Лечение ВИЧ-инфекции или антиретровирусная терапия

Смотри еще: Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей (В.К. Таточенко, Москва, 2008)

Комбинированная антиретровирусная терапия (APT, в английском варианте — высокоактивная антиретровирусная терапия — HAART) позволяет сдерживать репликацию ВИЧ, удерживая его численность на низком уровне, а число CD4+ Т-лимфоцитов — на нормальном. Хотя полная элиминация ВИЧ с помощью APT обычно не удается, ее проведение обеспечивает исчезновение клинических проявлений, приемлемое качество жизни и сокращает распространение инфекции. Подлежат APT все инфицированные ВИЧ дети, имеющие симптомы клинических категорий В и С. Большинство экспертов рекомендуют лечить всех бессимптомных и малосимптомных больных (категории N и А) в возрасте до 6-12 месяцев, а в возрастных группах старше 1 года отложить начало лечения можно бессимптомным детям при вирусной нагрузке <100000 копий/мл и/или проценте CD4+ Т-лимфоцитов выше значений, указанных в таблице, предложенной ВОЗ в 2006 г для данного возраста (Табл. 8.5).

Табл. 8.5. Значения числа лимфоцитов и CD4 у ВИЧ-инфицированных детей, ниже которых следует начать APT

ВОЗ, 2006
Табл. 8.6. Стартовые режимы APT у детей*

*National Institutes of Health, 2006. НИОТ — нуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы ВИЧ, ННИОТ — ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы ВИЧ, ИЛ — ингибиторы протеазы ВИЧ
1 В связи с обнаружением в июне 2007 г. большого содержания этилметансульфоната (EMS) в нелфинавире европейского производителя препарат отозван; FDA рассматривает вопрос об отзыве препарата американского производителя, содержащего меньшее количество EMS и не рекомендует начинать терапию этим препаратом детям и беременным женщинам.

Стартовые режимы терапии у детей приведены в Табл. 8.6. Очевиден принцип — использование 2 нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы в комбинации с одним из ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы или ингибиторов протеазы ВИЧ. Цель терапии — снижение вирусной нагрузки ниже определяемого уровня.

Характеристика препаратов, разрешенных к применению у детей, приведены в Разделе 13.3. Поскольку лечение ВИЧ-инфекции — быстро развивающаяся область, новые данные можно найти на сайте CDC www.aidsinfo.nih.gov.

Лечение и профилактика инфекций у ВИЧ-инфицированных детей

Все инфекции, вне зависимости от тяжести начальных проявлений, должны лечиться агрессивно, с учетом лекарственной чувствительности возбудителя, а в отсутствии таких данных — наиболее эффективными комбинациями препаратов.

Повторные тяжелые бактериальные инфекции являются показанием для введения ВВИГ (Табл. 8.3); оно также показано всем детям с IgG <400 мг%.

Пневмоцистоз. Ко-тримоксазол в/в 15 мг/кг/сут (по ТМП) 2-3 недели. Альтернатива — пентамидин, триметоприм + дапсон или юшндамицин (см. Пневмоцисты).

Профилактика рекомендуется всем детям от ВИЧ-инфицированных матерей, начиная с 4-6 недель жизни и до возраста 1 года (отменяя при снятии диагноза ВИЧ-инфекпии). После 1 года профилактику проводят всем детям с симптомами категории С, а также детям с числом CD4+ менее 500Т06/л или менее 15% (для детей старше 5 лет при CD4+ менее 200-10%). Перенесшие пневмоцистную пневмонию дети получают профилактику пожизненно. Используют ко-тримоксазол 6-8 мг/кг/сут (150 мг/м2/сут по ТМП) в 2 приема — 3 последовательных дня в неделю. Альтернатива: дапсон 2 мг/кг (макс. 100 мг/сут) ежедневно или удвоенную дозу (4 мг/кг) через день, а также атова-кон (в возрасте 4-24 мес — 40 мг/кг, старше 2 лет — 30 мг/кг 1 раз в день). У детей старше 5 лет используют также аэрозоль пентамидина. Прекращают профилактику у детей старше 1 года, получающих APT, при CD4+ более 25%.

Генерализованная инфекция MAC (М. avium и М. intracellulare) требует лечения макролидом (азитромицин, кларитромгщин) в комбинации с этамбутолом (возможно также с амикацином); рифампицин не назначают больным, получающим ингибитор иротеазы. Мониторинг (по уровню температуры, ночные поты, вес) проводится первые недели, в случае эффективности терапии (через 4-6 недель) ее продолжают; микробиологический мониторинг — каждые 4 недели, абациллирование требует иногда 12 недель.

Профилактика микобактериоза рекомендуется пожизненно всем перенесшим инфекцию, а также при выраженном снижении числа CD4+ Т-лимфоцитов (Т06/л): до 1 года <750, 1-2 года <500, 2-6 лет <75, 6-13 лет <50.

Токсоплазмоз. Лечение генерализованного заболевания проводится, как описано в разделе «Токсоплазмоз»; инфицированные ВИЧ лица, перенесшие токсоплазменный энцефалит, продолжают лечение постоянно. Профилактический прием противотоксо-плазменных препаратов рекомендован взрослым с числом CD4-I- менее 100×10%. Профилактический прием детьми ко-тримоксазола для профилактики пневмоцистоза обычно защищает и от заражения токсоплазмозом.

Цитомегаловирусная инфекция. Для лечения ретинита у взрослых и поддерживающего лечения используют гаицикловир (или валганцикловир) в комбинации с фос-карнетом и специфическим ЦМВ иммуноглобулином (или ВВИГ). Профилактический прием этих средств рекомендуется только лицам, перенесшим острую инфекцию. Рекомендации для детей отсутствуют.

Микозы. Лечение проводится агрессивно, с использованием амфотерицина В в показанных случаях, а также новых азоловых препаратов. Применение флуконазола у лиц с выраженной симптоматикой позволяет предотвратить развитие кандидоза глотки и пищевода.

Хронический энтерит, связанный с простейшими. Ряд простейших (см. Главу 3), у инфицированных ВИЧ служат причиной затяжных диарей и даже поражения других органов. В их лечении используют ко-тримоксазол (изоспороз, циклоспориоз), альбендазол или метронидазол (микроспоридиоз), азитромицин, внутрь иммуноглобулин человеческий или нитазоксанид.

Профилактика заражения ВИЧ

Детей ВИЧ+ матерей к груди не прикладывают. При госпитализации ВИЧ-инфицированного в общее отделение соблюдаются обычные санитарные меры, обращают внимание на удаление выделений, загрязненных инструментов и материалов.

При случайном кровяном контакте (загрязненные иглы, шприцы) риск заражения — 0,3%, при попадании инфицированного материала на слизистые — 0,03%, при игре най-чшными ребенком шприцами и иглами — риск теоретический (случаи заражения не описаны), при сексуальном насилии — 0,6%. В случае таких контактов рекомендуется в лечение 2-3 антиретровирусными препаратами в течение 4 недель, его начинают не позднее 24-48 часов после контакта.

Смотри еще: Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей (В.К. Таточенко, Москва, 2008)