Диагностика, лечение и профилактика ТУБЕРКУЛЕЗА

Смотри еще: Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей (В.К. Таточенко, Москва, 2008)

Этиология

Возбудитель туберкулеза — Mycobacterium tuberculosis hominis, редко М. bovis. Заражаются чаще всего воздушно-капельным путем от больного или при вдыхании пыли, содержащей высохшую мокроту, редко через молоко больных туберкулезом коров.

Распространение полирезистентных штаммов (устойчивых к 2 и более препаратам) — основная причина неэффективности терапии. В России среди взрослых больных резистентные штаммы составляют 25-50%, доля полирезистентных — 40-75%. Заражение такими штаммами детей ставит проблему преодолении у них резистентности.

Диагностика туберкулезного инфицирования

У человека, впервые встретившегося с туберкулезной инфекцией, развивается бессимптомная инфекция или клиническая форма первичного туберкулеза. Вторичный туберкулез возникает у инфицированного туберкулезом, обладающего определенной степенью иммунитета. Первичный туберкулез у детей характеризуется наклонностью к генерализации, поражением лимфатического аппарата, гиперергическими воспалительными реакциями. Вторичный туберкулез у подростков, как и у взрослых — обычно легочный, однако при этом у подростков могут сохраняться черты первичного периода.

Заражение туберкулезом сопровождается появлением положительной пробы Манту через 6-8 недель («вираж»), развитие клинических форм, в т.ч. генерализованных через 3-12 месяцев. Раннее выявление инфицированности и превентивное лечение позволяют предотвратить заболевание. Об инфицировании судят по виражу туберкулиновой пробы, но у привитого БЦЖ она выявляет как инфекционную, так и поствакцинальную аллергию; последняя достигает максимума через 1-2 года, после чего сохраняется годами. Размер пробы Манту с 2 ТЕ после вакцинации варьирует от года к году чаще в пределах 2-11 мм, что во многом связаны с техническими моментами. Проба Манту 12-16 мм более характерна для инфицированных, но иногда наблюдаются и у получивших БЦЖ.

Реакция Манту может быть отрицательной у инфицированных лиц с дефектами клеточного иммунитета (в т.ч. с ВИЧ-инфекцией), после кори.

В России реакцию Манту детям делают ежегодно, так что о вероятном заражении вирулентной туберкулезной инфекцией говорит появление гиперергической реакции (более 17 мм) и положительной пробы после повторно отрицательной. В США у получивших БЦЖ детей подозрительными считают пробу Манту >10 мм, тогда как в Англии — >15 мм, причем лечение им проводят лишь при наличии изменений на рентгенограмме. В России считается также значимым увеличение размеров положительной пробы (от предыдущей) на >6 мм, во Франции — на 10 мм. Эти различия указывают на очевидную потребность в надежном тесте — такие тесты (выделение интерферона Т-клетками в ответ на антиген М. hominis, отсутствующий у М. bovis BCG) проходят испытания у детей (QuantiFERON-TB Gold и T-Spot-TB).

Диагностика туберкулезного заболевания у детей грудного и раннего возраста клиническая с рентгенологическим исследованием органов грудной клетки. Увеличенные лимфоузлы особенно хорошо видны на КТ. Выявление туберкулезных кислотоустойчивых палочек у детей в промывных водах желудка удается нередко, метод прямой микроскопии мокроты эффективен у подростков. Во всех случаях важны посевы.

Клинические проявления

Инфицированностъ туберкулезом (латентная инфекция) — состояние, не сопровождающееся локальными очагами и/или клиническими проявлениями. Туберкулезная интоксикация — термин устаревший, симптомокомплекс общих нарушений в отсутствие локального процесса чаще всего связан с другим заболеванием. Хроническая туберкулезная интоксикация является, как правило, следствием остаточных, не полностью потерявших активность туберкулезных очагов, надежно выявляемых современными методами, что делает этот диагноз излишним.

Первичный комплекс — специфический очаг в месте внедрения микобактерий, лимфангит и регионарный лимфаденит, как и бронхоаденит — поражение внутригрудных лимфоузлов протекают остро либо малосимптомно; без лечения они склонны к прогрессированию — развитию казеозного некроза, перехода процесса на стенку бронха, с выделением казеозных масс в его просвет и развитием сегментарных и долевых бронхолегочных поpaжений. Частично кальцинированные казеозные лимфоузлы и легочные очаги являются источником развития вторичного туберкулеза. При адекватном лечении эти поражения подвергаются обратному развитию за 5-6 месяцев или кальцинации.

Туберкулез легких кодируется А15 при наличия бактериологического и/или гистологического подтверждения диагноза, и А16 в отсутствие такого подтверждения.

Гематогенно-диссиминированный туберкулез в периоде первичной инфекции обычно протекает в виде милиарного туберкулеза (А 19) с очагами в костях, почках, коже, других ораганах, прогрессирование которых приводит к развитию виелегочного туберкулеза. Туберкулезный менингит без лечения всегда приводит к смерти.

Туберкулез легких вторичного периода наблюдается у подростков, чаще всего в результате реактивации под влиянием неблагоприятных внешних (инфекция, стресс) или эндогенных (эндокринная перестройка) влияний «дремлющих» легочных очагов первичного периода. Очаг0вый и, особенно, инфильтративный туберкулез, чреваты распадом тканей с развитием каверны и бацилловыделением.

Диагностика туберкулезного заболевания у детей грудного и раннего возраста — клиническая с рентгенологическим исследованием органов грудной клетки. Увеличенные лимфоузлы особенно хорошо видны на КТ. Выявление туберкулезных — кислотоустойчивых палочек у детей в промывных водах желудка удается нередко, метод прямой микроскопии мокроты эффективен у подростков. Во всех случаях важны посевы.

Антибактериальная химиотерапия туберкулеза

Лечение больного туберкулезом ребенка проводится на 1 -м этапе (интенсивная фаза) 4-5 препаратами с последующим применением 2-3 препаратов. Такой подход позволяет преодолеть возможную устойчивость возбудителя и предотвратить развитие устойчивости, если он чувствителен. Длительность каждой фазы определяется в соответствии с прогрессом (Табл. 10.1) — исчезновением бацилловыделения, регрессией воспалительных изменений, клиническими данными. Препараты вводят 1 раз в день, лучше под наблюдением медперсонала. При благоприятном течении лечение в фазе продолжения проводят по интермиттирующей схеме (3 и даже 2 раза в неделю). Преимуществом этой схемы лечения является укорочение курса и предупреждение появления устойчивых штаммов микобактерий.

Табл. 10.1 Схемы химиотерапия туберкулеза у детей

Цифра — курс терапии в месяцах, Н-изониазид, R-рифампицин, Z-пиразинамид, Е-этамбутол, S- Стрептомицин, в скобках — альтернатива рядом стоящему препарату.

Табл.10.2. Противотуберкулезные препараты.

Химиопрофилактика туберкулеза

Первичная химиопрофилактика имеет целью предотвращение инфицирования здоровых, проводится детям, находившимся в контакте с больным туберкулезом. Назначают изониазид + пиразинамид 2-месячными курсами, а в очагах инфекции — курсами по 3 месяца 2 раза в год в течение 1-3 лет. Новорожденный ребенок из контакта, получивший БЦЖ в родильном доме, должен быть изолирован на срок 2 месяца (развитие поствакцинальной аллергии), т.к. химиопрофилактика может инактивировать вакцинный штамм.

Вторичная химиопрофилактика туберкулеза проводится инфицированным туберкулезом детям в возможно более ранние сроки первичной инфекции, лучше в периоде «виража», т.е. детям, у которых инфицирование произошло в течение предыдущего года.  Цель — подавление активности в первичном очаге туберкулеза, предотвращения его прогрессирования, диссеминации и реактивации в будущем. Химиопрофилактику проводят и при неизвестном сроке инфицирования, т.е. детям и подросткам с впервые выявленной положительной реакцией Манту.

С учетом сложностей интерпретации реакции Манту в вакцинированной БЦЖ популяции, показания к вторичной химиопрофилактике включают следующие положения:

• Дети старше 3 лет, у которых туберкулиновая проба из отрицательной стала положительной или увеличилась в размерах на 6-10 мм и более, при наличии контакта с больным туберкулезом, после исключения активного процесса, берутся на учет в VI группу диспансерного учета и им проводится химиопрофилактика.
• Нарастание реакции Манту (увеличение ее размеров на 6-10 мм, в т.ч. до гиперергической) у детей с частыми ОРЗ, с соматической и аллергической патологией подлежат наблюдению в 0 группе учета с проведением лечения этих заболеваний. Повторная реакция Манту — через 3 месяца, снижение ее размеров до отрицательного или сомнительного (1-5 мм) говорит о неспецифическом ее характере. Сохранение размеров пробы или ее нарастание расценивается как свидетельство инфицирования туберкулезом, ребенок наблюдается в VI группе учета и ему проводится химиопрофилактика.
• У ребенка 1-2 лет впервые положительная реакция Манту может быть проявлением поствакцинальной аллергии, ее интерпретация проводится с учетом эпидокружения, ребенок наблюдается в 0 группе учета с повторной пробой через 3 мес. При нарастании пробы и исключении неспецифических влияний ребенок переводится в VI группу учета.
• Химиопрофилактика показана инфицированным детям, получающим длительно кортикостероиды, цитостатики, анти-ТНФ-препараты — при неизвестном статусе перед проведением такой терапии необходимо поставить реакцию Манту.
• Химиопрофилактика необходима ВИЧ-инфицированным детям, а также детям из семей, где есть ВИЧ-инфицированные.

Вторичную химиопрофилактику инфицированным туберкулезом детям в России проводят дифференцированно: одним препаратом (изониазид, фтивазид или метазид) в течение 3 месяцев детям с виражом туберкулиновых проб (группа VI-А), с нарастающей или гиперергической пробой (группа VI-Б) в отсутствие факторов риска. 2-3 препаратами в течение 3-6 месяцев — детям тех же групп при наличии у них специфических или социальных факторов риска.

В других странах вторичная химиотерапия проводится более длительными курсами; так в США изониазид вводится в течение 9 месяцев; полиохимиотерапия проводится детям из контактов с выделителем полирезистентных микобактерий.

Смотри еще: Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей (В.К. Таточенко, Москва, 2008)