Этиотропная терапия основных кишечных синдромов

Смотри еще: Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей (В.К. Таточенко, Москва, 2008)

Пищевые токсикоинфекции

Определение. Термин «пищевая токсикоинфекция» не равнозначен используемому, в основном, эпидемиологами термину «инфекция, передаваемая через пищевые продукты (food bom disease)», поскольку последний подчеркивает источник заражения. К пищевым токсикоинфекциям относят заболевания, вызванные накапливающимися в пищевых продуктах бактериальными токсинами (стафилококковым, клостридиальным, В. cereus, ботулиническим), либо массивной инвазией размножившихся в пищевых продуктах возбудителей (сальмонеллы, S. sonei).

Клинические проявления. Основным клиническим отличием токсикоинфекций является короткий инкубационный период и преобладание симптоматики со стороны верхних отделов (тошнота, рвота, боли в эпигастрии). Иногда к ним присоединяется диарея, обычно водянистая, реже колит (сальмонеллы, S. sonei). Неврологические симптомы характерны для ботулизма. Токсикоинфекции приходится часто дифференцировать с отравлениями химическими веществами со сходной симптоматикой.

Неотложная помощь включает меры против аспирации рвотных масс и по освобождению желудка. Рвоту стимулируют, давая повторно пить — лучше 2% раствор бикарбоната натрия, а у детей >5 лет также раздражая заднюю стенку глотки. Промывают желудок через зонд до исчезновения пищи из промывных вод — лучше физраствором или 1-2% раствором бикарбоната натрия для профилактики гипонатриемии; разовый объем детям 1-14 лет 12-15 мл/кг. При обезвоживании проводят гидратацию.

Антибактериальное лечение токсикоинфекций не показано, в случаях, когда симптоматика нарастает, используют изложенные ниже показания. При признаках ботулизма вводят специфическую антисыворотку (иммуноглобулин) — дозы см. выше.

Водянистые диареи

Оценка клинических симптомов. Установление этиологии практически не влияет на выбор лечебной тактики при водянистых поносах — вирусных, неинвазивных бактериальных и большинстве паразитарных. Важнее оценить тяжесть диареи, степень обезвоживания. Если рвота развивается до появления диареи — как часто бывает при ротавирусной инфекции — это может напоминать пищевую токсикоинфекцию; но в отличие от нее «ротавирусная рвота» сопровождается лихорадкой. Сходное течение может иметь сальмонеллезная токсикоинфекция, также протекающий с температурой.

Тактика лечения. Основой лечения водянистой диареи является регидратация, попытки этиотропной расшифровки и лечения приводят лишь к задержке с ее проведением. Оральное введение жидкости эффективно и возможно в большинстве случаев, в т.ч. и на дому, препятствием является, помимо неукротимой рвоты, неспособность или нежелание родителей выполнять в течение многих часов эту несложную, но достаточно утомительную процедуру, а в условиях стационара — нехватка сестринского персонала.

В странах Вост. Европы, как и в России госпитализация этих больных оказывает большую нагрузку на органы здравоохранения.

Попытки снизить частоту стула обычно не дают результатов, да и при налаженности процесса регидратации они не имеют значения. Исследования под эгидой ВОЗ показали, что замедление перистальтики лоперамидом могут быть опасны, адсорбенты и Смекта не влияют на течение диареи. Сокращают объем стула жидкости на основе рисового отвара с меньшей осмолярностыо, чем на основе глюкозы или сахарозы.

Европейские и американские рекомендации не настаивают на применении низколактозных смесей при водянистых диареях, в т.ч. ротавирусной. Наш опыт с отдельными больными в России, а также массовый опыт в Средней Азии показал уместность такой тактики для сокращения частоты затяжных поносов — лактазной недостаточности.

Пробиотики в лечении диарей дебатируются, многочисленные данные о лечебном эффекте препаратов коли-бактерий (раньше), бифидум-бактерий (в недавнем прошлом), лактобактерий (в настоящее время) выполнялись обычно не на должном доказательном уровне. Препараты Lactobacillus rhamnosus сокращает длительность ротавирусной диареи на 12-24 ч; однако, эффект во многом зависит от вида препарата, его дозы и т. д. Возможно, эффективны и лизаты лактобактерий (Хилак).

Такой эффект вряд ли оправдает пробиотики (массовое их применение) при ОКИ, но и возражать против их применения трудно, как и против обогащенных пробиотиками смесей. Наши исследования, в основном, при ротавирусных диареях, не выявили значимого эффекта пробиотиков, как и других симптоматических средств.

Антибактериальное лечение. Детям с водянистой диареей в отсутствие внекишечных бактериальных очагов (отита, пневмонии, инфекции мочевых путей и др.) антибиотики не показаны, в т.ч. в случае высокой температуры и лейкоцитоза (обычного при ротавирусных диареях в первый день болезни). Эта рекомендация, к сожалению, практически не действуют в России; исследования, проведенные в 8 регионах (11 стационаров) показали, что антибиотики детям с диагнозами «ротавирусная диарея», «гастроэнтерит», «энтерит» назначают в 85% случаев, при этом аминогликозиды составили 37% от всех назначаемых при диарейных заболеваниях антибиотиков.

Использование антибиотиков может иметь целью сокращение длительности выделения возбудителя (холерного вибриона, шигелл или кампилобактера, но не сальмонелл); но ко времени получения результатов посева значения это лечение не имеет.

При паразитарных поносах их небольшая длительность не позволяет эффективно использовать этиотропное средство, даже если оно имеется. Напротив, при затяжном поносе у детей с иммунодефицитом и другими факторами риска, установление этиологии и проведение этиотропного лечения — важная клиническая задача. Выбор конкретных препаратов приведен в разделах о соответствующих возбудителях.

Инвазивные кишечные инфекции

Диагноз дизентерии по клиническим данным возможен при выраженности тенезмов, зиянии ануса, а также при групповых заболеваниях. Микробиологическая расшифровка желательна для определения круга эффективных антибиотиков.

Тактика лечения. Опасность инвазивных инфекций связана с токсикозом, нарушения водного баланса при них не выражены, так что регидратация играет подчиненную роль, тогда как этиотропная терапия может быть жизнеспасительной. Пробиотики (из бифидум- или, лучше лактобактерий) оправданы лишь при длительном лечении антибиотиками, однако возражать против них с первых дней болезни вряд ли нужно.

Антибактериальное лечение. При нетяжелых формах, часто обусловленных резистентной флорой, антибиотики 1-го выбора обычно не дают желаемого эффекта, лишь затягивая период бацилловыделения (при сальмонеллезе). Поэтому ВОЗ рекомендует системные препараты лишь при тяжелых формах сальмонеллеза и дизентерии, а также больным холерой, тифами, йерсиниозом (антибиотики — см. описания возбудителей выше). Лечение сальмонеллеза и дизентерии вне зависимости от их тяжести оправдано у детей групп риска.

Поскольку в обоих случаях речь идет об угрозе жизни, а чувствительность возбудителей к средствам 1-го выбора в начале лечения можно оценить лишь ориентировочно — по результатам обследования в данной местности — следует начинать лечение с препарата, имеющего максимум шансов подавить возбудителя. Поэтому правильно начинать лечение, не теряя времени, сразу с препаратов 2-го выбора или резервных.

Данные о чувствительности в России дают обоснование эффективного выбора: в случае сальмонеллеза может быть оправдано раннее применение цефотаксима и цефтриаксона, тем более, что эти же препараты сохраняют активность в отношении дизентерии. Применение ампициллина, амоксициллина, ко-тримоксазола, налидиксовой кислоты с учетом роста устойчивости к ним сальмонелл, не оправдано.

В случае среднетяжелого шигеллеза лечение следует начать с азитромицина или цефиксима, используя в тяжелых случаях парентеральные цефалоспорины 3 поколения, а при их неэффективности — ципрофлоксацин в любом возрасте.

Аминогликозиды и полимиксин внутрь, все еще широко используемые в России, подавляя нормальную флору, могут утяжелять процесс — они не рекомендованы ВОЗ.

Эффективны ли бактериофаги (против шигелл, сальмонелл и др.) строго не доказано. Энтеросептол и др. йод-хинолины токсичны и применяться не должны.

Смотри еще: Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей (В.К. Таточенко, Москва, 2008)

комментарии 0
Оставить комментарий

Отправить ответ

wpDiscuz