Менингиты

Смотри еще: Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей (В.К. Таточенко, Москва, 2008)

Менингококки

Neisseria meningitides — грам-отрицательный диплококк, из 13 серотипов 5 (А, В. С, Y, W-135) патогенны для человека. В России преобладают серотипы А и В, в Европе — С. Колонизирует носоглотку, распространяясь воздушно-капельным путем; носительство (обычно до 1 недели), его частота — 5% повышается во время эпидемий до 50% и более. Риск заболевания повышен у лиц с аспленией, дефектами СЗ- и концевых компонентов комплемента, пропердина, с ликвореей. Инкубация 1-10 (4) дня.

Лекарственная чувствительность: к пенициллинам, цефалосиоринам, хяорамфениколу, рифампицину. Клиника и терапия — см. ниже

Менингит бактериальный (G00.9)

Этиология, частота. Основные возбудители — менингококки, гемофильная палочка типа b, пневмококки, другие бактерии (описания в других Главах). Заболеваемость менингитом в России: менингококковым — 16,7 на 100000 в 2006-2007 гг., гемофилюсным типа b менингитом — 6-28, пневмококковым -8-10 на 100 000 детей до 5 лет. Стафило-, стрепто- и энтерококковые менингиты характерны для новорожденных.

Клинические проявления. Лихорадка, рвота, красный дермографизм, выбухание родничка, менингеальные симптомы позволяют поставить диагноз, который уточняется исследованием СМЖ (Табл.5.1).

Табл. 5.1. Спинномозговая жидкость при разных нейроинфекциях

Форма Давление мм. Н20 Лейкоциты в 1 мкл* Р.Панди Белок, мг% Глюкоза, мг% % глюкоза СМЖ/кровь
Норма: 0-1 мес 40-200 0-30, пн 60% отр. 30-170 40-80 44-248
>1 мес 40-200 0-6 отр. 15-45 40-80 60-90
Менингиты
Бактериальный До 400 >1000 пн>80% +++ >100 <40 <30%
Туберкулезный До 300 30-500 пн<50% +++ > 100 <40 <30%
Серозный Норма,Т <500 пн <50% -/+++ <80 >40 >50%
Энцефалит Норм а,Т 100-300 ми +++ 100-600
Опухоль t, норма До 500 пн -/+ 60-600 1

* пн — полинуклеары, мн — мононуклеары, лимф — лимфоциты

Таблица 5.2. Дозы противомикробных средств для лечения острого бактериального менингита у детей*

Препарат Суточная доза (интервал между введениями, ч)
Новорожденные 0-7 дней1 Новорожденные 8-28 дней Дети старше 1 мес
Амикацин2 15-20(12) 30 (8) 20-30 (8)
Ампициллин 150(8) 200 (6-8) 300 (6)
Пенициллин 150 000 ЕД/кг(8-12) 200 000 ЕД/кг (6-8) 300 000 ЕД/кг (4-6)
Банком ицин1 20-30 (8-12) 30-45 (6-8) 60 (6)
Гентамицин2 5(12) 7,5 (8) 7,5 (8)
Ко-тримоксазол 10-20 ТМП (6-12)
Меропенем 120 (8)
Оксациллин 75 (8-12) 150-200 (6-8) 200 (6)
Рифампицин 10-20(12) 10-204(24)
Тобрамицин2 5(12) 7,5 (8) 7,5 (8)
Хлорамфеникол 25 (24) 50(12-24) 75-100 (6)
Цефепим 150(8)
Цефотаксим 100-150 (8-12) 150-200 (6-8) 225-300 (6-8)
Цефтазидим 100-150 (8-12) 150(8) 150(8)
Цефтриаксон 80-100 (12-24)

* Лобзин Ю.В., Пилипенко В.В., Стецюк О.У. Инфекции центральной нервной системы. В кн Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии (цит. выше).

  1. Наименьшие дозы и максимальные интервалы необходимо назначать недоношенным с массой тела <2 кг.
  2. Необходимо монигорировать пиковую и остаточную концентрации.
  3. Поддерживающая остаточная сывороточная концентрация -15-20 мкг/мл.
  4. Максимальная суючная доза — 600 мг.

Диагностические тесты отличить гнойный менингит от серозного при чувствительности в 98,3% (у детей старше 2 мес. — 100%) и отрицательном прогностическом показателе 99,9% позволяют следующие симптомы:

  • плеоцитоз с 1 ООО и более нейтрофилов в 1 мкл ликвора и/или
  • лейкоцитоз более 10-109/л в крови,
  • уровень белка в ликворе выше 80 мг%,
  • наличие микробов в окрашенном по Граму осадке ликвора.

Высев возбудителя из СМЖ подтверждает диагноз, при отрицательном посеве диагностическое значение имеет ПЦР и обнаружение антигена в СМЖ.

Терапия (дозы — Табл. 5.2.). Эмпирический выбор: в/в цефтриаксон или цефотаксим; при аллергии к лактамам — хлорамфеникол (действуют на кокки и на гемофильную палочку). При менингококковом и пневмококковом (МПК < 1мкг/мл) менингитах эффективны и ампициллин, и пенициллин, при пневмококковом (МПК > 1 мкг/мл) — ванкомицин (60 мг/кг/сут), цефотаксим (250-300 мг/кг/сут), цефтриаксон (100 мг/кг/сут), рифампицин (20 мг/кг/сут), меропенем (20 мг/кг/сут).

При гемофилюсном менингите используют цефотаксим или цефтриаксон, альтернатива — меропенем, ампициллин + хлорамфеникол (75-100 мг/кг/сут), при стафилококковом (в т.ч. МРЗС) — ванкомицин до 60 мг/кг/сут, лучше с аминогликозидом, при вызванном кишечной палочкой или псевдомонадами — цефтазидим или по устойчивости другими ПМС (Табл. 5.2).

У детей старше 6 недель за 15 минут до введения антибиотика или вместе с ним рекомендуется введение дексаметазона в/в 0,6 мг/кг/сут первые 4 дня, что уменьшает риск остаточных проявлений при гемофилюсном и, возможно, других менингитах.

Обычная длительность лечения менингококкового менингита — 7 дней, гемофилюсного — 10 дней, пневмококкового — 10-14 дней, стрептококкового группы В -14-21 день, кишечной палочкой, псевдомонадами, стафилококком, листериями — 3 недели.

Профилактика в очаге менингококковой инфекции — амоксициллин 4 дня, за рубежом используют рифампицин (5-10 мг/кг/сут детям до 1 г., 10 мг/кг/сут -1-12 лет, 2 дня) или 1 дозой в/м цефтриаксоиа 200 мг. Рекомендация о введении иммуноглобулина представляется устаревшей. Прививки по эпидпоказаниям проводят с возраста 2 лет вакциной А или А + С при подъеме заболеваемости выше 20,0 на 100 000 населения. За рубежом используют конъюгированную вакцину типа С с возраста 2 мес. В США с возраста 11 лет используют 4-валентную конъюгированную вакцину Menactra.

Менингококцемия (А39.2)

Клинические проявления. Фульминантный сепсис с быстрым ухудшением состояния на фоне высокой лихорадки, сосудистого коллапса, ДВС-синдрома, кровоизлияний в надпочечники с появлением геморрагической сыпи. В отсутствие помощи быстро наступает шок — синдром Уотерхауза-Фридрихсена, имеющий высокую летальность. Часто протекает без менингита, который может присоединиться позже.

Антибактериальное лечение проводят незамедлительно на фоне терапии шока (инфузии, преднизолон в/в, инотропы и т.д.). Вводят пенициллин 200000-400000 Ед/кг/сут (макс. 12 млн Ед/сут) с целью создания достаточной концентрации в СМЖ. Альтернатива — ампициллин (200-300 мг/кг/сут), цефтриаксон 100 мг/кг/сут, цефотаксим 200 мг/кг/сут, при аллергии к бета-лактамам — хлорамфеникол 100 мг/кг/сут.

Смотри еще: Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей (В.К. Таточенко, Москва, 2008)

комментарии 0
Оставить комментарий

Отправить ответ

wpDiscuz