Инфекции урогенитального тракта

Смотри еще: Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей (В.К. Таточенко, Москва, 2008)

Инфекция мочевых путей (N39.0)

Частота. В США к возрасту 6 лет 3-7% девочек и 1-2% мальчиков переносят ИМП. Инфицированию способствует застой мочи при обструкции, запоры.

Клинические проявления. ИМП выявляются, по нашим данным, у 12% госпитализированных детей с лихорадкой. Основные формы: пиелонефрит, цистит и бессимптомная бактериурия, как острые, так и рецидивирующие, последние чаще связаны с аномалиями и/или пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР). При рефлюксе 1-3 ст. не наблюдается расширения мочеточника и в 80% происходит спонтанная компенсация с возрастом, при рефлюксе 4-5 ст. повышен риск рецидивов и рубцов в почках. Проявления, кроме лихорадки, часто отсутствуют, так что заболевание протекает как ЛБОИ.

Пиелонефрит (N10) — воспаление собирательной системы и интерстиция почек, развивается, как правило, на фоне ПМР и/или обструктивной уропатии; в отсутствие обструкции — первичный пиелонефрит — представляется редкостью. В отсутствие лечения в процесс вовлекается почечная ткань, при нарушении оттока мочи возможен гнойный процесс в почке (карбункул). О перенесенном пиелонефрите судят по появлению рубцов паренхимы, выявляемых на сцинтиграммах.

Хронический пиелонефрит (N11), часто малосимптомный, может давать рецидивы с исходом в ХПН.

Цистит (N30.0) — воспаление мочевого пузыря — проявляется частым, иногда болезненным мочеиспусканием, но у маленьких детей нередко только температурой. Обычно оканчивается выздоровлением, однако без лечения может сопровождаться развитием вторичного пузырно-мочегочникового рефлюкса с восходящей инфекцией. Частые рецидивы приводят к хронизации с изменениями слизистой, сопровождаются нередко развитием неврогенного мочевого пузыря, энуреза. Наряду с лейкоцитурией, характерна эритроцитурия, а при геморрагическом цистите — макрогематурия.

Бессимптомная бактериурия (105 колоний/мл) выявляется либо случайно, либо у больного, наблюдаемого после перенесенного цистита или пиелонефрита. Диагноз по микроскопии осадка ненадежен. В обоих случаях ребенок требует наблюдения, повторный высев того же возбудителя в том же титре (а также в титре 104 колоний/мл у перенесшего ИМП) должны привлечь внимание.

Диагностика. Клинический анализ мочи следует делать всем температурящим детям. При подозрении на ИМП лучше до начала лечения собрать мочу на посев. При массивной лейкоцитурии при микроскопии осадка мочи (см. Табл. 4.4.) диагноз ИМП обычно подтверждается. В амбулаторной практике подозрение на ИМП должны вызывать положительные пробы на эстеразу и нитрит (тест-полоски).

При незначительном числе лейкоцитов уточнение диагноза достигается посевом стерильно собранной мочи: в моче, собранной при катетеризации мочевого пузыря, значимы 1000 и более колоний/мл, при надлобковой пункции — любое число колоний.

При сборе средней части струи после туалета наружного отверстия уретры в пользу ИМП говорят 105 (т.е. 100000) колоний/мл. Однако и меньшие титры — 104 колоний/мл при наличии симптомов ИМП должны привлечь внимание: у детей до 1 года значимы 50000 колоний/мл кишечной палочки и 10000 колоний/мл Proteus vulgaris.

Табл. 4.4. Клеточный состав нормальной мочи

Метод Лейкоциты Эритроциты
Мальчики Девочки Мальчики Девочки
Микроскопия осадка 1-3/ п.зр 3-7/ п.зр. 1-3/п.зр 1-3/п.зр
Аддиса-Каковского (за 24 часа) <2 000 000 <2 700 000 <1 000 000 <1 000 000
Нечипоренко (в 1 мл мочи) <2 000 <2 000 <1 000 <1 000
Амбурже (за 1 минуту) <1 000 <1 000 <500 <500

Высокие уровни СРВ (выше 70 мг/л) и прокальцитонина (выше 2 нг/мл) характерны для пиелонефрита. При цистите эти показатели, как и число лейкоцитов в крови, обычно не повышаются. Это следует помнить, т.к. нормальные уровни «маркеров бактериального воспаления» при наличии данных за ИМП не противоречат диагнозу.

При ИМП важно оценить состояние почек и мочевых путей, в частности, исключить ПМР и обструктивные уропатии (гидронефроз, дисплазия почки, кистозная почка с атрезией лоханки или мочеточника, расширение мочеточника). Неинвазивные методы визуализации позволяют оценить состояние почек и почечных лоханок, выявить значительное расширение мочеточников. Для исключения ПМР показана микционная цистография, ее проводят, в первую очередь, детям с рецидивами ИМП, детям первых 2 лет жизни, а также в отсутствие других видимых причин инфекции (фимоз, вульвит). Цистографию вполне безопасно проводить на фоне стихания воспаления.

При первом эпизоде (а часто и при рецидивах) ИМП непросто доказать или исключить наличие пиелонефрита. В пользу этого диагноза говорит высокая лихорадка, рвота, понос, желтуха, высокий лейкоцитоз и уровни СРВ и прокальцитонина; однако, и в отсутствие этих признаков у детей с рецидивами ИМП оправдано проведение радиоизотопного сканирования с целью выявления рубцовых изменений.

Терапия. При неосложненных внебольничных ИМП эмпирически применяют внутрь амоксициллин/клавуланат 50 мг/кг/сут, цефуроксим аксетил 50-75 мг/кг/сут, цефтибутен 9 мг/кг/сут или цефиксим 8 мг/кг/сут. При подозрении на пиелонефрит используют амоксициллин/клавуланат в/в 90 мг/кг/сут, цефалоспорины 3-4 поколения (50-80 мг/кг/сут), цефоперазон/сульбактам (до 100 мг/кг/сут в 2 приема), в т.ч. с аминогликозидами. Преимущество цефтриаксона — возможность введения 1 раз в день.

Клинический эффект — падение температуры — при ИМП достигается обычно не ранее, чем через 36-48 часов, после чего следует перейти на оральный аналог препарата. В вышедших в 2007 г рекомендациях Великобритании указывается на возможность лечения всех форм оральными препаратами с самого начала.

Подбор ПМС по данным посева наиболее эффективен. При псевдомонадной инфекции эффективны тикарциллин/клавуланат (250 мг/кг/сут) или цефтазидим (100 мг/кг/сут) + таврам и цин (6 мг/кг/сут), в тяжелых случаях — фторхинолоны. Очень важно санировать наружные половые органы (вульвит, баланопостит), а также ликвидировать запор. Назначается обильное питье (до 2 л в день), ощелачивание мочи с помощью натрия цитрата (Цималона) — 2-4 г 3 раза в день.

Длительность лечения. Антибактериальное лечение ИМП может способствовать реинфекции устойчивой флорой, которая коррелирует с длительностью курса, что следует учитывать при рассмотрении длительности лечения. Стандартный курс лечения цистита у взрослых женщин — 1-3-дневный. Однако у детей длительность лечения острого эпизода ИМП не должна быть менее 1 недели. Как показал метаанализ3, при 7-14- дневных курсах реже наблюдается отсутствие эффекта, чем при 1-3 дневных, а частота реинфекции не нарастает. Наши данные показывают, что курсы лечения длительностью более 2 недель не имеют преимуществ. При остром цистите, уретрите, бессимптомной бактериурии у детей старше 6-8 лет эффективен фосфомицин (Монурал) 2-3 г однократно, при рецидивирующем цистите на фоне ПМР — 1 раз в 10 дней в течение 3 мес.

Противорецидивное лечение рекомендуется при пиелонефрите, при наличии рефлюкса 3 ст. и выше, аномалий мочевой системы, а также при рецидивировании ИМП. Чаще используют Фурагин 6 мг/кг/сут, ко-тримоксазол 2 мг/кг (по ТМП) в течение 2-3 недель, затем еще 2-8 недель в половинной дозе. Описана и эффективность цефаклора 5-10 мг/кг/сут, налидиксовой кислоты по 10 дней каждого месяца 3-4 месяца.

Эффективность противорецидивных схем лечения детей с ИМП без аномалий и выраженного рефлюкса строго не доказана, у большинства из них процесс не повторяется и без лечения, тогда как при наличии аномалий и ПМР инфекция нередко рецидивирует, несмотря на поддерживающую терапию. Противорецидивное лечение может способствовать «смене» возбудителя (фактически реинфекции). Британские рекомендации 2007 г. не рекомендуют поддерживающее лечение. В любом случае, перенесшего ИМП ребенка следует наблюдать каждые 2-3 месяца с проведением анализа мочи.

Бактериальный вагиноз (N76)

Этиология. Наиболее частая форма инфекции влагалища у сексуально активных женщин и подростков. Передается половым путем, сопровождается уменьшением обилия лактобактерий в мазке из влагалища и увеличением концентрации G. vaginalis, М. hominis, U. urealyticum, Peptococcus, Mobiluncus, Eubacterium. В препубертатном возрасте может сопровождать инородное тело влагалища.

Клинические проявления. Наиболее частый симптом — беловатые или сероватые негустые липкие выделения, покрывающие равномерно стенки влагалища, иногда с рыбным запахом (иногда появляется только после добавления 10%-ного гидроксида калия). Отделяемое имеет рН выше 4,5. Как правило, появляется зуд, иногда — боли в животе, но это симптомы отсутствуют у половины больных. В мазке из влагалища характерны покрытые бактериями клетки эпителия. Вульвовалинит у препубергатных девочек не связан с характерными для вагиноза микробными сдвигами.

Лечение. Метронидазол внутрь 1 г/сут 7 дней в сочетании с местным применением геля метранидазола или мази с клиндамицином.

Баланит, баланопостит (N48.6)

Клинические проявления. Край крайней плоти краснеет, припухает, затрудняя отток мочи; скапливается детрит (не только смегма), развиваются рыхлые спайки между головкой члена и внутренним листком крайней плоти. При посеве мочи у этих детей нередко высеваются псевдомонады в высоком титре, симулируя ИМП.

Терапия. Ванночки с отварами трав или раствором перманганата калия 1:10000, по стихании воспаления головку члена выводят, хотя бы частично, промывают препуциальный мешок, спайки разделяют тупым путем. Туалет — мытье с мылом обнаженной части головки члена во время ванны. Местное лечение 5% линиментом хлорамфеникола, стероидными мазями в течение 2-3 недель снимают воспаление.

Вульвовагинит, вульвит (N76.2)

Этиология. Это самое частое заболевание наружных половых органов у девочек связано с относительно большой открытостью вульвы и ранимостью слизистой влагалища, не получающей стимуляции эстрогенами. Играют роль тесная одежда, мыла, атопия; пубертат обычно прекращает рецидивы вагинита. Этиологическую роль играют кишечная палочка, БГСА, стафилококк, грибы Кандида, G. vaginalis, трихомонады, контагиозный моллюск, острицы, вирус простого герпеса.

Клинические проявления. Покраснение слизистых, выделения из влагалища, часто зеленоватые, зловонные (в норме за 6-12 мес до менархе появляются скудные желтоватые выделения без запаха). Нередки синехии малых половых губ.

Терапия. Гигиена аногенитальной области, сидячие ванны с мыльной водой, антисептиками. Антибиотики (по данным посева) при инфекции G. vaginalis — внутрь метронидазол, орнидазол, тинидазол, а также клиндамицин, местно — крем или гель с метронидазолом, клиндамицином, перекись водорода 2% раствор. При кандидозном вульвовагиниге используют вагинальные суппозитории, кремы с натамицином — Пимафукорт, нистатином — Тержинан, клотримазолом — Кандид, Канестен.

Уретрит негонококковый (N34)

Этиология. В 15-55% вызывается С. trachomatis, в 20-30% — U. urealyticum, реже трихомонадами, вирусом простого герпеса.

Клинические проявления. Учащение мочеиспускания, жжение, необильные выделения больше выражены у мужчин. Возможен простатит, эпидидимит, цервицит. Заболевание длится 1-6 месяцев и обычно заканчивается самопроизвольно.

Терапия. Доксициклин (старше 8 лет), макролиды.

Смотри еще: Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей (В.К. Таточенко, Москва, 2008)

комментарии 0
Оставить комментарий

Отправить ответ

wpDiscuz