Как лечить опасные для жизни аритмии

Аритмии, которые НЕ требуют срочного лечения: синусовая аритмия, синусовая брадикардия и тахикардия, мигрирующий водитель ритма, редкие предсердные и желудочковые экстрасистолы, атриовентрикулярные блокады I степени, эпизоды АВБ II степени типа Мобитц-I, блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, мерцание и трепетание предсердий с частотой сокращения желудочков менее 110 в минуту.

Серьезные аритмии, которые ТРЕБУЮТ срочного лечения: желудочковые экстрасистолы (частые или сложные), ранние (типа «R на Т»), тахикардия из АВ-соединения, синоаурикулярная блокада, ритм АВ-соединения, АВБ II степени типа Мобитц-II, полная АВБ, двух-трехпучковая блокада сердца, пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия, мерцание и трепетание предсердий с частотой сокращения желудочков более 110 в минуту.

Опасные для жизни аритмии, которые ТРЕБУЮТ срочного лечения + реанимационных мероприятий: пароксизмальная желудочковая тахикардия, трепетание желудочков, фибрилляция желудочков, асистолия.

Аритмии из-за нарушения автоматизма синусового узла

Нормальный синусовый ритм Синусовый ритм
Синусовая тахикардия Синусовая тахикардия
Синусовая брадикардия Синусовая брадикардия
Синусовая аритмия Синусовая аритмия
Остановка синусового узла ostanovka_sinusovogo_uzla
Синдром слабости синусового узла (синусовая брадикардия, сино-аурикулярная блокада, выскальзывающие сокращения, синдром тахи-бради аритмии) slabost-sinusovogo-uzla

Эктопические комплексы и ритмы

Пассивные комплексы и ритмы

Предсердные комплексы и ритмы  predserdnyiy_ritm
Из атрио-вентрикулярного соединения: ритм АВ-соединения с преждевременным возбуждением предсердий. АВ-ритм
Миграция суправентрикулярного водителя ритма  migratsiya_ritma_nadzheludochkovaya
Выскакивающие сокращения vyiskalzyivayushhie_sokrashheniya

Активные комплексы или ритмы

Предсердная экстрасистолия predserdnyie_ekstrasistolyi
Экстрасистолия из АВ-соединения av-ekstrasistolyi
Желудочковая экстрасистолия zheludochkovyie_ekstrasistolyi
Парасистолия parasistoliya
Предсердная тахикардия predserdnaya_tahikardiya
Тахикардия из АВ-соединения tahikardiya_iz_av
Желудочковая тахикардия zheludochkovaya-tahikardiya

Классификация желудочковых экстрасистолий по классу тяжести (B.Lown, M.Wolf,1971, 1983)

1-й класс: редкие одиночные мономорфные (монотопные), менее 30/час
2-й класс: частые одиночные мономорфные (монотопные), более 30/час
3-й класс: полиморфные (полифокальные), по типу аллоритмии (бигеминия, тригеминия и др.)
4-й класс: групповые формы:
4А класс — парные (по 2 экстрасистолы сразу)
4Б класс – групповые залповые (3-5 подряд) и короткие эпизоды ЖТ (6 и более экстрасистол подряд)
5-й класс: ранние типа «R на Т»

Серьезные аритмии ТРЕБУЮТ срочного лечения

Тахикардия из АВсоединения

Тахикардия из АВ-соединения — приступ сердцебиения 140-220 ударов в минуту. На ЭКГ желудочковые комплексы QRS узкие и недеформированные; В отведениях II, III и aVF отрицательный зубец Р расположен позади комплексов QRS (если петля re-entry включает дополнительные внеузловые пучки) или сливается с ним (если петля re-entry расположена в АВ-узле).

АВ тахикардия АВ тахикардия 1
Рисунок. А — Атриовентрикулярная (узловая) тахикардия с предшествующим возбуждением желудочков и последующим ретроградным возбуждением предсердий (отрицательный зубец Р располагается позади комплекса QRS). Б — Атриовентрикулярная (узловая) тахикардия с одновременным возбуждением предсердий и желудочков (зубец Р сливается с комплексом QRS).

Что делать при тахикардии из АВ-соединения

  1. Уложить и успокоить больного.
  2. Записать ЭКГ в 12 отведениях.
  3. Вызвать Скорую помощь (03, 112).
  4. Измерить давление на обеих руках, контролировать ЧСС и ЧД.
  5. Обеспечить доступ в вену.
  6. Провести ваготонические пробы: проба Ашнера-Даниньи — надавливание на глазные яблоки; “рефлекс ныряния” – погружение лица в холодную воду, проба Вальсальвы – выдох при закрытой голосовой щели или проба с натуживанием (противопоказана при инфаркте миокарда).
  7. При неэффективности рефлекторных проб внутривенно АТФ 8-12 мг за 1-3 секунды — болюсно. Через 15 — 20 минут один из препаратов — обзидан 5 мг. в/в струйно на 20,0 физ. р-ра, новокаинамид 10,0 на 200,0 физ. раствора в/в капельно за 30-40 минут, кордарон 150 мг. на 20,0 физ. раствора в/в струйно.

Предсердная пароксизмальная тахикардия

Предсердная пароксизмальная тахикардия (ППТ) — это приступ сердцебиения более 150 ударов в минуту. На ЭКГ — частые RR, при каждом QRS зубец Р, QRS узкие, менее 0,12 секунд. Причины ППТ: — миокардит, перикардит, инфаркт миокарда, атеросклеротический кардиосклероз, ревматические пороки сердца.

Предсердная тахикардия 1
Рисунок.Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия с узким комплексом QRS переходит в синусовый ритм (стрелка).

Что делать при предсердной пароксизмальной тахикардии (ППТ)

  1. Уложить и успокоить больного.
  2. Записать ЭКГ в 12 отведениях.
  3. Вызвать Скорую помощь (03, 112). При впервые возникшем приступе обязательна госпитализация (транспортировка на носилках).
  4. Измерить давление на обеих руках, контролировать ЧСС и ЧД.
  5. Обеспечить доступ в вену.
  6. Провести ваготонические пробы: проба Ашнера-Даниньи — надавливание на глазные яблоки; “рефлекс ныряния” – погружение лица в холодную воду, проба Вальсальвы – выдох при закрытой голосовой щели или проба с натуживанием (противопоказана при инфаркте миокарда).
  7. При неэффективности рефлекторных проб внутривенно вводят пульсурежающие антогонисты кальция (верапамил), бета-адреноблокаторы (пропранолол, метопролол, эсмолол), новокаинамид, аденозин.

Трепетание предсердий (ТП)

Трепетание предсердий (ТП) — это быстрая регулярная электрическая активность предсердий с частотой 240-440 в минуту (обычно 240-340), в основе которого лежит механизм макро-re-entry в предсердиях. Причины трепетания предсердий: инфаркт миокарда, ревматические пороки сердца, атеросклеротический кардиосклероз, тиреотоксическая дистрофия миокарда, алкогольная интоксикация, дилатационная и гипертрофическая кардиомиопатия.

tanie-predserdiy
Рисунок. Трепетание предсердий.

Трепетание предсердий по течению делятся на пароксизмальную и хроническую форму. Жалобы при пароксизме ТП — сердцебиение, одышка, головокружение.

Что делать при трепетании предсердий (ТП)

  1. Уложить и успокоить больного.
  2. Записать ЭКГ в 12 отведениях.
  3. Вызвать Скорую помощь (03, 112). При госпитализации транспортировка больного на носилках.
  4. Измерить давление на обеих руках, контролировать ЧСС и ЧД.
  5. Обеспечить доступ в вену.
  6. Внутривенно ввести пульсурежающие антагонисты кальция (верапамил), бета-адреноблокаторы (пропранолол, метопролол, эсмолол), сердечные гликозиды (дигоксин), противоаритмики (кордарон).

Трепетание предсердий должно быть купировано в течение 24 часов.

Фибрилляция предсердий

Фибрилляция предсердий (ФП) — на ЭКГ нерегулярная деятельность желудочков, RR разные, зубец Р отсутствует, вместо зубца Р – волны фибрилляции предсердий ff. Причины фибрилляции предсердий: инфаркт миокарда, атеросклеротический кардиосклероз, ревматические пороки сердца, тиреотоксическая дистрофия миокарда, алкогольная интоксикация, дилатационная и гипертрофическая кардиомиопатия.

fibrilyatsiya-predserdiy
Рисунок. Фибрилляция предсердий.

Жалобы при фибрилляции предсердий — перебои в сердце, частый ритм, одышка.

По частоте желудочкового ответа выделяется ФП

  • тахисистолическая форма (частота активаций желудочков более 90 в мин);
  • нормосистолическая форма (60-90 в мин);
  • брадисистолическая форма (менее 60 в мин).

По ЭКГ параметрам

  • крупноволновая ФП ( амплитуда волн ff более 0,5 мВ, частота 350 – 45 0 в 1мин, QRS – не одинаковой формы;
  • средневолновая ФП – амплитуда ff менее 0,5 мВ , частота 500 — 700 в 1 минуту;
  • мелковолновая – едва различимые волны ff .

Формы фибрилляции предсердий

Пароксизмальная (самостоятельно купирующаяся)

  • Впервые возникшая;
  • Рецидивирующая (2 и более приступа);
  • Продолжительность приступа от 30 с до 7 дней (в ср. до 24 час).

Персистирующая (самостоятельно не купируется)

  • Впервые возникшая;
  • Рецидивирующая;
  • Длится более 7 дн, купируется лек. препаратами или электрошоком.

Перманентная (постоянная)

  • Длится более 1 года;
  • Без восстановления синусового ритма.

Ваготоническая

  • молодой возраст (30-50 лет),чаще мужской пол;
  • преимущественно “ идиопатический характер”;
  • отсутствует манифестирующая сердечная патология;
  • приступы возникают в ночное или вечернее время;
  • на фоне брадикардии, имеют невысокую частоту желудочковых сокращений;
  • эффективен дизопирамид, стимуляция предсердий;
  • может усугубляться на фоне приема дигоксина.

Адренергическая

  • у лиц старше 50 лет, на фоне сердечной патологии;
  • физическая нагрузка, предшествует тахикардии;
  • эффективны: пропафенон, соталол, бета-блокаторы.

Смешанная форма

Особые формы

  • ФП при синдроме WPW;
  • ФП при синдроме слабости синусового узла ( синдром бради – тахиаритмии);
  • ФП при полной А/В блокаде (синдром Фредерика).

Что делать при фибрилляции предсердий (ФП)

  1. Уложить и успокоить больного.
  2. Записать ЭКГ в 12 отведениях.
  3. Вызвать Скорую помощь (03, 112). При впервые возникшем приступе обязательна госпитализация (транспортировка на носилках).
  4. Измерить давление на обеих руках, контролировать ЧСС и ЧД.
  5. Обеспечить доступ в вену.
  6. Внутривенно ввести новокаинамид при узком QRS или кордарон; бета-блокаторы, пульсурежающие антагонисты кальция (верапамил).

Важно!!! Показания к дефибрилляции при пароксизмальной предсердной тахикардии, трепетании предсердий, фибрилляции предсердий — неэффективность медикаментозной терапии, нарастающая острая сердечная недостаточность (отек легких), низкое артериальное давление (менее 90/60 мм рт.ст.).

Опасные для жизни аритмии ТРЕБУЮТ срочного лечения + реанимационных мероприятий

Желудочковая пароксизмальная тахикардия

Желудочковая пароксизмальная тахикардия (ЖТ) — на ЭКГ желудочковая тахикардия с частыми RR, QRS расширен более 0,12 сек и деформирован, зубец Р отсутствует.

Мономорфные ЖЭ Полиморфные ЖЭ
Рисунок. А — Пароксизм мономорфной желудочковой тахикардии с широким комплексом QRS. Б — Желудочковая полиморфная тахикардия (веретенообразная Torsades de Pointes).

При ЖТ с пульсом у больного сердцебиение, одышка, головокружение. Требуется медикаментозная терапия.

При ЖТ без пульса у больного регистрируется электрическая активность на ЭКГ, но отсутствует сознание, дыхание, пульс на сонной артерии. ВАЖНО!!! Требуется немедленное проведение реанимационных мероприятий с дефибрилляцией. Смотри подробнее Фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия без пульса (Протокол).

Что делать при желудочковой тахикардии с пульсом

  1. Уложить и успокоить больного.
  2. Записать ЭКГ в 12 отведениях.
  3. Вызвать Скорую помощь (03, 112). При госпитализации транспортировка больного на носилках.
  4. Измерить давление на обеих руках, контролировать ЧСС и ЧД.
  5. Обеспечить доступ в вену.
  6. Внутривенно ввести лидокаин или кордарон. При веретенообразной тахикардии – препараты магния (магнезии сульфат 25% — 10 мл, в/в 1-2 г (4-8 мл 25% р-ра) разведенного в 10 мл 5% глюкозы).

Трепетание желудочков

Трепетание желудочков представляет собой желудочковую тахиаритмию с частотой 200-300 в минуту.

tanie-zheludochkov
Рисунок. Трепетание желудочков.

Фибрилляция желудочков

Фибрилляция желудочков — беспорядочное сокращение желудочков с частотой до 450 ударов в минуту.

Фибрилляция желудочков Фибрилляция Ж1
Рисунок. А — Фибрилляция желудочков. Б — Фибрилляция желудочков переходит в организованный ритм после дефибрилляции.

Что делать при фибрилляции желудочков

Важно!!! При фибрилляции желудочков показана дефибрилляция. Бифазный дефибриллятор: (если неизвестны рекомендации производителя) – разряды проводятся силой 200 — 200 — 360 Дж и далее 360 Дж. Смотри подробнее Фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия без пульса (Протокол).

1. Уложить больного.
2. Записать ЭКГ в 12 отведениях.
3. Вызвать Скорую помощь (03, 112).
4. Измерить давление на обеих руках, контролировать ЧСС и ЧД.
5. Обеспечить доступ в вену.
6. Внутривенно вводят Адреналин каждые 3-5 минут в дозе 1 мг (1 мл) в разведении 10 мл изотонического раствора хлорида натрия болюсно (через каждые 2 полных цикла СЛР 30:2) в течение всего периода проведения реанимационных мероприятий; Амиодарон вводится дважды до суммарной дозы 450 мг (300 мг и 150 мг) болюсно. Разведение в 10 мл 5 % раствора глюкозы. После внутривенного болюсного введения адреналина и амиодарона дополнительно ввести 10-20 мл изотонического раствора хлорида натрия и конечность приподнять на 10 -20 сек. Альтернативный путь введения препаратов – интратрахеальный. Доза препарата увеличивается в 2 раза. Разведение адреналина в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия. После интратрахеального введения провести несколько вентиляций мешком Амбу.

Асистолия

Асистолия — это прекращение биоэлектрической активности, влекущее за собой остановку сердца, а затем клиническую смерть.

Электромеханиекая диссоциаия — отсутствие механической активности сердца при наличии электрической. Прогноз плохой.

Асистолия Диссоциация
Рисунок. А — Асистолия. Б — Электромеханическая диссоциация.

Что делать при асистолии и электромеханической диссоциации

Важно!!! При асистолии и электромеханической диссоциации (ЭМД) дефибрилляция НЕ ПОКАЗАНА. Смотри подробнее Асистолия или электромеханическая диссоциация (Протокол).

  1. Уложить больного.
  2. Записать ЭКГ в 12 отведениях.
  3. Вызвать Скорую помощь (03, 112).
  4. Измерить давление на обеих руках, контролировать ЧСС и ЧД.
  5. Обеспечить доступ в вену.
  6. Внутривенно вводят Адреналин каждые 3-5 минут в дозе 1 мг (1 мл) в разведении 10 мл изотонического раствора хлорида натрия болюсно (через каждые 2 полных цикла СЛР 30:2) в течение всего периода проведения реанимационных мероприятий. Атропин – максимальная доза 3 мг (вводится при брадисистолии с ЧСС менее 60).
комментарии 0
Оставить комментарий

Отправить ответ

wpDiscuz