Укусы человека и домашних животных: осложнения и профилактика бешенства

Смотри еще: Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей (В.К. Таточенко, Москва, 2008)

При укусах человеком или домашними животными в рану вносят смешанную флору, поэтому после обработки раны желательно (а при укусах головы и лица — обязательно) введение антибиотика. Воспаление в месте укуса или царапины кошкой и собакой вызывается, в основном, Pasteurella multocida — грам-отрицательной палочкой, обитающей во рту у 70-90% кошек, 10-60% собак, 50% свиней и 15% крыс. Инкубация — 24 часа. В укушенной ране обычно находят 3-4 ко-патогена. При укусе человеком это стафилококк и анаэробы полости рта, та же флора, наряду с P. multocida вносится собакой, стафилококк — кошкой, кокковая и грам-отрицательная флора — свиньей.

Клинические проявления. При инфекции P. multocida кожа вокруг места укуса краснеет, становится болезненной, отекает, появляется скудное отделяемое. Часто повышается температура. Укус неделями не заживает. Характерна регионарная лимфаденопатия, в ряде случаев лимфоузел остается воспаленным после заживления кожного аффекта, редко — септицемия, пневмония, перитонит, абсцесс печени. При инфекции кокковой флорой возможно развитие гнойного воспаления.

Терапия. P. multocida чувствительна к пенициллинам, однако риск полимикробного воспаления диктует применение амоксициллина/клавуланата, ампициллина/сульбактама — препаратов, эффективных при всех видах укусов. Альтернативы: ко-тримоксазол или клиндамицин после укуса человеком или собакой, доксициклин — кошкой, цефотаксим или цефтриаксон — кошкой или свиньей. Оправдано добавление метронидазола. Есть данные об эффекте азитромицина. Длительность лечения — 7-10 дней, а при инфекции сустава или кости — 2 недели.

Болезнь крысиного укуса (А25)

Крыса вносит в рану Streptobacillus moniliformis и/или Spirillum minus. Инкубационный период для первой — 3-21(7-10) дней, для второй — 7-21 день.

Клинические проявления. Инфекция стрептобациллой проявляется внезапным повышением температуры, ознобом, мышечными и головной болями, рвотой на фоне быстро заживающей ранки. Через несколько дней появляется пятнисто-папулезная сыпь, больше на конечностях, часто летучие поражения суставов, реже осложнения (пневмония, менингит, миокардит с летальностью без лечения до 10%). Инфекция S. minus отличается тем, что на фоне лихорадки зажившая было ранка «оживает», развивается регионарный лимфаденит, лимфаденопатия, фиолетового оттенка сыпь.

Терапия. Оба возбудителя чувствительны к пенициллину, который вводят парентерально 10 дней (или 5 дней с переходом на оральный прием), при осложнениях курс до 3 недель. При аллергии к лактамам используют доксициклин.

Профилактика бешенства

Укусы и другой контакт с зараженным бешенством животным требуют экстренной профилактики (Табл. 7.4). Поскольку такое животное живет не более 5-10 дней, за ним наблюдают, и если в течение 10 дней оно остались в живых, вакцинацию прекращают.

Используются вакцины КОКАВ (Россия) и Рабипур (Новартис), их вводят медленно в/м в дозе 1 мл детям старше 5 лет и взрослым в дельтовидную мышцу, детям до 5 лет — в переднелатеральную поверхность бедра. Введение в ягодицу не допускается.

Вакцинация обеспечивает выработку иммунитета через 10-14 дней от ее начала. При тяжелых укусах опасной локализации инкубационный период может быть слишком коротким, поэтому с вакциной вводят специфический иммуноглобулин — в 1-й день или как можно раньше — в течение первых 3 дней после укуса. Антирабические иммуноглобулины (АИГ) готовят из сыворотки лошади (Россия, Украина) и из сыворотки человека (Китай — дистрибьютор Аллерген), последний предпочтителен — его вводят без постановки пробы. АИГ из сыворотки лошади вводится в дозе 40 МЕ/кг после постановки внутрикожной пробы с препаратом, разведенным 1:100. При отрицательной пробе под кожу плеча вводят 0,7 мл иммуноглобулина, разведенного 1:100, и через 10 мин при отсутствии реакции дробно в 3 приема с интервалом 10-15 мин — всю дозу неразведенного препарата, подогретого до 37±0,5°. Часть дозы вводят вокруг мест укуса, а остальное — в/м. При положительной кожной или подкожной пробах препарат вводят по витальным показаниям при дробной десенсибилизации, предварительно в/м вводят антигистаминные средства, а также п/к 0,1% раствора адреналина в возрастной дозе.

Вакцину (6 доз) вводят вне зависимости от срока после укуса. На территориях, свободных от бешенства в течение 2 лет и более ИГ не вводится. В случае укуса ранее вакцинированного лица ему вводятся 2 дозы вакцины — в дни 0 и 3.

Рабипур вводят по 1 дозе в дни 0, 3, 7, 14 и 28 после укуса; при укусах летучими мышами вводят 6 вместо 5 доз вакцины.

Профилактическая (предэкспозиционная) иммунизация лицам групп риска проводится путем в/м введения 3 доз вакцины (0, 7, 30 день) с ревакцинацией через 12 мес., далее — каждые 3 года.

Используемые культуральные вакцины не вызывают неврологических осложнений и могут применяться у лиц с неблагоприятным неврологическим анамнезом. Недомогание, повышение температуры, увеличение лимфоузлов, артриты, миалгии редки, перерыв в прививках на 1-2 дня и прием жаропонижающих обычно ликвидирует симптомы. После применения АИГ из сыворотки лошади возможно развитие аллергических реакций немедленного типа (сыпи, отек Квинке, шок) и сывороточной болезни.

Табл. 7.4. Схема лечебно-профилактических прививок КОКАВ и антирабическим иммуноглобулином (АИГ)

Категория повреждения — характер контакта* Данные о животном Лечение
1. Нет повреждения и ослюнения кожных покровов. Нет прямого контакта. Больное бешенством Не назначают
2. Ослюнение неповрежденных кожных по­кровов, ссадины, одиночные поверхностные укусы или царапины туловища, верхних и нижних конечностей (кроме головы, лица, шеи, кисти, пальцев рук и ног, промежности, гениталий), нанесенные домашними или сельскохозяйственными животными. Если в течение 10 суток живот­ное осталось здоровым, лече­ние прекращают (т.е. после 3-й инъекции). Когда невоз­можно наблюдение за живот­ным, (убито, погибло, убежа­ло и пр.) лечение завершить. Начать немедленно: КОКАВ по 1,0 мл в 0, 3, 7, 14, 30 и 90 день после укуса.
3. Любые ослюнения слизистых, любые укусы  головы, лица, шеи, кисти, пальцев рук и ног, промежности, гениталий; множественные укусы и глубокие одиночные укусы любой локализа­ции, нанесенные домашними или сельскохозяй­ственными животными. Любые ослюнения и повреждения, нанесенные дикими плотоядными животными, летучими мышами и грызунами. Если есть возможность на­блюдения за животным и оно в течение 10 суток остается здоровым, лечение прекра­щают (т.е. после 3-й инъек­ции). Когда невозможно на­блюдение за животным, лече­ние довести до конца. Начать немед­ленно и одновременно: АИГ в 0 день + КОКАВ (1 мл) в 0,3, 7, 14,30 и 90 день.

При укусах животных решается вопрос об экстренной профилактике столбняка (смотри здесь).*Под контактом подразумеваются укушенные раны, царапины, ссадины и места ослюнения.

Смотри еще: Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей (В.К. Таточенко, Москва, 2008)

комментарии 0
Оставить комментарий

Отправить ответ

wpDiscuz