Сепсис новорожденных (Р36)

Смотри еще: Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей (В.К. Таточенко, Москва, 2008)

Этология. Септическая (генерализация) инфекция новорожденных в России чаще всего (до 50%) вызывается стафилококком, возбудителями кишечной группы (36%), реже стрептококками группы В, грибками и смешанной флорой. Источник сепсиса — чаще всего омфалит, инфицирование тромба пупочных сосудов; при нарушении санитарного режима в родильных домах наблюдаются вспышки септических заболеваний.

Клинические проявления. Сепсис, как и другие инфекции новорожденного, начинается с неспецифических симптомов. Говорят, что «у новорожденного все, что угодно, может быть признаком чего угодно». Характерна нестабильная температура, тахи- или брадикардии, апноэ, респираторный дисстрес с цианозом, нарушения сознания, кровоточивость; фебриллитет наблюдается лишь у половины больных, нередка гипотермия. Доминируют общие симптомы: отказ от груди, вздутие живота, рвота на фоне гипотензии и гипоперфузии, нарушения гомеостаза и шок.

Местные проявления могут локализоваться везде — пиодермия, остеомиелит, септический артрит, абсцесс мозга и т.д. При пупочном сепсисе видны выделения из пупка, его покраснение, лимфангоит, отек гениталий, утолщение пупочных сосудов.

Лабораторные показатели. Настораживать в отношении сепсиса должен как лейкоцитоз выше 30х109/л и повышение процента молодых форм, так и лейкопения ниже 4-5х109/л и абсолютное число нейтрофилов ниже 1 ,75х109/л. Считается наиболее чувствительным признаком отношение незрелых к зрелым нейтрофилам выше 0,2-0,25. Характерны повышение СОЭ выше 15 мм/час, уровней СРБ (>8 мг/л) и прокальцитонина (>2 нг/л), ацидоз, гипоксемия. Посевы мочи в возрасте до 3 дней редко положительны.

Терапия. Используют все ПМС, применяемые в педиатрии; поскольку для некоторых из них указаны минимальный возраст выше 1 месяца или отсутствие данных о безопасности, их не лицензированное (off label) применение у новорожденных следует обосновывать. Дозировки ПМС у новорожденных представлены в Табл. 6.3.

При раннем сепсисе используют ампициллин (листерии!), который при отсутствии эффекта заменяют на цефалоспорин 3-4 поколения.

При позднем сепсисе используют аминогликозид в комбинации с цефтриаксоном или цефотаксимом, которые заменяют при неэффективности на карбапенем или гликопептид; при подозрении на внутрибольничную флору используют тикарциллин/клавуланат, а по жизненным показаниям может быть введен ципрофлоксацин.

При пупочном и кожном сепсисе с учетом роли стафилококка препараты выбора — оксациллин, цефазолин, цефуроксим или цефтриаксон в комбинации с аминогликозидом, а при отсутствии эффекта (инфекция МРЗС) — ванкомицин. Цефалоспорины 3 поколения + аминогликозид используют эмпирически при других формах внебольничного сепсиса, заменяя их на карбапенемы, цефепим или  тикарциллин/клавуланат.

Внутрибольничная инфекция, особенно у детей на ИВЛ требует подавления псевдомонад, серраций и других неферментирующих бактерий; начинают терапию с цефтазидима или цефоперазона в комбинации с аминогликозидом. При абдоминальном сепсисе эти препараты комбинируют с метронидазолом (B.fragilis), однако цефоперазон/сульбактам — один или с аминогликозидом — активен и в отношении анаэробов. И в этих случаях в резерве остаются карбапенемы и тикарциллин/клавуланат.

Если источник бактериемии — венозный катетер следует начинать лечение с ванкомицина с аминогликозидом, имея в виду стафило- или энтерококковую этиологию.

Длительность лечения сепсиса — не менее 3 недель. Во всех случаях, подозрительных на сепсис, следует взять для посева кровь, ликвор, смывы зева, век, ануса, что позволит корригировать эмпирические назначения.

В лечении сепсиса у новорожденных детей доказана (а у недоношенных — строго доказана) эффективность ВВИГ. Преимущество имеет Пентаглобин, содержащий как IgG, так и IgM, его вводят по 3-5 мл/кг в течение 3-4 дней ежедневно со скоростью 1,5 мл/кг/ч.  ВВИГ содержащие только IgG, вводят в дозе 400-800 мг/кг со скоростью 1 мл/кг/ч также 3 раза ежедневно или через день.

Противомикробное лечение сочетают с посиндромной терапией: стероиды в/в (кортизон 10 мг/кг/сут, дексаметазон 0,8-1 мг/кг/сут), гепарин и свежезамороженная плазма (15-20 мл/кг) в зависимости от фазы ДВС-синдрома.

Синдром Риттера (аналог синдрома ошпаренной кожи) лечат антибиотиками, есть данные об эффективности антистафилококкового иммуноглобулина или плазмы. Мест-но постоянно увлажняют кожу физраствором, используют антибактериальные мази.

Профилактика. При подозрении на инфекцию раннего начала следует назначать антибиотики, однако, на практике это оборачивается лечением большинства новорожденных — на каждый случай инфекции лечение получают 11-30 детей

Во Франции, согласно протоколу2, профилактическое введение антибиотика (только амоксициллин + цефотаксим + амикацин- 2 дня) ограничивается детьми, имевшими, помимо неблагоприятного акушерского анамнеза, уровень СРБ >10 мг/л и/или положительные результаты посевов. Эта мера оказала заметный эффект, поскольку антибиотики по поводу предполагаемой инфекции получили всего 4%, из которых она была подтверждена у 1/3 (курс лечения 5,1+/-2,3 дня), тогда как остальные 2/3 детей лечились, в среднем 3,0+/-1,7 дня. Снижение доли детей, получивших профилактически антибиотики, важно, поскольку такая терапия и ее длительность четко ассоциировались с риском внутрибольничной инфекции позднего начала (ОР 2,5, 1,1-5,5)3.

Эти данные показывают, что разумное ограничение профилактического применения антибиотиков позволяет эффективно лечить детей с ранней инфекцией, снижая, в то же время, частоту нозокомиальной инфекции.

Табл. 6.4. Антибактериальная терапия инфекций новорожденных

Синдром, возбудитель Терапия
Везикулопустулез P39.4 — стафилококк Туалет кожи антисептиками, мази с антибиотиками (эритромициновая, мупироцин). При общих симптомах оксациллин или ЦС-1 в/в, в/м, цефалексин внутрь, при МРЗС- ванкомицин
Импетиго L08.0 — стрепто­кокк гр.А, стафилококк
Гангренозная эктима P. aeruginosa Противосинегнойные цефалоспорины
Эксфолиативный дерматит Риттера (стафилококк) В/в оксациллин или ванкомиции, вскрытие пузырей, туалет с 0,1 % р-ром перманганата калия, мупироцин
Омфалит (Н38 — стафило­кокк, кишечная флора) Туалет пупка, мазь мупироцин, эмульсия с синтомици­ном, при инфильтрате — см. флегмона
Конъюнктивит
Хламидийный А74.0 Местно мазь эритромициновая, внутрь 16-членные макролиды (джоза-, мидека- или спирамицин)
Гонококковый А54.3 В/в, в/м цефотаксим 100 мг/кг или цефтриаксон 25-50 мг/кг (не более 125 мг — 1 инъекция)
ОКИ: Условно-патогенная флора Пробиотики. Фаги поли- и моновалентные (антиклебсиеллезный или антиколипротейныи)
Сальмонеллы Цефотаксим или цефтриаксон
Некротизирующий энтеро­ колит Р77 В/в, в/м Цефоперазоy/сульбактамили тикарциллин/клавуланат + аминогликозид.-
Мочевых путей инфекция Р39.3 Внутрь или в/в ампициллин/клавуланат, цефалоспорин 2-3 поколения
Столбняк АЗЗ CI. tetani Пенициллин, антисыворотка, седативные — только в/в.
Флегмона (стафилококк, стрептококки, клостридии) В/в оксациллин + аминогликозид. Коррекция по резуль­татам посева гноя. Дренаж.

Смотри еще: Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей (В.К. Таточенко, Москва, 2008)

комментарии 0
Оставить комментарий

Отправить ответ

wpDiscuz