Глава I. Патогенез и клиника гельминтозов (Василькова, 1953г)

Полное содержание книги Основные гельминтозы человека и борьба с ними (З. Г. Василькова, 1953г) смотри здесь.

Глава I. Патогенез и клиника гельминтозов

Гельминты, паразитируя в различных органах и тканях человеческого организма, не являются для него безразличными; экскреты, выделяемые гельминтами, продукты обмена, способы питания, изменяющиеся в период развития паразитов, способы фиксации, несомненно, оказывают то или иное воздействие на организм хозяина.

Неблагоприятное воздействие гельминтов на организм человека было давно известно. В старинных русских рукописных лечебниках XVII столетия встречаются такие выражения о глистах, как «едят тело», «грызут кишки». Указывалось, что глисты прежде всего вызывают истощение: «От того бывает тем людям, у которых людей такая болезнь, что они тощи и бессильны бывают, хоть и много пьют и едят, не будет у них силы от ествы внутре ни как, покаместа та глиста у человека внутре» (по Н. А. Богоявленскому, 1947).

Русские врачи XVIII столетия в своих сочинениях также отмечали значительное патогенное действие гельминтов на организм человека. Н. М. Максимович-Амбодик в своем труде по акушерству и педиатрии (1786) [Н. М. Амбодик, Искусства повивания или наука о бабичьем деле, ч. 5, СПБ, 1786, стр. 131] очень образно и правильно описал клиническую картину при гельминтозах детей: «Изобилие скопляющейся слюны во рту неприятный дух, зуд в ноздрях, иногда позыв к пище, иногда крайнее от нея отвращение, рвота, иногда понос, а иногда запор, напыщение чрева, иссушение тела, неутолимая жажда, слабость тела, часто переменяющееся лицо, очи, окруженные синеватым кружечком и во время сна незакрывающиеся, сон с частым воспрянованием и криком, скрежетание зубов, …корчи и судороги, хладный пот…, временное потеряние зрения и гласа…, порча и гниль в деснах, икота…, биение боевых жил малое и непорядочное, глисты или черви, верхом и низом испражняемые».

П. С. Паллас (1781) также отмечал патогенное действие гельминтов на организм человека, в результате чего у больных наблюдалось «расслабление», желудочно-кишечные и нервные расстройства.

Военный лекарь Ф. А. Прохорович (1817) сообщает, что наблюдаемые им глистные больные «жаловались мне беспрестанно на тошноту по утрам, тоску, слюнотечение, умноженный позыв на пищу, причем чувствовали они кружение головы и имели всегда лицо бледное». После дачи лекарства «круглые глисты выходили в большом количестве, после чего все припадки исчезали и больные совершенно выздоравливали» (по С. В. Ботвиннику, 1949).

Морской врач И. Т. Спасский, написавший первую в России докторскую диссертацию на гельминтологическую тему в 1824 г., считал, как и другие русские врачи, несомненным серьезное патологическое действие гельминтов на организм и указывал на возможность прободения кишечника аскаридами.

Приведенные нами, а также многие другие работы русских врачей свидетельствуют о том, какое большое значение придавали они роли гельминтов в патологии человека.

Индивидуальные особенности организма хозяина, степень его устойчивости, процессы его жизнедеятельности в свою очередь влияют на гельминтов, задерживая рост паразитов, половое созревание их, изменяя сроки паразитирования.

Влияние организма хозяина на гельминтов изменяется при повторных инвазиях в результате развития антител в ответ на внедрение гельминтов. Так, например, никто не наблюдал повторных случаев заболевания трихинеллезом. В развитии иммунитета при трихинеллезе имеют значение сывороточные антитела крови, иммобилизующие паразитов, и местная аллергическая реакция в сенсибилизированных участках кишечной стенки.

П. П. Шихобалова (1940) доказала наличие иммунитета к суперинвазии при трихоцефалезе у белых мышей, что проявлялось развитием меньшего числа паразитов, чем при первой инвазии, и сокращением срока паразитирования.

Таким образом, гельминтозы следует рассматривать как сложный процесс взаимовлияний организма хозяина и гельминтов.

Акад. Е. Н. Павловский (1937) обращает внимание на необходимость изучения «хозяино-паразитных отношений», а также на изучение паразитоценозов хозяев, понимая под последними всю совокупность как животных организмов, обитающих в хозяине, так и бактерий. «Именно в этой стороне дела скрыт ключ к правильному пониманию патогенеза паразитарных болезней и далее — к рациональной постановке лечения паразитозов и к осуществлению действенной их профилактики».

В. Г. Гнездилов, изучая глистно-протозойные инвазии человека, обнаружил, что аскариды и анкилостомы подавляют развитие и размножение лямблий, а карликовый цепень благоприятствует их развитию. Автор приходит к выводу, что условия жизни лямблий зависят в известной мере от видового состава, межвидовых соотношений организмов внутри паразитоценоза кишечника. «Паразитоценоз кишечника сложился в процессе длительной эволюции паразитов и хозяев, в результате естественного отбора многочисленных конкурентов, попадавших из внешней среды в организм хозяина, имевших богатые запасы пищи для их питания. Подобно тому, как это имеет место в биоценозах свободно живущих организмов, так и между адаптировавшимися к жизни в кишечнике бактериями, грибками, простейшими и глистами сложились и существуют определенные взаимоотношения, связи и зависимости, которыми определяется как выживаемость, развитие отдельных видов, численность их популяций, так и количественные и качественные изменения паразитоценоза в целом» (В. Г. Гнездилов, 1951).

Взаимоотношение хозяина и паразита, сопротивляемость организма хозяина даже при одном и том же гельминтозе не являются постоянными, а резко меняются в зависимости от ряда факторов внешней среды.

Эксперименты на животных показали, что лишение их витаминов А, В, D и ограничение белков в диете понижает сопротивляемость к различным кишечным инвазиям, ведет к заболеванию с тяжелым течением, к развитию большого числа паразитов в противоположность животным с хорошим питанием. Одновременно отмечено, что при сильном голодании животных число и размеры паразитов уменьшаются, и они быстрее покидают кишечник голодающего хозяина. Н. П. Шихобалова отмечает, что у резко истощенных больных, погибающих от пернициозной анемии, широкий лентец нередко оказывался очень маленьким и тонким. Приведенные наблюдения свидетельствуют о том, что качество питания, в частности, содержание витаминов в нем, влияет на иммунологическое состояние организма и может быть использовано для повышения сопротивляемости к инвазиям. Так, Н. М. Вавилова (1946) на основании своих наблюдений за влиянием пищевого режима на заражаемость животных Hymenolepis fraterna рекомендует назначать детям рыбий жир для повышения их сопротивляемости к заболеванию гименолепидозом.

С другой стороны, гельминты, питаясь содержимым кишечника или соками организма (ленточные черви, аскариды), несомненно, могут ухудшать питание хозяина, понижая усвояемость витаминов, белков, разрушая своими ферментами пищевые, особенно добавочные, вещества, например, антианемическое вещество (Г. Ф. Ланг, 1940; Е. М. Тареев, 1951).

На территории Советского Союза описано 52 вида паразитических червей человека. Наибольшее количество видов различных гельминтов человека паразитирует в кишечнике: из круглых червей — аскариды, острицы, власоглавы, анкилостомы, трихинеллы (половозрелая стадия), трихостронгилиды, рабдиазиды; из ленточных червей — карликовый, бычий и свиной цепни, лентецы. Однако не только различные отделы тонких и толстых кишок являются местом обитания паразитических червей: гельминты могут паразитировать почти во всех органах и тканях человека. Так, в желчных ходах печени и в желчном пузыре паразитируют трематоды (сосальщики): описторхиз, фасциола, дикроцелиум. В поперечнополосатой мускулатуре живут трихинеллы (личиночная стадия); в межмышечной соединительной ткани — цистицерки, ришта; в легких — трематода парагонимус; кроме того, легкие являются местом временного обитания личинок мигрирующих нематод (аскарид, анкилостомид и др.). Личинки некоторых гельминтов могут паразитировать в различных органах и тканях; так, эхинококк обнаруживается в печени, легких, центральной нервной системе, глазах и в других органах; цистицерки — в мышцах, глазах, центральной нервной системе, в подкожной клетчатке. Неблагоприятное воздействие некоторых гельминтов на организм хозяина определяется уже местом их паразитирования: финны, паразитирующие в глазу, могут вызвать потерю зрения; финноз мозга вызывает тяжелое заболевание с расстройством психики, нередко заканчивающееся смертью больного.

Часто наблюдается одновременное паразитирование гельминтов нескольких видов (2-4 и более) в различных отделах кишечника и в разных органах (множественная инвазия).

Количество гельминтов отдельных видов (интенсивность инвазии), наблюдающееся у больного, может быть очень различным, в зависимости от состояния организма хозяина, вида и биологии гельминтов, распространения их, от паразитоценоза кишечника в целом. Острицы, карликовые цепни, трихинеллы, а иногда и цистицерки паразитируют обычно в большом количестве (сотни и тысячи экземпляров).

Продолжительность жизни отдельных гельминтов (срок инвазии без учета нового заражения) измеряется чаще годами и значительно колеблется для различных видов гельминтов. Ленточные черви, трихинеллы, власоглавы, анкилостомы живут в организме человека в течение нескольких лет; аскариды — около года; острицы — около месяца.

Патогенное действие гельминтов на организм человека проявляется различными путями.

Как уже было упомянуто, наибольшая часть гельминтов паразитирует в различных отделах желудочно-кишечного тракта, где находится большое количество механических и химических интерорецепторов. Большое значение в происхождении симптомов кишечных заболеваний имеют нервно-рефлекторные явления, развивающиеся в результате раздражения гельминтами кишечных интерорецепторов (В. П. Подъяпольская, 1951). С. П. Боткин в 1884 г. высказал предположение о том, что анемия при анкилостомидозах и пернициозная анемия при дифиллоботриозе развиваются «вследствие страдания центральной нервной системы». Он был убежден в том, что постоянное раздражение анкилостомами и лентецами слизистой оболочки кишечного канала передается по нервным волокнам «тем нервным аппаратам, под влиянием которых находится состав крови и число красных кровяных шариков». [С. П. Боткин, О пернициозной анемии. Еженедельная клиническая газета, 1884, СПБ, № 6, 81—93.] С. П. Боткин подчеркивал нервно-рефлекторный характер эпилептиформных припадков и эпилепсии, развивающихся в результате раздражения аскаридами и власоглавами слизистой тонких и слепой кишок.

Известный хирург И. И. Греков (1923) полагал, что патологические процессы в илеоцекальной области кишечника должны неизбежно сопровождаться спазмом илеоцекального сфинктера; последний рефлекторно может вызвать спазм привратника, провоцирующий развитие язвы. Труды великих русских ученых С. П. Боткина и И. П. Павлова о ведущей роли центральной нервной системы в жизнедеятельности организма дополнены в настоящее время работами К. М. Быкова (1935), Б. И. Лаврентьева (1939) и их учеников о наличии интерорецепторов во внутренних органах и о наличии рефлекторной связи илеоцекальной области с желудком. В. А. Черниговский (1949) сообщает о том, что механорецепторы наиболее развиты в желудке, толстом кишечнике, в прямой кишке. А. В. Риккль (1949), П. М. Джаксон (1949) и др. на основании экспериментальных исследований доказали влияние длительного механического и химического раздражения илеоцекальной области на деятельность желудка, на его моторную и секреторную функцию.

И. М. Джаксон наблюдал у экспериментальных животных нарушение кровообращения в сосудах стенки желудка при длительном раздражении илеоцекальной области. На основании работ К. М. Быкова В. П. Подъяпольская правильно объясняет симптомокомплекс язвенной болезни при трихоцефалезе. Паразит, углубляясь в слизистую слепой кишки, наносит ей постоянную и длительную травму (власоглав паразитирует в кишечнике человека свыше 5 лет), что, несомненно, вызывает реакцию всего организма и развитие в некоторых случаях симптомов, сходных с теми, которые наблюдаются при язвенной болезни.

При отсутствии анатомических изменений, устанавливаемых рентгеноскопией, симптомокомплекс язвенной болезни при трихоцефалезе является показанием для дегельминтизации.

Часто встречающиеся гастрические явления при упорном энтеробиозе также, повидимому, могут быть объяснены наличием связи раздражений илеоцекальной области с заболеваниями желудка (В. П. Подъяпольская, 1951).

Во многих случаях имеет место механическое действие с нарушением целости слизистой оболочки кишечника при фиксации паразитов. Ленточные черви втягивают слизистую кишечника в присоски, нарушая кровоснабжение ее иногда на большом протяжении кишечника при интенсивной инвазии (например, при гименолепидозе).

Анкилостомы прикрепляются к слизистой двенадцатиперстной кишки хитиновыми зубами, вызывая изъязвление и длительное капиллярное кровотечение. Власоглав «прошивает» своим тонким головным концом слизистую слепой кишки.

Нарушая целость ткани того или другого органа гельминты заносят в них и непосредственно в кровь различных бактерий, в результате чего развиваются воспалительные явления. Еще И. И. Мечников (1902), а затем и многие другие исследователи отмечали значительную роль круглых червей (главным образом остриц и власоглавов) в развитии аппендицита, тифлита, энтероколита. П. С. Чулков (1949) отмечает роль аскарид в течении хронической дизентерии и в удлинении бациллоносительства при этом заболевании.

В занесении микробной флоры в организм человека не менее важная роль принадлежит также личинкам гельминтов при миграции их с током крови.

Г. Г. Смирнов и Н. Г. Камалов (1949, 1951) при экспериментальных наблюдениях доказали, что личинки анкилостомид при активной миграции через кожу хомяков могут заносить в организм животного возбудителя геморрагической септицемии и вирус сибирской язвы.

В. Л. Гербильский (1946) в результате экспериментальных исследований пришел к выводу, что личинки аскарид способствуют проникновению из кишечника в кровь патогенных микробов (В. breslau) и усиливают их действие на организм хозяина. Неинфекционная в обычных условиях доза микробов вызывает заболевание.

В некоторых случаях наблюдается закупорка кишечника аскаридами, ленточными червями, закупорка желчных протоков, дыхательных путей аскаридами, атрофические процессы в результате длительного, постоянного давления гельминтов на органы (финны в мозгу, эхинококковые пузыри в печени, легких и др.).

Токсическое действие гельминтов на организм хозяина доказано в экспериментах на животных. Токсические вещества, выделяемые гельминтами, еще очень мало изучены, но установлено при экспериментально-фармакологическом исследовании, что эти вещества обладают невротоксическим и гемотоксичсским действием; при введении животным в рот и под кожу они вызывают со стороны нервной системы и крови явления, напоминающие клиническую картину при соответствующей инвазии у человека. Таковы, например, симптомы со стороны нервной системы: эпилептические и истерические припадки, приступы удушья, парезы и пр.

Ф. Ф. Талызин (1947), изучая действие различных экстрактов плоских и круглых червей на изолированные отрезки тонкого отдела кишечника экспериментальных животных, доказал, что все эти экстракты действуют тонизирующим образом на мускулатуру кишечника, на ауэрбаховское сплетение и рецепторы блуждающего нерва.

Ф. Ф. Талызин установил также, что экстракты бычьего цепня, широкого лентеца и свиной аскариды вызывают понижение секреции изолированного по Павлову желудочка собаки.

Эти экспериментальные данные были подтверждены Ф. Ф. Талызиным при наблюдениях после самозаражения двумя финнами бычьего цепня. Тошнота и понижение кислотности желудочного сока появились на 12-14-й день после заражения; понос появился на 56-й день после заражения.

Клинические наблюдения других авторов также подтверждают токсическое действие гельминтов на организм человека.

Проф. В. В. Космачевекий (1938) считает, что у инфекционных больных при наличии гельминтов формула крови часто извращается; «при недоучитывании глистного фактора это порождает недоумение, а с ним нередко и ошибочное заключение».

У многих больных, страдающих гельминтозом, содержание соляной кислоты и общая кислотность желудочного сока понижаются (Г. Г. Шелле, 1946; и др.); это может быть одной из причин диспептических явлений, особенно у детей.

Однако некоторые исследователи (А. Ф. Стефанекая и др.) указывают не только на понижение, но и на повышение кислотности желудочного содержимого. Предполагают, что паразиты, воздействуя на интерорецепторы кишечника, рефлекторно могут угнетать или возбуждать секрецию желудочных желез в зависимости от различной реакции со стороны организма.

Токсическое действие гельминтов не всегда находится в прямой связи с интенсивностью и продолжительностью инвазии и в основном зависит от индивидуальной реакции организма: иногда явления интоксикации отсутствуют или выражены незначительно при большом числе паразитов и при многолетней инвазии; иногда же единичные экземпляры и в короткий срок вызывают тяжелую интоксикацию. Явления тяжелой интоксикации при слабой инвазии наступают после гибели паразита в кишечнике с распадом его тела от действия пищеварительных соков; в этих случаях в кишечнике больного освобождаются и всасываются большие количества токсических веществ, вызывающих отдельные симптомы энцефалита, менингита или анафилактического шока. Проф. В. В. Космачевский часто наблюдал выделение мертвых аскарид с испражнениями и рвотными массами у больных скарлатиной; по его данным, отравление токсическими веществами аскарид вызывало бледность лица, брадикардию, обмороки и даже явления коллапса.

Болезненные явления при гельминтозах зависят в некоторых случаях от сенсибилизации организма, например, продуктами распада личинок трихинелл, погибших в мышцах, продуктами распада мышечной ткани (В. А. Калюс, 1950). При прорыве эхинококкового пузыря в кровь может наступить смерть от анафилактического шока.

Увеличение печени и селезенки, наблюдающееся иногда при дифиллоботриозной анемии, является следствием распада крови из-за недостатка антианемического вещества.

Развитие клинических явлений при гельминтозах, вызываемых токсическим действием гельминтов, следует также объяснять участием условнорефлекторных механизмов, в частности, ответной реакцией коры головного мозга на раздражение химических интерорецепторов токсическими веществами. Это тем более вероятно, что участки тонких кишок, где паразитируют аскариды, анкилостомы, трихинеллы и другие гельминты, характеризуются высокой чувствительностью к химическим раздражителям.

Спазм кишечника, ведущий к непроходимости его и наблюдаемый в некоторых случаях при паразитировании единичных аскарид, объясняется, по мнению В. П. Подъяпольской, токсическим действием экскретов аскариды, опосредованным через центральную нервную систему. Возможно, что этим же действием объясняется расширение капилляров, понижение кровяного давления, наблюдаемые при аскаридозе. Клиника гельминтозов характеризуется чаще всего диспептическим и нервным синдромом, понижением питания и рядом других симптомов. При длительном воздействии на организм гельминты могут задерживать физическое и умственное развитие детей, снижать трудоспособность взрослых. Н. П. Шихобалова (1932) наблюдала, что каждый больной, страдающий гельминтозом, терял в год не менее 10 трудодней. К. Махвиладзе (1936) доказал, что производительность труда рабочих чайных плантаций повысилась на 40% после двукратного лечения анкилостомидозов.

В. И. Соколовский, наблюдавший в течение 1,5 лет группу практически здоровых людей до и после лечения у них гельминтозов, указывает, что 50% всех лиц чувствовали себя как бы переродившимися после удаления гельминтов. В группе в 320 человек за 3-3,5 месяца было потеряно 1121 рабочих день только из-за гельминтозов.

Дети страдают от гельминтозов больше взрослых из-за более сильной выраженности кишечных, мозговых и других реакций, а также, возможно, и из-за недостаточного проявления у них иммунитета (Е. М. Тареев). У детей, числящихся практически здоровыми, паразитирование гельминтов вызывает ряд отклонений от нормы как со стороны физического состояния (вес, рост, состав крови и др.), так и со стороны поведения. О. С. Герштейн (1931) отметил повышение успеваемости детей на 20% после удаления аскарид.

У лиц, страдающих гельминтозами, нередко многие заболевания (туберкулез, малярия и некоторые другие инфекции) протекают в более тяжелой форме и с большим числом осложнений. Еще в 1781 г. член Российской академии наук П. С. Паллас писал: «Сие черви могут и во время беременности или случайной какой болезни причинять весьма опасный оборот; почему одержимые ими должны стараться, как можно скорее избавиться от них с помощью врачей, а не думать по примеру многих, что черви сии суть хранители нашего здравия, и тому, в ком они есть, необходимо нужные сожители». В. В. Космачевский на основании длительного наблюдения за течением аскаридоза у инфекционных больных пришел к определенному убеждению, что аскаридоз не только отягощает течение основного заболевания, но иногда служит причиной летального исхода (кишечные кровотечения и прободение язв у больных брюшным тифом, резкая интоксикация у больных скарлатиной).

По данным B. Н. Хлебникова (1945), у больных легочным туберкулезом при одновременном наличии кишечных паразитов различные диспептические явления и поносы встречаются в 8 раз чаще, чем в группе больных, у которых паразиты отсутствуют. В. Н. Хлебников указывает, что гельминты не только являются «… посредниками при внедрении инфекции, но могут, в зависимости от интенсивности инвазии и глистной интоксикации вызывать многие формы болезней, затруднять их диагностику или симулировать некоторые формы туберкулеза. Это обязывает нас как специалистов в других разделах медицины учитывать гельминтозы в своей повседневной работе… При всех заболеваниях, протекающих с абдоминальными симптомами, надлежит дифференцировать их от глистной инвазии» (В. В. Космачевский).

Гельминты не только вызывают заболевания с выраженной клинической картиной, протекающие в некоторых случаях длительно, тяжело и даже с летальным исходом (анкилостомидозы, стронгилоидоз, трихинеллез, эхинококкоз и др.). Гельминты вызывают ряд отклонений от нормы даже у людей, считающихся практически здоровыми; они затягивают и осложняют течение инфекционных заболеваний (дизентерия, скарлатина, брюшной тиф).

Если учесть широкое распространение некоторых гельминтозов, то станет понятным, какой огромный экономический ущерб вызывают гельминтозы, часто понижающие трудоспособность человека. Если еще учесть тем ущерб который наносят животным личинки гельминтов человека (например, финноз рогатого скота и свиней снижающий качество и ценность мяса), то становится ясным огромное значение гельминтозов в экономике нашей страны.