимфатические узлы часто заметно увеличены, НО кровоток ослаблен.

При болезни Крона брыжейка и сальник мигрируют к воспаленной кишке, дабы ограничить состоявшуюся или предстоящую перфорацию стенки кишечника. Жировая клетчатка вокруг плотная и гиперэхогенная — воспаление и отек.

Прерывистость внутреннего гиперэхогенного контура указывает на наступившую или близкую перфорацию. Гипоэхогенное скопление жидкости за пределами кишки в окружение гиперэхогенной воспаленной клетчатки — это формируется абсцесс. Если в гиперэхогенной ткани просматриваться гипоэхогенные ходы — вероятно, сформировались фистулы.

Фото. Терминальный илеит при болезни Крона: Заметно утолщена стенка (А, Б) и усилен кровоток (В) в терминальном отделе подвздошной кишки. Обратите внимание, что стенка аппендикса (стрелки) тоже утолщена.
appenditsit-i-bolezn-krona-1 appenditsit-i-bolezn-krona-2 appenditsit-i-bolezn-krona-3
Фото. А — Пациент с болезнью Крона. На УЗИ стенка терминального отдела подвздошной кишки заметно утолщена, целостность стенки нарушена, сформировался абсцесс в окружающих тканях.  Окружающая клетчатка гиперэхогенна — отек и воспаление. Б — Фистула сообщает терминальный отдел подвздошной кишки с прямой кишкой. В — У пациента с болезнью Крона фистула (стрелка) соединяет подвздошную кишку (ileum) с прилежащим аппендицитом (app).
abstsess-pri-bolezni-krona fistula-pri-bolezni-krona-1 fistula-pri-bolezni-krona

Инфекционный энтероколит или аппендицит на УЗИ

Энтероколит – это воспаление слизистой оболочки тонкой и толстой кишки. Наиболее частые причины кампилобактер, сальмонеллы и иерсинии. Энтероколиты проявляются диареей и болью в животе.

Если инфекционный энтероколит ограничивается илеоцекальной областью, то преобладает острая боль внизу живота, а диарея не ярко выражена. В этом случае ошибочно диагностируют аппендицит.

Фото. Женщина поступила с направляющим диагнозом острый аппендицит. На УЗИ заметно увеличена слизистая и подслизистая оболочки подвздошной и слепой кишки. Мышечный слой интактный. Увеличенные лимфатические узлы брыжейки. Аппендикс не изменен. Аппендэктомия была отменена. На следующий день у пациентки развилась диарея. Посев кала положительный на Campylobacter jejuni.
enterokolit-infektsionnyiy-1 enterokolit-infektsionnyiy-2 limfouzlyi-pri-enterokolite
Фото. У больного с энтероколитом на УЗИ значительно увеличен аппендикс (А, Б), в просвете жидкость. Но, обратите внимание, окружающие ткани без признаков воспаления. Терминальный отдел подвздошной кишки расширен, стенка утолщена, трансмуральный кровоток усилен.
ileit-i-appenditsit-2 ileit-i-appenditsit-1
ileit-i-appenditsit-3 ileit-i-appenditsit-4

Иерсиниоз часто имеет затяжное течение и на УЗИ мимикрирует под болезнь Крона. В отличие от болезни Крона при инфекционном энтероколите целостность и слоистое строение стенки всегда сохраняется. Слизистый и подслизистый слои диффузно утолщены, а мышечный и серозный слои интактны. Важно!!! При инфекционном энтероколите сальник и брыжейка никогда не вовлекаются, нет признаков кишечной непроходимости, абсцессов или свищей. Посев кала поможет поставить правильный диагноз.

Фото. УЗИ картина энтероколита при разных инфекциях немного отличается. На картинке представлены изменения в терминальном отделе подвздошной кишки, восходящем отделе поперечноободочной кишки и брыжеечных лимфоузлах при иерсиниозе, кампилобактериозе и сальманеллезе.
enterokolityi-infektsionnyie
Иерсиниоз Кампилобактериоз Сальмонеллез

Рак слепой кишки или аппендицит на УЗИ

Большие опухоли слепой кишки хорошо видно на УЗИ. Чаще это гипоэхогенное, плотное, асимметричное утолщение стенки слепой кишки с активным кровотоком. В большинстве случаев окружающая клетчатка вокруг гиперэхогенна (воспаление и отек) и увеличены местные лимфоузлы.

Распространение опухоли в основание аппендикса лишь в редких случаях приводит к острому аппендициту, чаще происходит муцинозная дилатация просвета отростка. Эти пациенты часто лечатся консервативно с диагнозом аппендикулярный инфильтрат.

Ключ к правильному диагнозу!!! Стертые клинические симптомы и затяжное течение, при больших размерах конгломерате из отростка и окружающих тканей вызывают настороженность в плане злокачественного процесса. Местные лимфоузлы с поперечным размером больше 12 мм. Метастазы в печени подтверждают диагноз злокачественной опухоли. Для уточнения диагноза проводят КТ и колоноскопию.

Фото. Рак слепой кишки  у основания аппендикса затрудняет отхождение отделяемого — отросток расширен. В стенке слепой кишке циркулярно охватив гипоэхогенная ассиметричная структура с усиленным кровотоком, просвет сужен.
appenditsit-i-rak-slepoy-kishki-1 appenditsit-i-rak-slepoy-kishki-2 appenditsit-i-rak-slepoy-kishki-3

Дивертикулит или аппендицит на УЗИ

Дивертикул – это вырост стенки кишечника похожий на карман. Его размер от 5 мм до 10 см и более. Дивертикул имеет узкую шейку длиной 2-4 мм и расширенную полость, которая может быть размером с яблоко. Чаще всего дивертикулы образуются в сигмовидной кишке и левой половине ободочной кишки.

В пожилом возрасте более 50% людей имеют такие выросты кишечника — это дивертикулез. Большинство людей не подозревают об этой особенности своего кишечника. Когда в кармане застревают плотные каловые массы, слизистая оболочка воспаляется, покрывается эрозиями и кровоточит — это дивертикулит.

Важно!!! Не путайте два диагноза: «дивертикулез» – дивертикул без воспаления, а «дивертикулит» — воспаление выроста.

Подробности смотри Дивертикулез и дивертикулит на УЗИ (лекция на Диагностере)

Прободная язва или аппендицит

Прободная язва насквозь пронизывает стенку кишки или желудка. Чаще всего прободная язва располагается не дальше 2 см по обе стороны от привратника. Именно эти отделы в большей степени подвергаются действию пепсина и соляной кислоты желудочного сока.

При прободении пронзает внезапная сильная боль вокруг пупка и в правом подреберье. Затем боль растекается вправо, а через некоторое время охватывает весь живот. Больной не даёт притронуться к напряженному животу.

Подробности смотри Прободная язва на УЗИ (лекция на Диагностере)

Инвагинация кишечника

Если кишка вдвигается в просвет примыкающей нижележащей части, то в таком случае говорят о внедрении или инвагинации кишек. Подобные внедрения могут встречаться во всех отделах кишечника. Чаще встречается внедрение слепой и нижнего отдела подвздошной кишки в ободочную.

Подробнее смотри Инвагинация кишечника на УЗИ (лекция на Диагностере)

Берегите себя, Ваш Диагностер!

комментарии 0
Оставить комментарий

Отправить ответ

wpDiscuz