Температура, затрудненный вдох, шумное дыхание — это круп или эпиглоттит

Стенозирующий ларингит, синдром крупа

Круп — это остро возникшее нарушение дыхания, обычно на фоне невысокой температуры (чаще всего — инфекция вирусом парагриппа). При крупе затруднен вдох (инспираторная одышка).

Признаки крупа

Осиплость голоса, лающий кашель, шумное дыхание на вдохе (инспираторный стридор). Признаки тяжести — выраженное втяжение яремной ямки и межреберий, снижение уровня кислорода в крови. Круп III-й степени требует неотложной интубации, круп I-II степени лечится консервативно. Следует исключить эпиглоттит (см. ниже).

Обследование при крупе

Измерение насыщения крови кислородом — пульсоксиметрия. Тяжесть крупа иногда оценивают по шкале Westlеy (табл. 2.2).

Таблица 2.1. Шкала  оценки степени тяжести крупа Westley

Выраженность симптома Баллы*
Стридор (шумное дыхание)
Отсутствует 0
При возбуждении 1
В покое 2
Втяжение уступчивых мест грудной клетки
Отсутствует 0
Легкое 1
Умеренно выраженное 2
Резко выраженное 3
Проходимость дыхательных путей
Нормальная 0
Нарушена умеренно 1
Значительно снижена 2
Цианоз
Отсутствует 0
При двигательной активности 4
В покое 5
Сознание
Без изменений 0
Нарушения сознания 5
* менее 3 баллов — легкая степень, 3-6 баллов — средне-тяжелая, более 6 баллов — тяжелая степень.

Лечение крупа

Большинство случаев ларингита и крупа вызываются вирусами и в антибиотиках не нуждаются. Назначают будесонид (Пульмикорт) в ингаляциях 500-1000 мкг на 1 ингаляцию (возможно, вместе с бронхолитиками сальбутамолом или комбинированным препаратом Беродуал — ипратропия бромид + фенотерол), в более тяжелых случаях, при отсутствии эффекта от ингаляции или при повторном развитии крупа, вводят внутримышечно дексаметазон 0,6 мг/кг. По эффективности ингаляционный и системный глюкокортикостероид (ГКС) одинаковы, однако детям до 2 лет лучше начинать лечение с системных препаратов. При необходимости используют кислород увлажненный, сосудосуживающие капли в нос.

Важно!!! Вирусный круп хорошо поддается лечению глюкокортикоидами и больших терапевтических проблем не представляет. У больного со стенозом гортани важно сразу исключить эпиглоттит.

Эпиглоттит

Эпиглоттит — это воспаление надгортанника. Чаще вызывается Н. influenzae типа b, реже пневмококком, в 5% случаев — S. aureus, характеризуется высокой температурой и интоксикацией. От вирусного крупа его отличают отсутствие катара, кашля, осиплости голоса, наличие боли в горле, ограничение подвижности челюсти (тризм), поза «треножника», усиленное слюноотделение, а также широко открытый рот, шумное дыхание на вдохе, западение надгортанника в положении на спине, лейкоцитоз > 15х109/л. Ингаляции Пульмикортом, введение преднизолона или дексаметазона не приносят существенного облегчения.

Важно!!! Осмотр ротоглотки проводится только в условиях операционной под общей анестезией, в полной готовности интубировать ребенка.

Рентгенография шеи в боковой проекции, рекомендуемая рядом авторов, оправданна только при неуверенности в диагнозе, т. к. в 30-50% случаев она не выявляет патологию. Определение газов крови для диагностики необязательно: при подозрении на эпиглоттит любые манипуляции, кроме жизненно важных, нежелательны. Достаточно сделать анализ крови, определить СРБ, выполнить пульсоксиметрию.

Для дифференциальной диагностики вирусного крупа и эпилоттита используется приведенный в табл. 2.3 набор признаков.

Таблица 2.3. Дифференциально-диагностические критерии эпиглоттита и вирусного крупа (по DeSoto Н., 1998, с изменениями)

Эпиглоттит Круп
Возраст Любой Чаще от 6 месяцев до 6 лет
Начало Внезапное Постепенное
Локализация стеноза Над гортанью Под гортанью
Температура тела Высокая Чаще субфебрильная
Интоксикация Выраженная Умеренная или отсутствует
Дисфагия Тяжелая Отсутствует или легкая
Боль в горле Выраженная Умеренная или отсутствует
Нарушение дыхания Есть Есть
Кашель Редко Специфический
Положение пациента Сидит прямо, с открытым ртом Любое
Рентгенологические признаки Тень увеличенного надгортанника Симптом «шпиля»

Лечение эпиглоттита

Внутривенно цефотаксим 150 мг/кг в сутки (или цефтриаксон 100 мг/кг в сутки) + аминогликозид. Цефотаксим детям до 2,5 лет внутримышечно не водят из-за болезненности. При неэффективности (стафилококк!) — внутривенно клиндамицин 30 мг/кг/сут или ванкомицин 40 мг/кг в сутки. Показана ранняя интубация (профилактика внезапной асфиксии). Экстубация безопасна после нормализации температуры, прояснения сознания и стихания симптомов, обычно через 24-72 часов (до экстубации — осмотр через гибкий эндоскоп). Эпиглоттит часто сопровождается бактериемией, что увеличивает длительность лечения.

Важно!!! При эпиглоттите запрещается: ингалировать, осуществлять седацию, провоцировать беспокойство!

Метки:

комментарии 0
Оставить комментарий

Отправить ответ

wpDiscuz