Возбудители инфекций мочевых путей

Смотри еще: Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей (В.К. Таточенко, Москва, 2008)

Табл. 4.1. Структура (%) возбудителей инфекций моче­вых путей у детей

Возбудители По данным АРМИД 2001 Урологическое отделе­ние Педиатрическое отделе­ние
Е. coli 53 32 70
Klebsiella spp. 8 9 8
Proteus spp. 8 18 11
Enterobacter 6 2
Enterococcus spp. 9 14 4
P. aeruginosa 5 21 2
Staphilococcus spp 4 4
Другие 7 4 1

Инфекция мочевых путей иногда выявляется у новорожденных, более часта в последующие годы, достигая 1-1,5% у мальчиков и до 8% у девочек до 7 лет. Согласно исследованию АРМИД1 и нашим данным, основной возбудитель ИМП — кишечная палочка (Табл. 4.1).

Кишечная палочка

Esherichia coli является основным возбудителем ИМП. Их инфицирование у новорожденных происходит гематогенно, в более старших возрастах чаще восходящее, хотя допускается и «транслокация» из кишечника. Показано, что инфекция чаще наступает у лиц с группой крови Р1 — наличие этого рецептора на клетках эпителия слизистой мочевого пузыря облегчает адгезию Е. coli.

Клебсиеллы и протей

Эти возбудители при острых внебольничных ИМП наблюдаются значительно реже (около 20%), чем кишечная палочка. Они чаще высеваются у детей с рецидивами инфекции, особенно с урологической патологией (30%), наряду с псевдомонадами и энтерококками — по нашим данным, чаще выделяется Е. fecalis (85%), реже Е. fecium (15%). Вирусы рассматриваются как триггеры бактериального воспаления, генитальиые микоплазмы могут способствовать инфицированию мочевых путей.

Лекарственная чувствительность кишечной флоры

Кишечная палочка, изначально чувствительная к цефазолину и ампициллину, в последнее десятилетие приобрела к ним устойчивость. Большинство штаммов энтеробактерий — клебсиеллы в меньшей степени — сохраняют чувствительность к защищенным пенициллинам, цефалоспоринам 3 поколения, аминогликозидам (Табл.4.2 и 4.3). Частота резистентности в педиатрическом отделении ниже, чем в урологическом, хотя для таких препаратов, как имипенем, цефепим, цефоперазон/сульбактам (для клебсиелл) и амикацин (псевдомонады) наблюдается обратное соотношение.

Табл. 4.2. Чувствительность (%) возбудителей внебольничных ИМП к антибиотикам (данные АРМИД-1)

ПМС Е. coli К. pneumoniae Proteus spp. P. aeru­ginosa
Ампициллин 48 2 26
Амоксицилин/клавуланат 96 88 98
Цефуроксим 96 76 54
Цефотаксим 98 78 92
Цефтриаксон 98 80 92
Цефоперазон 96 78 92 71
Цефтазидим 94
Цефтибутен 100 100 100
Гентамицин 90 69 84 65
Нетилмииин 95 72 90 62
Амикацин 100 88 98 94
Ко-тримоксазол 65 71 56
Цтрофлоксацин 79

Табл. 4.3. Чувствительность возбудителей ИМП к антибиотикам (собственные данные)

ПМС Е. coli Klebsiella pneum. P. aeruginosa
Педиатр. Урол. Педиатр. Урол. Педиатр. Урол.
Ампициллин 50 61 12
Амоксициллин/клавуланат 5 86 87 67
Цефазолин 73 79 79 40 0
Цефуроксим 90 67 87 0
Цефотаксим 100 67 75 80 71
Цефтриаксон 96 91 90 80
Цефоперазон/сульбактам 100 100 100 100 100 88
Цефтазидим 83 100 82 61
Цефепим 83 100 100 87
Имипенем 100 100 100 100 94 92
Гентамицин 85 86 92 75 82 64
Амикацин 97 100 100 100 89 95
Ко- тримоксазол 73 64 85 14

Гарднерелла

Gardnerella vaginalis — факультативно анаэробная грам-отрицательная палочка, обитающая во влагалище 60% здоровых женщин; многими рассматривается как причина преждевременных родов благодаря наличию активности фосфолипазы А2.

Лекарственная чувствительность: к пенициллину, ампициллину, ванкомицпну и клиндамицину. При устойчивости к метронидазолу in vitro, in vivo этот препарат достаточно эффективен. Гарднереллы устойчивы к неомицину, налидиксовой кислоте.

Клинические проявления. Гарднерелла считается возбудителем бактериального вагиноза (см), т.к. выявляется в большом титре практически у всех больных. Иногда вызывает сальпингит, другие воспалительные процессы женских гениталий; при ИМП выделяется менее, чем в 1% случаев.

Терапия. Метронидазол, ампициллин, клиндамицин.

Гонококк

Neisseria gonorrhoeae — грам-отрицательный диплококк, инфицирует только человека, заражение происходит при внесении на слизистые инфицированных экссудата и секретов. Передается половым путем, редко — контактно-бытовым, у новорожденных — во время родов. Выделение гонококка у ребенка или подростка без сексуального опыта подозрительно на сексуальное насилие. Инкубационный период 2-7 дней.

Лекарственная чувствительность к цефалоспоринам 3 поколения, гонококки устойчивы к пенициллинам и тетрациклинам, а в ряде стран — и к фторхинолонам.

Клинические проявления. У новорожденных — офтальмия, у препубертатных подростков (вследствие эбъюза) — вагинит, аноректальная либо фарингеальная инфекция. У сексуально активных подростков инфекция проявляется как у взрослых — уретритом у юношей, вагинитом, цервицитом, сальпингитом у девушек.

Терапия. При уретрите у подростков и гонококковом фарингите применяют в/м цефтриаксон в дозе 0,25 г или цефотаксим 0,5 г однократно, или внутрь цефиксим 0,4 г однократно. Рекомендуется одновременно проводить и противохламидийное лечение.

При гонобленорее у новорожденных часто промывают глаз физраствором + в/в или в/м цефтриаксон 30-50 мг/кг/сут (макс. 125 мг) или цефотаксим 50-70 мг/кг/сут на 7 дней, хотя и показана возможность излечения после однократного введения.

М. hominis и М. genitalium

Эти 2 вида микоплазм населяют женский генитальный тракт, а также выявляются при ряде воспалительных процессов в нем.

Лекарственная чувствительность обоих к макролидам и тетрациклинам, устойчивые к тетрациклину штаммы М. hominis чувствительны к клиндамицину, джозамицину

Клинические проявления. М. hominis, по-видимому, активна при бактериальном вагинозе и процессах в малом тазу (в т.ч. после родов и аборта). М. genitalium относят к облигатным патогенам, она вызывает негонококковый уретрит, слизисто-гнойный цервицит.

Терапия. При необходимости используют макролиды или клиндамицин.

Папилломавирусы (В97.7)

Имеется более 100 типов вирусов папилломы человека (ВПЧ), их делят на кожные и слизистые. Онкогенные ВПЧ (типы 16, 18, реже 31, 45 и др.) вызывают рак шейки матки, влагалища, вульвы через годы после заражения. Инфекция не онкогенными ВПЧ (тип 6, 11 и др.) поражает гениталии, анальную область, слизистую рта, гортань, конъюнктиву. Аногенитальная инфекция, в т.ч. онкогенными типами, связана с половыми контактами и может выявляться у половины сексуально активных девушек.

Вирусы также вызывают папилломы гортани как следствие заражения в родах. Инкубационный период от 3 месяцев. Кожные ВПЧ вызывает бородавки, чаще у детей школьного возраста, пораженность может достигать 30%.

Лекарственная чувствительность к подофиллину (чистотелу); проводят прижигания грихлоруксусной кислотой, жидким азотом.

Клинические проявления. Инфекция онкогенными типами чаще всего течет субклинически и оканчивается самоизлечением, но в определенном числе случаев происходит прогрессирующая неопластическая трансформация слизистой (рак in situ) с последующим инвазивным ростом. Время появления рака на месте хронической инфекции — 10 лет и более. Не онкогенные типы вызывают образование кондилом.

Терапия. Лечение генитальных поражений проводится местными средствами, при выявлении предраковой трансформации слизистой шейки матки прибегают к хирургическим методам.

Профилактика: вакцина Церварикс (типы ВПЧ 16 и 18) на 70-80% снижают риск рака шейки матки, а вакцина Гардасил (типы ВПЧ 6, 11, 16, 18) — также и кондиломатоза. Прививки (3 дозы с интервалом 1-2 мес.) оптимальны у девочек 12-13 лет.

Трихомонады

Trichomonas vaginalis — жгутиковое простейшее, возбудитель одного из самых частых заболеваний, передаваемых половым путем, часто сопутствует другим возбудителям (гонококкам, хламидиям и пр.). Наличие трихомонад у препубертатных девочек должно служить основанием думать о сексуальном насилии.

Лекарственная чувствительность: к нитроимидазолам.

Клинические проявления имеются у 50% женщин и только у 10% мужчин. У девочек подростков проявляется зудом, жжением, пенистыми желтоватыми или серо- зеленоватыми выделениями с мускусным запахом, реже дизурией, болями внизу живота. Гиперемия слизистой влагалища, как и шейки матки («клубничная шейка матки») типична для этой инфекции. У мужчин проявляется уретритом, редко — эпидидимитом.

Метронидазол, орнидазол или тинидазол 2 г однократно (подростки) дают почти 100% излечения, в случае неуспеха те же препараты дают в половинной дозе в течение 7 дней. Важно одновременное лечение полового партнера.

Уреаплазма

Ureaplasma urealyticum — частый обитатель урогенитального тракта сексуально активных взрослых (50% женщин и 20-30% мужчин), реже подростков.

Клинические проявления: негонококковый уретрит, имеющий тенденцию к самоизлечению. Роль уреаплазмы как возбудителя инфекции новорожденных не доказана.

Диагностические тесты. Обнаружение возбудителя — посев или ПЦР, последний получил более широкое распространение. Серологические методы не надежны.

Терапия. Для лечения уретрита используют доксициклин, у детей до 8 лет — макролиды. Уреаплазма у ребенка без признаков патологии — не повод для лечения.

Хламидии

Серовары Chlamydia trachomatis (см. также раздел 2.1.2) В и D-K поражают урогенитальный тракт, серовары А-С вызывают трахому (хроническое поражение конъюнктивы и роговицы), серовары L1-L3 — венерическую лимфогранулему.

Клинические проявления. Поражения урогенитального тракта девочек-подростков проявляется вагинитом, уретритом, сальпингитом, эндометритом (у препубертатных возможно сексуальное насилие). Для юношей характерны уретрит и эпидидимит. Уретрит может сочетаться с конъюнктивитом и артритом (синдром Рейтера). Венерическая лимфогранулема возникает при нарушении целостности кожи и проявляется односторонним гнойным лимфаденитом — паховым или феморальным. При анальном сексе развивается проктоколит, часто геморрагический, как при болезни Крона.

Терапия уретрита и цервицита у подростков: азитромицин 1 г 1 доза, джозамицин 0,5 г 3 раза в день или доксициклин 100 мг 2 раза в день в течение 7 дней. Макролиды и доксициклин при лечении венерической лимфогранулемы вводятся в течение 3 недель.

Смотри еще: Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей (В.К. Таточенко, Москва, 2008)

комментарии 0
Оставить комментарий

Отправить ответ

wpDiscuz