Этиотропное лечение хронических болезней органов дыхания

Смотри еще: Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей (В.К. Таточенко, Москва, 2008), Антибиотики у детей (В.К. Таточенко, Москва, 2008).

Бронхит хронический (J41)

Хроническое распространенное поражение бронхов с повторными обострениями — у детей является симптомом хронических болезней легких. Диагностируется как самостоятельное заболевание редко — по наличию кашля с мокротой и хрипов в течение 3 месяцев и более при 3 и более обострениях в год 2 года подряд — без другой патологии.

Муковисцидоз (Е84)

Определение, этиология. Основной дефект при этом наследственном заболевании — нарушение синтеза белка-регулятора трансмембранного тока ионов — кодируется геном на локусе 31 длинного плеча 7-й пары хромосом. Его мутации (их более 1200) приводят к нарушению тока ионов натрия и хлора между внутри- и внеклеточным пространством и повышению вязкости секретов, в первую очередь, мокроты. Это обусловливает прогрессирующие изменения в легких, развитие фиброзных изменений и хронического нагноения в стенке бронха (хронический бронхит) и перибронхиально.

Воспаления в бронхах и легких вначале обусловливается пневмококком и бескапсульной гемофильной палочкой, которые очень быстро сменяются на стафилококк. Наряду с ним вскоре появляется синегнойная палочка (в т.ч. ее мукоидная форма), которая выделяется у 80% больных подростков. Хронической мукоидной синегнойной инфекции предшествуют месяцы и годы интермиттирующей колонизации немукоидными штаммами со слабо выраженной симптоматикой этой инфекции. Частое и длительное применение антибиотиков, необходимое для обеспечения нормальной жизнедеятельности больного, неизменно ведет к снижению чувствительности флоры, а также к инфицированию другими полирезистентными микробами: Burkholderia cepacia, Stenotrophamonas maltofilia, Aicaiigenes xyiosoxidans, Klebsiella pneumoniae, Flavimonas oryzihabitans.

Клинические проявления. Диагностировать муковисцидоз в выраженных случаях несложно (кашель, признаки легочного нагноения, кишечные признаки мальабсорбции), однако начальные проявления могут быть не столь типичными, поэтому во всех сомнительных случаях (упорная обструкция, повторные пневмонии, стойкий малопродуктивный кашель, полипы носа) диагноз подтверждают лабораторно. Оценку тяжести процесса проводят по характеристике легочного статуса, состоянию питания, функции поджелудочной железы, состоянию печени.

Диагноз важно подтвердить определением электролитов пота: характерны цифры выше 60 ммоль/л для хлора и выше 70 ммоль/л для натрия. Цифры хлоридов 40-60 ммоль/л считаются пограничными. Определение типа мутации генов важно для оценки прогноза, оно позволяет подтвердить диагноз при пограничных уровнях электролитов.

Терапия проводится индивидуально. Лечение обострений проводят в/в антибиотиками курсами не менее 3-4 недель, используя 2 препарата в максимальных разовых и суточных дозах.

При наличии в мокроте гемофильной палочки терапию начинают с защищенного пенициллина, при неуспехе вводят цефалоспорины 2-3 поколений, меропенем. При высеве стафилококка (МЧЗС) вводят амоксициллин/клавуланат, оксациллин, цефазолин + аминогликозид, при МРЗС — ванкомицин, рифампицин. При сочетании стафилококковой инфекции и синегнойной колонизации сочетают противопсевдомонадные цефалоспорины (цефтазидим, цефоперазон) с аминогликозидами, карбапенемами, ципрофлоксацином в/в во время обострения. Проникновению антибиотиков в колонии псевдомонад способствует применение азитромицина — 2 раза в неделю но 10 мг/кг.

Плановое антибактериальное лечение. Агрессивное лечение обострений дополняется плановыми 2-недельными курсами в/в антибиотиков в максимальных дозах каждые 3 месяца (возможно на дому); выбор препаратов определяется посевом флоры (используют, в частности, комбинации цефтазидима, цефипима, карбапенемов или защищенных уреидопенициллинов с аминогликозидами). В ремиссии в дополнение к курсам в/в терапии проводится базисная антипсевдомонадная терапия в виде ингаляций через небулайзер гентамицина (в среднем 80 мг/сут), тобрамицина (160 мг/сут), колистин-полимиксина (1-2 г/сут), при недостаточной ее эффективности длительно вводится ципрофлоксацин внутрь (25-40 мг/кг/сут). Показана эффективность параллельного приема внутрь азитромицина 250 мг или кларитромицина 250 мг через день в течение 6 месяцев (их эффект противовоспалительный, а также снижающий образование биофильма псевдомонад). При высеве В. sepacia используют хлорамфеникол (100 мг/кг/сут), доксициклин 100-200 мг/сут. Такая терапия может блокировать или замедлить переход от ранней псевдомонадной колонизации к хронической инфекции, а большая часть больных длительное время может оставаться свободной от нее.

Большое значение в лечении имеет удаление вязкой мокроты с помощью дренажа (постуральный дренаж с вибромассажем, аутогенный дренаж), в т.ч. с помощью флаттера, масок положительного давления на выдохе, муколитики (ацетилцистеин, пульмозим).

Разрабатываемая генная терапия пока не оказалась эффективной из-за трудностей доставки гена в пораженные клетки.

Пневмония хроническая

Определение. По решению Комиссии экспертов МЗ РФ по использованию МКБ-10 термин «хроническая пневмония» (ХП) у взрослых заменен термином «пневмония фиброзная». В педиатрической практике этот диагноз ставится при выявлении у ребенка локального пневмосклероза с деформацией бронхов, сопровождающегося рецидивами воспаления в бронхах и (или) легочной ткани и стойкими влажными хрипами (кодируется в рубрике J47 «бронхоэктатическая болезнь» как J47.06). Наиболее частой причиной развития ХП являются пневмонии в раннем возрасте, несвоевременно и неправильно леченные; при этом развитие соединительной ткани в легком и деформация бронхов протекают параллельно. Такой исход част при врожденных пороках бронхов и легких, а также стойких ателектазах — врожденных, вследствие инородного тела, нарушений очищения бронхов (муковисцидоз, цилиарная дискинезия), иммунных дефектах. При выявлении порока развития или системного заболевания ставится соответствующий диагноз, а изменения, характерные для ХП рассматриваются как вторичные.

Этиология воспалительного процесса. В мокроте больных с ХП обнаруживаются обычно бескапсульная гемофильная палочка (60-70%) и пневмококки (30-40%), как в монокультуре, так и в ассоциациях. У недавно леченых больных чувствительность гемофильной палочки к аминопенициллинам и азитромицину снижается, но она сохраняется к амоксициллин/клавуланату и цефалоспоринам 2-3 поколений. Гемофильная палочка у больных ХП обладает большей адгезивностью, чем у носителей, а иммунохимические свойства вызванных этим возбудителем антител неоднородны.

М. catarrhalis высевается у 4-10% больных (чувствительна лишь к амоксициллину/клавуланату, макролидам, аминогликозидам), она, как и грибы Кандида, чаще выявляется у детей с ХП и обструктивным синдромом. Поскольку появление грибов Кандида во рту чаще наблюдается при применении полусинтетических пенициллинов, чем макролидов, применение последних (действующих на гемофильную палочку) может быть оправдано, тем более, что они активны и в отношении моракселл.

Клинические проявления. Наиболее частая локализация ХП — нижняя доля левого легкого и язычковые сегменты, реже — нижняя и средняя доли правого легкого. Над зоной поражения определяется притупление перкуторного звука, там же — ослабленное дыхание, иногда с удлиненным выдохом. Типичны влажные средне- и мелкопузырчатые хрипы, выслушиваемые с большим постоянством над зоной поражения. Изолированное поражение средней доли и язычковых сегментов обычно малосимптомно. Двусторонняя хроническая пневмония часта у детей с соответствующими пороками развития и системными заболеваниями (иммунодефициты, синдромы Вильямса — Кэмпбелла, Картагенера и др.).

Дополнительные исследования. Большое значение для оценки активности воспалительного процесса имеют уровни лейкоцитоза и СОЭ, СРБ, иммуноглобулинов и т.д. Обследование нельзя считать полным без бактериологического анализа мокроты и определения чувствительности флоры больного.

Терапия. Основа — антибактериальное лечение на фоне проведения дренажа и вибромассажа, способствующих очищению бронхов. Основной путь введения антибиотиков при обострении (или впервые выявленному больному) — системный: в начале в/в или в/м, с переходом на оральный при улучшении процесса. При высеве бескапсульной гемофильной палочки по данным определения чувствительности назначают ампициллин, амоксициллин/клавуланат; цефуроксим, которые активны и в отношении пневмококков. Оральные препараты после улучшения состояния: амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, цефуроксим-аксетил, макролиды, активные в отношении гемофильной палочки (азитромицин, кларитромицин) в возрастных дозах. Длительность курса составляет 2-3 недели, в тяжелых случаях больше.

Лечебные бронхоскопии, эндобронхиальное введение антибиотиков проводится лишь при рсфрактерности к лечению гнойного эндобронхита: внутрибронхиально вводят антибиотик при диагностической бронхоскопии (после промывания бронхов), чаще всего гентамицин или другой аминогликозид — суточную дозу. В тяжелых случаях эту процедуру повторяют.

После проведения указанной выше терапии состояние больного обычно стабилизируется, так что в дальнейшем курсы терапии повторяют лишь при сохранении активности (мокрота, кашель, подъемы температуры, лабораторные данные) и/или при обострении. 11о возможности, используют оральные препараты (амоксициллин; в т.ч. защищенный, азитромицин).

Операция показана при наличии хорошо отграниченного участка пневмосклероза с бронхоэктазами, а также (паллиативная) при обширных (в т. ч. двусторонних) процессах, отрицательно влияющих на рост и развитие ребенка. Распространенные пороки развития бронхов оперативному лечению не подлежат.

Хроническая эмпиема плевры (J86)

Определение и этиология. Этим термином обозначают длительное гнойное воспаление при наличии препятствий для полного расправления легкого — бронхиального свища, спаек, шварт, сращений, утолщений висцеральной плевры, инородного тела в полости плевры. Сроки хронизации плеврита, т. е. развития эмпиемы — от 1 до 6 месяцев.

Развитие хронической эмпиемы плевры чаще наблюдается как исход стафилококковой пневмонии, осложненной пиопневмотораксом вследствие прорыва легочного гнойника и формирования бронхо-плеврального свища. При пневмококковой и гемофилюсной пневмонии такие исходы наблюдаются редко, обычно при внесении в полость плевры при пункции псевдомонад, анаэробов, другой флоры. В любом случае, аэробные возбудители обычно присутствуют в комбинации с анаэробами (пептострептококками, бактероидами).

Клинические проявления. Эмпиема обычно сопровождается, кроме местных изменений в плевре, выраженной гнойной интоксикацией и дистрофическими проявлениями, затрудняющими борьбу с инфекцией.

Терапия эмпиемы включает, наряду с хирургическими мерами (промывания, активный дренаж, пересечение спаек, в упорных случаях плеврэктомия, резекция легкого), дезинтоксикационную терапию и борьбу с нарушением питания, гипопротеинемией, снижением иммунологической реактивности. Выбор антибиотика определяется данными посева на аэробы и анаэробы, в отсутствие условий для выявления анаэробов следует эмпирически использовать активные в отношении них препараты (ингибитор-защищенные бета-лактамы, клиндамицин, метронидазол — в дополнение к средствам, активным в отношении выявленных аэробов).